输液浓度和液体限制，如何抉择？
由于药物本身的理化性质的影响，输注药物时常常会有浓度的要求。药物的浓度会影响药物稳定性和最佳疗效，而浓度的要求则必然会决定着溶媒的用量多少，如果此时遇到有严格补液限制的心衰患者，临床上应该如何抉择？
要解决这个问题，我们先要了解一下某些药物为什么会有浓度限制？浓度过高会有哪些影响？
■1.pH值改变
部分药物本身pH值偏酸或偏碱，而正常人体血液的pH值为7.35~7.45，在此范围以外的溶液会干扰血管内膜的正常代谢和机能，导致组织缺血、缺氧，从而导致外渗及静脉炎的发生。
故这些药物在静脉输注时须稀释至足够低的浓度方可减少其对静脉的刺激性。如注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸的pH在2~3左右，虽然用专用溶剂（L-赖氨酸溶液、氢氧化钠和注射用水，pH10~11）溶解后有所中和，但如果输液用量不够，浓度过大，仍有可能诱发静脉炎。
■2.渗透压偏大
除pH值外，渗透压也是影响静脉刺激的重要因素。血液的渗透压约为mosm/L，高渗性药物可吸收细胞内的水分，造成血管内膜脱水并暴露于高渗性药物溶液中而受损，从而诱发静脉炎。
如多种微量元素注射液的渗透压约为mosm/L，属于强刺激性药物，如果溶媒量过少，导致药物不能被充分稀释，输液渗透压过高，引起患者输液疼痛。
■3.沉淀产生，不溶微粒增加
部分药物具有一定的溶解度，随着药物剂量的增加，其输液液体量理应随之增加。否则药物达到其饱和度时可能会析出沉淀，产生不溶性微粒。
输液不溶性微粒可引起机体炎症反应、肉芽肿、血管栓塞、热原样反应等不良反应，危害极大。如含非水溶剂（辅料：聚乙二醇、吐温、枸橼酸、无水乙醇）的依托泊苷注射液稀释于生理盐水时，其浓度不得超过0.25mg/ml，以免发生沉淀。
■4.不良反应发生率增高
药品不良反应是药品固有特性所引起的，浓度是其中重要的影响因素之一。为了减少不良反应的发生，建议按照说明书要求的浓度用药。
根据有关文献报道，克林霉素使用后可导致相关急性间质性肾炎导致的急性肾衰竭。而克林霉素浓度过高是引起急性肾衰的独立危险因素。
■5.引起配伍禁忌
任何药物配伍均有可能因药物浓度和发生条件不同而产生不同结果。如全肠外营养中为保证患者的营养需求，常需加入钙制剂和磷制剂，但两者并不能无限相容。
磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。有研究称，钙、磷浓度达到75mmol/L时易形成沉淀。
可见，药物浓度过高具有一定的危害性，但心衰患者往往会合并液体潴留。心衰患者有液体潴留时，首先应该限制盐和水分的摄入，每日输液量宜减少，做好心衰患者液体管理，以达到优化有效循环血容量，保障心输出量最大化，改善脏器缺血。
故建议：
■1.改变药物剂型，控制液体总量
临床医师应根据“能口服不肌注，能肌注不能静滴”的原则，适当减少静脉滴注药品，在不影响疗效的情况下有口服剂型的采用口服药物替代。
对于急性心衰患者，淤血明显的患者应限制饮水量和静脉输液速度。为减少水钠潴留和缓解症状，液体摄入量控制在ml内，不超过ml，并保持出入量负平衡约ml/d，严重肺水肿者负平衡应为~ml，肺淤血、水肿消退后逐渐恢复至出入量大致平衡。
同时应限制钠摄入＜2g/d。难治性终末期心衰患者通常有明显的水钠潴留，推荐每日保持出量多于入量~ml。
■2.选择液体种类，控制药物滴速
对于心衰患者应减少生理盐水的摄入，减轻心脏负担和水钠潴留，而葡萄糖相较于生理盐水对血容量的影响相对较小。
另外，输液速度过快，可使前负荷在短时间内骤然增加，会加重心衰甚至导致急性肺水肿。
一般情况下，心脏病患者的静脉输液速度要控制在20~30滴/分；心衰患者中成人则要控制在20滴/分以下，婴幼儿则要在10滴/分以下。
■3.明确禁忌，权衡利弊
如通过以上措施仍不能满足患者“限制补液”的要求，药师需查找相关文献资料明确药物浓度要求的具体原因，若为pH值改变、渗透压偏大可通过调整滴速和输注途径来降低药物对静脉的刺激性，以避免药物以较高浓度使用的弊端；若为产生沉淀、配伍禁忌和不良反应后果严重，影响用药安全，则应严格按照药品说明书给药浓度配置。
综上所述，医护人员在用药前需仔细阅读药品说明书，不可盲目选择溶媒和调整溶媒的量。同时，药师需站在临床的角度结合患者情况综合考虑问题，才能做到配合临床安全合理用药。最终目的是使患者受益。
参考文献：
[1]秦金霞,张曼,秦琴,万宏.住院患者静脉滴注克林霉素致急性肾损伤危险因素分析[J].实用药物与临床,,22(1):75-79.
[2]肠外营养临床药学共识（第二版）.[3]陈丽娜.急性心衰的液体管理,怎么做才是最好[J].医师在线,,6(25)
-9.[4]王国强.心衰患者容量管理要点[J].医师在线,,8(28):35.[5]杨杰孚,李莹莹.从《中国心力衰竭诊断和治疗指南》看容量管理[J].临床药物治疗杂志,,17(10):10-14.
来源：医学界临床药学频道
排版：刘家甫
校对：仇俊鑫
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