近日，笔者看到一则视频：大医生说，疫情下，护士就是医生的眼睛。视频中一位护理部主任这样告诉记者：很多人对于护理这个专业不太了解的，大家都认为护士就是打针发药，在临床上做一些基础护理工作，技术含量不高，谁都可以去做，但实际上真的不是这样的。
护士对病人的观察，除了病情，还有一些仪器的参数，如血氧饱和度是体现呼吸和循环功能的一个重要的生理参数，护士时刻要去观察，要用自己专业的判断，结合病人的病情，知道这个参数对于病人是意味着病情好转了，还是病情恶化了？
护士要及时运用专业知识和实践经验做出判断后才能够传递给医生，然后医生去决定是否要对诊疗方案做出进一步的调整。
其实，不仅仅是在疫情之下，一直以来，护士就是医生的眼睛，工作中观察仔细，除了能够及时发现患者的病情变化，还能发现医嘱错误等问题，既保证了患者安全，也保证了医护人员的安全。
与大家分享两个案例，通过案例，更能认识到护理工作在保证患者安全中的重要性。
案例1：独具慧眼，发现溶媒剂量错误
-07-07-8:30，我们病区的责任护士小龚发现静配中心配好送来的一袋参麦溶媒是5%葡萄糖注射ml，一查电脑医嘱，医嘱时间是-07-06，医嘱单上确实是5%GSml+参麦注射液60ml静滴。
但小龚觉得不放心，以往医嘱常常是将参麦注射液加入5%葡萄糖注射液ml中，会不会是医生开医嘱时选择错误了呢？
小龚查阅了药物说明书，发现说明书中的用法用量是5%葡萄糖注射液-ml稀释后应用或遵医嘱，也可以直接滴注。
小龚立即报告了主管医生，主管医生确认是选择错误，重新更改了医嘱。
案例小结：这起不良事件属于Ⅳ级-隐患事件，由于及时被护士发现，未对患者造成伤害。主要原因是医生开立医嘱时疏忽，导致溶媒选择错误。医嘱从开出到药物输注到患者体内，需经过好几道关，如：电脑班护士处理医嘱时核对；临床药师审核时核对；静配中心护士配置时核对；输液前责任护士核对。可见，每一关的三查七对必不可少，在核对时更离不开临床护士的责任心。
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参麦注射液引起严重过敏反应在临床上并不少见，对孕妇、药物有家族过敏史、过敏体质者慎用；年老体弱、心肺严重疾病患者用药要加强临床监护。特别是第一次使用时宜选择小剂量，慢速滴注，接上液体后在床边观察3-5分钟。
用药过程中，责任护士应密切观察用药反应，特别是开始30分钟，发现异常，立即停药，采用积极措施抢救患者。
在这里，我们有必要了解一下药品不良事件与药品不良反应的定义：
ADE（药品不良事件）：是指在药物治疗过程中出现不良的临床事件，但该事件未必与药物有因果关系。
ADR（药品不良反应）：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。包括：副作用、*性反应、后遗作用、过敏反应、特异质反应、致畸、致癌、致突变反应等。
严重的药品不良反应：指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：①导致死亡；②危及生命；③致癌、致畸、致出生缺陷；④导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；⑤导致住院或者住院时间延长；⑥导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
在了解了上述定义后，我们再来看这个案例：
假设患者输注参麦注射液后出现了过敏性休克，如果医嘱没有错误，那就属于严重的药品不良反应，在上报病安（不良）事件时，报的是药品不良事件下的“药物不良反应事件”；
如果医嘱开立错误，在上报病安事件时，要上报药品不良事件下的“药物医嘱开立错误”。
案例2：火眼金睛，第一时间发现静脉血栓
-10-23，护士俏俏值后夜班，早上给12床患者俞*静抽血时发现，前一天刚做的PICC的手臂略显肿胀，俏俏在早交班时与责任护士和主管医生交了班，提醒该患者有发生静脉血栓的可能。
责任护士小龚接班后立即为患者测量了臂围，发现左上肢置管一侧的臂围较右臂围粗了2.5cm。小龚一边安慰患者，一边提醒医生开出血管B超，以排除静脉血栓形成。
很快，B超结果就出来了，果然提示：左侧贵要静脉血栓形成。主管医生马上请血管外科会诊，根据会诊建议给予低分子肝素抗凝治疗等措施。
但问题并没有到此结束，细心的小龚护士发现，患者这次置入PICC的血管是左侧肱静脉，但B超报告却是左侧贵要静脉。
难道是B超报告写错了吗？为此，小龚又去查阅了患者前一次的置管记录，发现这已是患者第三次置入PICC导管，而上一次置管的静脉是贵要静脉，这样发生血栓的原因就能解释清楚了。
案例小结：由于静脉血栓发现及时，治疗三天后，患者的左上肢肿胀较前已明显减退，左上肢臂围21.5cm。这例PICC置管后静脉血栓能够早发现、早诊断、早治疗，得益于我院对临床医护人员重视VTE评估与防治的培训。通过培训，护理人员对导管相关性血栓的评估越来越重视，当然，也离不开护士的责任心以及善于发现问题、思考问题的能力。
知识链接：
文献报道，以患者的临床表现作为主要的分类标准，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）分为以下4类：深静脉血栓（DVT）、血栓性浅静脉炎、无症状血栓、血栓性导管失功。
静脉血栓形成主要表现为患者自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛，检查患肢呈凹陷性水肿，皮温高，患肢可出现浅静脉显露或扩张，基础臂围增加＞2cm，也可以没有临床症状。
处理办法：当患者出现疑似DVT的症状和体征时，应行超声检查以确诊。诊断导管相关性DVT后，进行血常规和凝血功能检查，了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性，并请相应科室会诊。
目前指南均不推荐在发生血栓后常规拔除导管。若导管通畅性良好且尖端位置无异常，患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留导管，并正常用于临床治疗。对于上肢PICC继发的DVT，通常不需要绝对制动。
拔管指征有：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关血流性感染。
四个要点：谈护士临床观察能力的培养
1.要有强烈的工作责任心：培养良好的观察能力，必须有强烈的工作责任心，热爱本职工作，树立敬业精神。提高护士的观察能力,最根本的是首先提高护士的工作热爱和热情，使护士对本职工作有浓厚的兴趣，并以此为动力，促使他们积极工作，不怕艰苦，关心病人。只有这样，在工作中才不致于机械地被动执行医嘱，才能耐心细致地对病人进行观察，才能及时发现病人病情的变化。如果没有工作责任心，只是机械地执行医嘱，就难以发现病情变化，更谈不上准确及时发现问题并进行有效的处理，其结果将是可怕的。
2.要有扎实的专业知识和实践经验：培养良好的观察能力，首先要有扎实的专业知识和实践经验。任何良好的观察能力，都必须以丰富的专业知识为基础，同时，有一定的工作经验。知识愈丰富、经验愈丰富，对事物的观察能力愈深入、愈全面。知识是打开观察能力的钥匙，经验是观察能力的楔机，只有掌握扎实的相关理论，才能在护理病人的时候，进行有目的、有计划的观察，才能及时发现病情变化。反之，在观察问题时就会视而不见，很多有价值的东西就会在眼皮底下溜走，贻误治疗时机。
3.要有持久稳定的注意力：培养观察能力，必须要有持久、稳定的注意力。护士只要走进病房，就应该抛开一切与工作无关的事情，不要带着不良的情绪工作，要学会控制自己的情绪，把注意力集中到工作上来。在工作中遇事要留心，先观察事物的整体，再观察事物的局部，先注意特殊，再注意一般。采用对比观察，注意病人与昨天有何不同，是好转还是恶化，从中找出差异，找出原因。
4.要有积极的思维：观察力的提高，有赖于积极的思维。观察不单是事物表象对感官的刺激，最重要的还在于对表象的“去粗取精、去伪存真”的加工过程,即进一步的积极的思维过程。病人的病情及心理复杂多变，要求护士在观察的时候，积极开动脑筋，凡事都应问个为什么，并抓住问题的主要特征，加以比较、分析、综合，作出判断，为正确治疗及护理措施的制定提供依据。如果只观察到病人表面现象，不加以分析，就往往贻误时机，造成严重后果。
参考文献1.韩炜.浅谈护士临床观察能力的养成.世界最新医学信息文摘，，15（73）.
