第二节 青蛇*
郝某，女，38岁。1个月前双下肢出现筋聚怒张，伴有下肢酸沉乏力，肿胀晨轻暮重，时有红肿疼痛。1周前无明显诱因出现右小腿内侧条索状肿痛，色红，右下肢屈伸受限，近期加重，红肿范围延长，右小腿内侧可见团片状红肿，长约5cm，有压痛。
青蛇*是发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变。其临床表现以肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征，多发于青壮年人，以四肢为多见，次为胸腹壁。本病是一种多发病、常见病，与季节无关，男女均可罹患。
本病相当于西医学的血栓性浅静脉炎。
本病多由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素，致使气血运行不畅，留滞脉中而发病。《医宗金鉴·外科心法要诀》称本病为“*鳅痈”，谓：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝、脾二经湿热凝结而成。”
1.湿热蕴结 饮食不节，恣食膏粱厚味、辛辣刺激之品，脾胃功能受损，水湿失运，火*内生，湿热积*下注脉中；或由寒湿凝于脉络，蕴久生热而成。
2.肝气郁滞 情志抑郁，恚怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气郁日久，由气及血，脉络不畅，瘀血停积。
3.外伤筋脉 长期站立、跌仆损伤、刀割针刺、外科手术等均可致血脉受损，恶血留内，积滞不散，致生本病。
总之，本病外由湿邪为患，与热而蕴结，与寒而凝滞，与内湿相合困脾而生痰，是病之标；经脉受损，气血不畅，络道瘀阻，为病之本。
1.诊断
(1)临床表现 发病多见于筋瘤后期，部位则以四肢多见（尤其多见于下肢），次为胸腹壁等处。
初期（急性期）在浅层脉络（静脉）径路上出现条索状柱，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重。一般无全身症状。
后期（慢性期）患处遗有一条索状物，其色*褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或结节破溃形成臁疮。临床上常见以下几种类型：
①肢体血栓性浅静脉炎 临床为最常见，下肢多于上肢。临床主要是累及一条浅静脉，沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感，常可扪及结节或硬索状物，有明显压痛。当浅静脉炎累及周围组织时，可出现片状区域性炎块结节，则为浅静脉周围炎。患者可伴有低热，站立时疼痛尤为明显。患处炎症消退后，局部可遗留色素沉着或无痛性纤维硬结，一般需1～3个月后才能消失。
②胸腹壁浅静脉炎 多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物，长10～20cm，皮肤发红、轻度刺痛，肢体活动时局部可有牵掣痛，用手按压条索两端，皮肤上可出现一条凹陷的浅沟，炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身表现。
③游走性血栓性浅静脉炎 多发于四肢，即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作，当一处炎性硬结消失后，其他部位的浅静脉又出现病变，具有游走、间歇、反复发作的特点。可伴有低热、全身不适等。若全身反应较重者，应考虑全身血管炎、结缔组织病、内脏疾病及深静脉病变等。
(2)辅助检查 血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高，部分患者可出现血沉加快。多普勒检查可确定局部浅静脉炎是否已有血栓形成。血液流变学检查可反映全血黏度。
2.鉴别诊断
(1)瓜藤缠 (结节性红斑) 多见于女性，与结核病、风湿病有关；皮肤结节多发生于小腿，伸、屈侧无明显区别，呈圆形、片状或斑块状，一般不溃烂；可有疼痛、发热、乏力、关节痛；血沉及免疫指标异常。
(2)结节性脉管炎 多见于中年女性；小腿以下伸侧面出现多发性结节，足背亦常见，可双侧发病；结节多呈小圆形，表面红肿，后期可出现色素斑、点，结节可以破溃；病程较长，反复发作，肢端动脉搏动可减弱或消失。
本病早期以清热利湿为主，后期以活血散结为主。同时应积极治疗静脉曲张等原发疾病，并配合外治以提高疗效、防止复发。
1.辨证论治
(1)湿热瘀阻证
证候：患肢可见静脉曲张团突出，疼痛、色红、肿胀、灼热，可摸到硬结节或条索状物；可伴有全身不适、发热症状；苔*腻或厚腻，脉滑数。
治法：清热利湿，解*通络。
方药：二妙散合茵陈赤豆汤加减。常用苍术、*柏、茵陈、赤小豆、薏苡仁、泽泻、炒*柏、苦参、防己、佩兰、木通、白蔻等。发于上肢加桑枝；发于下肢加牛膝；红肿消退，疼痛未减者，加赤芍、泽兰、地龙、忍冬藤。
(2)血瘀湿阻证
证候：患肢疼痛、肿胀、皮色红紫，活动后则甚，小腿部挤压刺痛或胀痛，或见条索状物，按之柔韧或似弓弦；舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。
治法：活血化瘀，行气散结。
方药：活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。常用丹参、红花、赤芍、当归、牡丹皮、*芪、何首乌等。发于上肢加桂枝；发于下肢加牛膝，兼服四虫丸。
(3)肝郁蕴结证
证候：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛，胀痛，或牵掣痛；伴胸闷、嗳气等；舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。
治法：疏肝解郁，活血解*。
方药：柴胡清肝汤或复元活血汤。常用川芎、当归、白芍、生地*、柴胡、*芩、栀子、天花粉、防风、牛蒡子、连翘、红花、桃仁等。疼痛重者，加三棱、鸡血藤、忍冬藤等。
2.外治疗法
(1)初期 可用消炎软膏或金*散软膏外敷，每日换药1次。局部红肿渐消者可选用拔*膏贴敷。
(2)后期 可用熏洗疗法，药物组成：当归尾12g，白芷9g，羌活9g，独活9g，桃仁9g，红花12g，海桐皮9g，威灵仙12g，生艾叶15g，生姜60g。水煎后熏洗。有活血通络、疏风散结之功。
3.其他疗法 少数病例可采取手术切除病灶及物理疗法。针灸疗法有一定疗效。
1.急性期病人应卧床休息，以减轻疼痛，促使消退。适当抬高患肢，如下床则可穿弹力袜，以减轻下肢水肿。
2.病变早期不宜久站、久坐。
3.饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥之品，戒烟。
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