北京治疗白癜风最权威的医院 http://m.39.net/pf/a_4582731.html年临床执业医师女性生殖系统重点资料，以供考生备考，预祝考生们取的好成绩。
第一单元：女性生殖系统解剖
外生殖器
外阴的范围和组成
外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。
1.阴阜位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长
2.大阴唇为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿）
3.小阴唇
4.阴蒂
5.阴道前庭又称巴多林腺，腺管细长（1～2mm），向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。
内生殖器及其功能
女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。
一、阴道
1.它的黏膜层由复层鳞状上皮
2.阴道的下端开口于阴道前庭后部。
3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，阴道后壁短（7～9cm），
后壁长（10～12cm），所以后穹隆最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺。
二、子宫
1.子宫的形状像一个倒置的梨形，重50克；长7-8mm;宽4-5mm;容量5毫升；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。
2.宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈，没怀孕时长约1cm，怀孕时长约7-9cm。
3.子宫峡部有上下两个口，上口窄，为解剖学内口。下口宽，为组织学内口（子宫内膜与宫颈黏膜的交界处）。
4.宫体与宫颈的比例：女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。
1.组织结构
子宫内膜属于柱状上皮分为两部份
（1）上2/3为功能层，每月定期脱落，形成月经
（2）下1/3为基低层，作用就是形成功能层。
2.子宫韧带
（1）圆韧带起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫倾位置。
（2）阔韧带里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧的骨盆壁，它维持子宫左右固定位置。它底部有子宫动静脉和输尿管，所以子宫手术切开阔韧带时，要防止误伤
（3）主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，它的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂。
（如果损伤后会引起子宫脱垂）
（4）宫骶韧带向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。
三、输卵管
全长8～14cm，分为四个部份：
1.间质部：最窄的；
2.峡部
3.壶腹部好发异位妊娠。
4.伞部有“拾卵”作用
壶腹部与峡部连接的地主是卵子等待受精的地方。
四、卵巢
1.有两个功能：1.排卵2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）
2.解剖：
（1）卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过）。
（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）连接于骨盆壁。
内侧有卵巢固有韧带连接于子宫（切除子宫双附件时不用切除它）
女性生殖器官血管、淋巴和神经
一、血管及其分支
1.卵巢动脉起自于腹主动脉。左侧的卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，左侧的卵巢静脉加
流至左肾静脉。
2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉
二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向
阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内
及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、
卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋
巴结。
三、内外生殖器官神经支配
1.外生殖器主要由阴部神经支配。
2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。
骨盆
一、骨盆的组成
由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨组成。
二、骨盆的分界
以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。
三、骨盆的类型
1.女型最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。
2.扁平型入口呈扁椭圆形，横径大于前后径，
3.类人猿型骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。
4.男型入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。
邻近器官：女性尿道短而直（长约4～5cm）
正常分娩
细目一：决定分娩的四因素
1.产力 是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括：子宫收缩力，简称宫缩，是分娩的主要动力，贯穿于分娩的全过程。正常宫缩其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用；腹肌和膈肌的收缩力，统称腹压，是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量；以及盆底肛提肌的收缩力。
2.产道 产道是指胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。
3.胎儿 胎儿的大小、胎位、胎儿发育有无异常均与分娩能否正常进行有关。
4.精神心理因素 精神心理状态可以明显地影响机体内部的平衡适应力和健康，进而影响产力，影响产程的进展。
细目二：枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。正常分娩以枕先露为多。整个过程是一个连续的过程，被分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、复位、外旋转及胎肩及胎儿娩出等动作。
细目三：临产诊断及产程
一、临产诊断及处理
分娩发动之前，孕妇可出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。在分娩发动前24～48小时，经阴道排出少许血液，与宫颈黏液相混排出，称见红，是临产即将开始的一个比较可靠的征象。
临产的诊断：临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
产程分期：分娩全过程是从有宫缩至胎儿、胎盘娩出，简称总产程。临床通常分为3个产程：
第一产程：又称宫颈扩张期，初产妇约需11～12小时，经产妇需6～8小时。
第二产程：又称胎儿娩出期，初产妇约需1～2小时，经产妇需数分钟，不超过1小时。
第三产程：又称胎盘娩出期，需5～15分钟，不超过30分钟。
二、产程各期的临床表现和处理
1.第一产程
临床表现：①规律宫缩；②宫口扩张；③胎头下降，是决定能否经阴道分娩的重要观察指标；④胎膜破裂医
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处理：①通过触诊法和胎儿监护仪观察子宫收缩；②用产程图描记宫口扩张的程度以及胎头下降的程度和速度，是产程进展的重要指标和指导产程处理的主要依据。
2.第二产程
临床表现：宫口开全后，胎膜多已自然破裂。随着产程继续进展，胎头娩出。前肩、后肩相继娩出，胎体也很快娩出，羊水也跟着涌出医
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处理：①密切观察胎心；②指导产妇屏气用力；③接产准备；④接产、新生儿的处理。
3.第三产程
临床表现：胎儿娩出后子宫迅速收缩，宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后又重新出现。随着子宫的继续收缩，剥离面不断增加，最终胎盘完全从子宫壁剥离而排出。
处理：①协助胎盘娩出；②检查胎盘、胎膜；③检查软产道；④预防产后出血。
三、中医关于分娩的认识和论述
分娩是指怀孕末期，即孕天左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程。
孕妇分娩又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移、小腹坠胀、有便意感或见红等。古人还有试胎（即“妊娠八九个月时感腹中痛，痛定仍然如常者”）、弄胎（“若月数已足，腹痛时作时止，腰不痛者”）的记载。此外，临产时可扪得产妇中指本节有脉搏跳动，称为离经脉。
《达生篇》的临产调护六字真言“睡、忍痛、慢临盆”，对产妇的顺利分娩有着积极的指导意义。
脐带脱垂的诊断
治疗方法：
胎膜破裂后脐带脱出于子宫颈口以下者，称脐带脱垂。脐带位于胎先露部前方或一侧，胎膜未破，称为脐带先露，脐带先露实际上是轻度的脐带脱垂，也称为隐性脐带脱垂。脐带脱垂多发生在胎位异常如横位、臀位、羊水过多、骨盆狭窄或头盆不称等情况。那么脐带脱垂是如何进行诊断和治疗的呢?下面小编来为大家具体介绍。
一、脐带脱垂的诊断
根据破膜与胎心音变化的关系以及阴道检查，脐带脱垂并不难诊断，诊断时需注意隐性脱垂，此外，还要求判断胎儿情况，胎位以及宫口开大程度，以便抢救。
(1)胎位不正，骨盆狭小或早产等情况下，破膜后胎心率有改变，即应考虑有脐带先露或脐带脱垂之可能，立即进行阴道检查，或虽无破膜，但胎心有改变，做阴道检查，在前羊膜囊内触及索条状物，并有搏动，其频率与胎心一致，则可诊断脐带先露，但应注意与脐带帆状附着相鉴别(脐带为活动的索条状物)。
(2)胎膜已破，胎儿存活时，脐带脱垂较易诊断，因在先露部前方可清楚触到有搏动的条索状物，脐带搏动可因受压而消失，但不能借此来诊断胎儿已经死亡，应同时细致听取胎心音，如胎心音消失才能证实胎死宫内。
(3)隐性脐带脱垂，即使阴道检查也常不能得到及时的明确诊断，故应与脐带过短或脐带绕颈后脐带相对过短相鉴别，后者宫缩时过短之脐带常牵引胎头，使之不易下降，产程延长，胎头下降缓慢，一般在产程后期先露部已降入盆腔后，才出现胎儿窘迫的临床症状，而隐性脐带脱垂多半在分娩早期，破膜后即出现临床症状。
(4)经阴道检查确诊脐带脱垂后，应同时查明宫口开大，胎头下降程度，有无头盆不称，胎位或胎势异常，以便决定治疗方案。
二、脐带脱垂的治疗
(1)一旦发现脐带先露或脱垂，胎心尚存在，或虽有变异而未完全消失、或刚突然消失者，表示胎儿尚存活，应在数分钟内娩出胎儿，宫口已开全，胎头已入盆，应立即行产钳术或胎吸引术;臀位能掌握臀牵引技术者，应行臀牵引术;肩先露时，能掌握内倒转技术及臀牵引术者，可立即实行。后两者若为产妇，则较易实施。实施臀牵引术无把握者，尤其是初产妇，仍应行剖宫产术。若宫颈未完全扩张，应立即行剖宫产术。在准备期间，产妇应采取头低臀高位，必要时用手将胎先露部推向骨盆入口以上，以减轻脐带受压，术者的手保持在阴道内，使胎先露部不能再下降，以消除脐带受压，脐带则应消*后回纳阴道内。
(2)脐带隐性脱垂、胎膜未破，宫缩良好者，应取头臀高位(侧卧或仰卧)，密切观察胎心率，待胎头入盆，宫颈逐渐扩张，胎心仍保持良好者，可经阴道分娩。若为臀足位或肩先露者，均应行剖宫产术。
(3)若宫颈未完全扩张，胎心好，无剖宫产条件或产妇及家属不同意行剖宫产者，可试用脐带还纳术。施行脐带还纳术前，应先把胎先露部推上，防止脐带受压。因脐带还纳术的成功率不高，术前应向产妇及其家属说明。胎心已消失超过10分钟，确定胎死宫内，应将情况通告家属，任其经阴道自然分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。
产褥感染
一、产褥感染及产褥病率的概念
分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化称产褥感染，是产妇四大死亡原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。可见二者含义不同。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系统感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染等。
二、病因
(一)常见病原体种类有需氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧性杆菌等。
(二)感染来源
1.外来感染主要是产时无菌操作不严，如接产者的双手、所用器械、敷料将病原体带入产妇生殖道。
2.自体感染正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病。
(三)感染诱因贫血、营养不良、临近预产期性交、产科手术操作、产程延长等。
三、病理及临床表现
(一)急性外阴、阴道、宫颈炎体温不高或不超过38℃，表现为局部灼热、疼痛，脓性分泌物刺激尿道口出现尿痛、尿频。会阴伤口感染，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若向深部蔓延，出现高热，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
(二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露不一定多，容易被误诊。
(三)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿子宫淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。侵及整阶盆腔形成“冰冻骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。
(四)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中*症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查下腹部明显压痛、反跳痛。子宫活动度差，一侧或两侧附件区组织增厚、压痛，炎症继续发展，盆腔脓肿形成，若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
(五)血栓性静脉炎
1.盆腔血栓性静脉炎累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉，常为单侧，多于产后1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续数周。
2.下肢血栓性静脉炎病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，出现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”，多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎。
(六)脓*血症及败血症当感染血栓脱落进入血循环可引起脓*血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞可致死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，可危及生命。
四、诊断要点
(一)详细询问病史，全身及局部体检，排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染，进行血尿常规化验。检测血清C一反应蛋白，有助于早期诊断感染。
(二)确定病原体，病原体的鉴定对治疗非常重要。方法有：
1.病原体培养。
2.分泌物涂片检查。
3.病原体抗原和特异抗体检测已有药盒可快速检测。
(三)确定病变部位通过全身检查、三合诊或双合诊，触到增粗输卵管或盆腔脓肿包块，辅助检查如B型超声，能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿作出定位及定性诊断。
五、处理
(一)支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。
(二)清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原。
(三)应用广谱高效抗生素，必要时短期加用肾上腺皮质激素。
(四)对血栓性静脉炎，应用大量抗生素同时，加用肝素48。72小时。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉、髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。
(五)严重病例可引起中*性休克、肾功能衰竭，应积极抢救，治疗争分夺秒。
分娩期并发症
第一节子宫破裂
一、定义
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。
二、分类
根据程度分完全破裂和不完全破裂;根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为：
(一)自然破裂发生在子宫手术后的切口瘢痕，承受不了宫内压力的增加而破裂;也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂;滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。
(二)创伤性破裂难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。
三、临床表现
子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
(一)先兆子宫破裂当胎儿先露部下降受阻时，强烈阵缩使子宫下段变薄，出现病理缩复环。此时，下段压痛明显，产妇自诉下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼叫，脉搏呼吸加快。血尿形成。胎心改变或听不清，若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
(二)子宫破裂
1.完全性子宫破裂破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂日进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。
2.不完全性子宫破裂指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。
四、诊断
诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
五、处理
发现先兆子宫破裂：需立即抑制子宫收缩，肌注度冷丁lOOmg，尽快剖宫产。子宫破裂胎儿未娩出，即使死胎也应迅速剖腹取出，视裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女综合考虑，若子宫裂口感染不严重，可作裂口修补缝合，否则可行子宫全切除或次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染，术前应输血、输液，积极抗休克治疗，术中、术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。
六、预防
(一)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。
(二)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。
(三)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。
(四)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法。避免滥用。
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