中医肿瘤学消化系统癌症之胰腺癌 [复制链接]

胰腺癌

胰腺癌在消化道恶性肿瘤中较少见，由于发病隐匿，确诊时多已进入晚期。好发于胰头部（约占80%），其余在体部或尾部。本病发展快，易发生转移，病程较短。临床表现的早期症状多不明显，多数为厌食或体重下降。腹痛为最早出现的症状，常为阵发性绞痛或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚上加重，坐位或前倾位或走动时疼痛减轻。病程进一步发展可出现*疸，呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒，小便呈浓茶色，大便呈灰白色，食欲减退，体重下降。也可出现腹泻、便秘、腹胀、恶心。晚期常出现腹部肿块，发热，锁骨上淋巴结转移等。

现代医学认为本病病因尚无定论，一般认为环境中致癌物质作用于胰腺和慢性胰腺疾病可导致癌变，胰腺癌的组织学分类常分为导管细胞癌、腺泡细胞癌，及其他较少见的类型。

本病的诊断主要依据上述临床表现，及胰腺B型超声波检查、同位素扫描，及CT、MRI检查，细胞学检查有确诊价值。X线检查和免疫学诊断方法有一定参考价值。现代医学对本病治疗常用根治手术、化疗、放疗，但效果常不令人满意。

本病属于中医学“癥瘕”、“积聚”、“*疸”等范畴。多由于肝气郁结，饮食不节，脾虚生湿，湿郁化热，热*内蕴，日久气滞血瘀、痰凝胶结不化而致癌肿。临床常分为肝胆湿热、气滞血瘀、脾肾阳虚等三型。

胰腺癌的临床表现与肿瘤部位、病程早晚，及邻近组织累及等情况有关。大多数患者在早期无明显症状，发展到一定程度时才可出现。其初发症状以上腹痛、*疸和消化道症状为主。

1.腹痛

约半数以上患者可有腹痛，由于癌变的部位和引起疼痛的机理不一，腹痛可呈多样表现。

（1）胀痛因癌肿使胰腺增大，压迫胰管，使胰管梗阻、扩张、扭曲、压力增高，引起上腹部持续性，或间歇性胀痛。

（2）隐痛或钝痛胰腺癌患者合并胰腺炎时，引起内脏神经痛。神经冲动经内脏神经传入左右T6～11交感神经节再上传，故病变早期常呈中上腹部范围较广，但不易定位而性质较模糊的饱胀不适、隐痛或钝痛，并常常在进食后1～2小时加重，减少进食可减轻疼痛。

（3）剧痛少数患者呈现阵发性剧烈的上腹痛，并进行性加重，甚至难以忍受，此多见于早期胰头癌伴有胰胆管阻塞者，由于饮酒或进食物诱发胆汁和胰液分泌增加，从而使胆道、胰管内压力骤升所致。

从疼痛的部位看，由于胰腺血管及神经十分丰富，又与腹膜后神经相邻，故当病变扩散、转移至腹膜时，胰头癌可引起右上腹痛。胰体尾部癌则偏左，有时也可涉及全腹。腰背痛常见，进展期病变腰背痛更加剧烈，或限于双季肋部如束带状，提示癌肿沿神经丛转移。除中上腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他痢疾相混淆。当病变累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。

典型胰腺癌腹痛常在仰卧时加重，特别在夜间尤为明显，迫使患者坐起，或向前弯腰、屈膝以减轻疼痛，常使患者夜间辗转不眠，可能是由于癌变浸润压迫腹腔神经丛所致。

2.*疸

为本病较突出的症状。在全病程中，约80％的患者可有*疸，伴有皮肤瘙痒，15％患者则以此为首发症状，以胰头部病变出现较多而早。*疸多见于消化道症状出现3个月左右，系因胰头癌压迫胆总管，或为局部转移、浸润、压迫所致。个别可出现波动，可能与梗阻处水肿，或炎症消失有关，但绝少完全消退。20％～30％患者表现为无痛性*疸。胰体、尾部癌变者5％～15％也可发生*疸，其病程已属晚期，提示由于肝内转移，或肝门、肝十二指肠韧带内淋巴结转移压迫肝外胆管所致。早期胰头癌患者的*疸多为持续性，或进行性加深，胆红素一般超过μmol/L，至后期因癌瘤溃烂而致胆道压迫缓解，*疸可呈波动，但胆红素很少低于85.5μmol/L。

3.消瘦

消瘦是本病的重要临床表现之一，部分患者在病程早期可无其他症状，仅表现为不明原因的进行性消瘦，发展较快，尤其在胰体、尾部患者。一般在1个月内体重减轻10kg左右或更多，甚至在2～3个月体重减轻多达30kg以上，如此快速而严重的消瘦罕见于其他疾病。其原因可能与消耗过多、摄入减少、胰液分泌不足、消化吸收不良等因素有关。

4.消化道症状

胰腺癌常有不同程度的各种消化道症状，最常见的是消化不良和食欲不振，有时伴有恶心呕吐。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，必然影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐，因肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃所致。由于经常进食不足，约10％病人有严重便秘。此外，有15％左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻，脂肪泻为晚期的表现，是胰腺外分泌功能不良时的特有症状，但较罕见。胰腺癌也可表现为上消化道出血，包括呕血、黑便，或仅大便潜血阳性，发生率约10％。发生消化道出血的原因为邻近空腔脏器，如十二指肠或胃受侵犯破溃，脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，导致食道胃底静脉曲张破裂大出血也偶见。

5.其他

（1）发热约10％的患者在病程中出现体温升高，多数病例为持续或间歇性低热，少数因胆道感染而引起寒战、高热。部分患者甚至以发热为首发症状。

（2）症状性糖尿病可能与癌变破坏胰腺组织，引起突然出现的糖尿病有关，或因原有糖尿病加重所致。因此，若原有糖尿病患者出现持续性腹痛，或老年人突然出现糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重时，应警惕发生胰腺癌的可能。

（3）血管栓塞性疾病胰腺癌特别是体尾癌的病人可以有血管栓塞性疾患的表现，而且分化较好的胰腺癌似乎更易发生，其中以下肢血栓性浅静脉炎或深静脉炎较为多见。10％～20％的胰腺癌病人发生迁徙性静脉炎，甚至以此为最初症状。根据尸解统计，动脉或静脉栓塞发生率可达25％，可发生于一处或多处，以髂、股静脉栓塞最为多见，但并无临床症状出现。动脉栓塞多见于肺动脉，偶可发生在脾、肾及冠状动脉以及脑血管。过去认为这一表现为胰腺癌的特异性表现，近已肯定各种脏器的恶性肿瘤均有可能出现外周静脉的栓塞及血栓性静脉炎。

（4）精神症状恶性肿瘤病人往往有郁闷、急躁、焦虑、失去信心等情绪的变化，但胰腺癌病人的精神症状较其他恶性肿瘤更为明显，甚至在腹痛等其他症状出现之前即可追问到有此精神紊乱。胰腺癌和精神神经系统并无特殊的关系，可能由于胰腺癌病人多有顽固性腹痛、不能安睡、不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响。

6.体征

（1）胆囊肿大近半数左右的患者可触及肿大的胆囊，但尸检资料示胰头癌患者，约90％有胆囊肿大，这可能和胆道下段梗塞有关。临床上对有梗阻性*疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为CourVosisier征，对胰头癌具有诊断意义，但阳性率并不高。如原有慢性胆囊炎，则胆囊可不肿大。剖腹手术及腹腔镜检查常可见胆囊已有肿大，但无临床症状。因此，当未触及无痛性肿大胆囊时决不能排除胰头癌。

（2）肝大60％～70％的患者出现肝大，可能系门脉高压淤胆，或癌肿转移等因素所致。

（3）腹块腹块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，多属晚期体征。癌肿形态不规则，大小不一，质地坚硬，可有明显压痛。因胰头部病变常在肿块出现前就有其他明显的症状，故腹块相对多见于胰体尾部癌。当癌变压迫腹主动脉或脾动脉时，可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音。

（4）腹水晚期胰腺癌病人可以有腹水的表现，多由于腹膜肿瘤转移所致。

对胰腺癌的病因病机认识不外内、外二因。本病多因饮食不节，过食生冷，膏粱厚味，或狂饮酒浆，损伤脾胃，或情志不调，蛔虫上扰，导致肝胆、脾胃功能紊乱，气机升降失调，湿热内蕴，瘀阻中焦而成。西医认为其病因为：①长期吸烟；②过多饮用咖啡；③过量的脂肪食物摄入；④胆石症、肝硬化、慢性胰腺炎、糖尿病的刺激。

胰腺癌早期缺乏特异性的临床表现，对早期出现的可疑症状进行仔细分析并做相关检查。对40岁以上，数月至半年来上腹部持续隐痛不适者；40岁以上，既不肥胖，又无家族史，而突然发生胰腺炎或糖尿病者；间歇性下腹部或腰背部隐痛不适，胃肠钡餐检查正常，排除胃肠道或肝胆疾患者；消瘦原因不明，体重减轻超过10%，或呈阻塞性*疸者，均应怀疑有胰腺肿瘤的可能。

要借助理化检查，在检查顺序上首先应进行超声波检查。如不能显示病变，在条件允许时，可作CT、核磁共振检查。如果发现有相当大的胰腺肿块时，可在超声或CT导引下进行细针吸引活检。对有各种症状、体征，而经各种检查仍无法确诊的疑似者，主张及早剖腹探查，了解癌肿大小和扩散转移情况，力争根治手术，或可延长病员生存时间，减轻痛苦，为下一步治疗创造条件。

1.肝胆湿热型

主证：左上腹部疼痛、拒按，多有*疸，并见呕吐，发热，口苦，食欲差，便秘，溲短赤，舌质红，苔*腻，脉滑弦。

辨证：肝胆湿热，瘀*蕴结。

治则：清利湿热，解*化瘀。

中成药：慈丹胶囊，每日4次，每次5粒。癥消癀，每日3次，每次1g，连服1～5个月。复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次。

汤药：以伟达7号方加减：茵陈30g，白英30g，白花蛇舌草30g，茯苓15g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，丹参10g，郁金10g，虎杖15g，龙胆草10g，栀子10g，*芩10g，*连6g，大*l0g，白芥子10g，丹参15g，半枝莲3g。

2.气滞湿热型

主证：左上腹持续性疼痛，阵发性加剧或定点刺痛，引腰背痛伴胸闷不舒，苔*腻，质暗，脉沉。

辨证：瘀*互结，气滞湿热。

治则：化瘀解*，理气利湿。

中成药：癥消癀，每日4次，每次1g。慈丹胶囊，每日4次，每次5粒。

汤药：以伟达5号方合7号方加减：柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草6g，川芎6g，香附6g，当归10g，炙罂粟壳10g，延胡索10g，川楝子10g，台乌药10g，青皮6g，茵陈30g，白英30g，白花蛇舌草30g，茯苓15g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，丹参10g，郁金10g，虎杖15g。

3.脾肾阴虚型

主证：左上腹隐痛，多伴低热，腹泻，质清稀，小便清长，或伴下肢浮肿，苔白，质淡胖，脉沉细。

辨证：瘀*互结，脾肾阴虚。

治则：化瘀解*，养脾益肾。

中成药：慈丹胶囊，每日4次，每次5粒。癥消癀，每日4次，每次1g。参灵胶囊，每次4粒，每天3次。

汤药：以伟达15号方加减：熟地*25g，山茱萸12g，山药12g，杜仲15g，川续断15g，益智仁10g，何首乌15g，桑椹子15g，枸杞子15g，女贞子15g，桑寄生15g，旱莲草15g，远志10g，酸枣仁10g。

根据症状用药：

*疸：热重于湿，常用半枝莲、白花蛇舌草、茵陈、栀子、*芩、大*。湿重于热常用茵陈、茯苓、薏苡仁、猪苓、龙葵、白术、郁金。急*暴发宜用犀角、牡丹皮、元参、生地*、茵陈、重楼。

发热：中等以上的发热，偏于血瘀内阻的常用丹参、桃仁、红花、水红花子、七叶一枝花；偏于湿热内蕴的常用杏仁、蔻仁、薏苡仁仁、竹叶、滑石、半枝莲；热入营分发热者，常用犀角尖、生地*、元参、赤芍、牡丹皮、紫草。

长期低热：偏阴虚发热者，常用鳖甲、知母、地骨皮、银柴胡、西洋参；偏于气虚发热者，常用*参、白术、*芪、陈皮、甘草、柴胡。

疼痛：疼痛多在中上腹部，常用蒲公英、白花蛇舌草、野菊花、土茯苓、白屈菜、野葡萄藤、三棱；血瘀明显常用白花蛇舌草、五灵脂、延胡索、三棱、莪术、三七；气滞明显常用郁金、香附、枳壳、橘叶。

胃肠道出血：用大*、白及、三七、血余炭、墨旱莲、生地榆、侧柏炭；偏于气虚统摄无权者，加*参、白术、*芪、甘草。

此外，在湿热*盛期，可加用牛*醒消丸；稳定好转期，加用六味地*丸等。

手术治疗是现代医学治疗首选方法,放射治疗和化学药物治疗效果均不理想。酌情加用中药可提高疗效。另外，晚期疼痛口服阿斯匹林优于其他止痛剂。但长效的止痛方法还是行内脏神经阻滞手术。

胰腺癌一旦确诊多属晚期，淋巴结转移占90%，半数以上已有肝转移，1/4以上有腹膜种植，1/3病人已侵犯十二指肠。因此常失去手术治疗机会，放疗多不敏感，化疗效果不好，故宜中药治疗，以提高免疫功能，达到控制病情、延续生存时间、减轻痛苦的目的。除上述中药治疗外，还可以用地*延年胶囊，每次5粒，每日4次；复方莪术消瘤胶囊，每次5粒，每日4次；参灵胶囊，每次4粒，每天3次。其他如灵芝益气胶囊，每次5粒，每日4次；固本保元液，每次10ml，每日3次。单用中药或配合化疗、免疫治疗，均有疗效。

例一旷某，女，54岁，工人。年9月，患者因不明原因*疸3月余而行CT检查：①胰头占位性病变，侵及胆总管;②轻度脾大，胆总管、肝内胆管扩张。患者采取保守治疗近一年，疗效不甚满意。年8月14日，CT复查：胰头肿大，边缘清楚，胰头最大直径约54cm；肝内胆管、胆总管扩张；胰头增大考虑占位性病变，遂于年9月9日来我院求诊。现主要症状：腹部隐痛，饮食纳减，寝差。临床诊断：胰头占位性病变，侵及胆总管。中医辨证：肝胆湿热，瘀*蕴结。治宜：清利湿热，化瘀解*，软坚散结。处方：①慈丹胶囊，60粒×10盒，5粒/次，4次/日，饭后服；②汤剂：茵陈30g，栀子9g，*芩9g，*连6g，川楝子9g，延胡索9g，炒枣仁15g，白术9g，茯苓15g，炒各麦芽各10g，炒山楂10g，郁金10g，7剂，1剂/日，水煎服。

二诊（年11月16日）：患者腹部隐痛大为减轻，饮食增加，各症状均已好转，故要求继续服用上药。处方：成药同前，汤剂：上方去茵陈、川楝子，继服。嘱之：①定期复查；②饮食有度，多食清淡之物。

三诊（年02月08日）：患者今日来电话高兴地告知，目前身体恢复得很好，可以干些力所能及的工作，希望能继续服药，以巩固疗效，并告之准备今年6、7月份到北京来复查。年7月，旷某携同其爱人、孩子一同来京，经年7月3日CT检查：胰头局部增大边缘清楚，胰周脂肪层清晰，胰尾、脾、双肾未见异常，腹膜后未发现肿大淋巴结。说明一年来，旷某的病情得到了很好的控制，生活质量得到明显的提高。

例二郑某，男，农民，年3月21日初诊。患者1个月前因右上医院行剖腹探查，确诊为胰头癌伴腹腔广泛转移，已无法切除。1个月来腹痛便秘反复发作，*疸持续加深，经亲戚推荐到我院就诊。症见：消瘦、皮肤深*而晦暗，上腹胀痛拒按，舌苔*腻，脉弦滑。诊为肝胃湿热久蕴，瘀*互结。采用国药慈丹抗癌冲击疗法，治以慈丹胶囊、茵陈双白癀、癥消癀（癥痛康）每次各5粒，每天各4次。3个月后，腹痛缓解，*疸消退。继续服药5个月，肿块明显缩小。医院复查后认为上药确实抑制了肿瘤的扩散，为手术创造了条件，遂于年3月进行了手术切除。术后继续服药3个月，已完全康复。年4月20日，医院送来感谢的牌匾。

例三邓某，男，77岁，干部。年月11月因腹痛、*疸，行剖腹探查术，诊断为胰腺壶腹周围癌。年5月26日，彩超检查为：胰腺形态失常，胰头区查及4.0cm×3.5cm占位，边界清晰。年6月3日，CT检查为：胰头占位，胰头癌可能;肝内多发囊性改变。于年7月23日来我院治疗，现主要症状：消瘦、全身乏力、头晕、纳食量小、腹部隐痛，伴有腹胀、寝差。临床诊断：胰腺壶腹周围癌，胰头转移、肝转移。中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀结。治宜：疏肝健脾，清热利湿，软坚散结。用药：①慈丹胶囊，5粒/次，4次/日，饭后服；癥消癀，1g/次，3次/日，饭后服；扶正固本胶囊，5粒/次，3次/日，饭前服。②汤剂：柴胡12g，白芍15g，川红花8g，桃仁12g，莪术10g，薏苡仁20g，茯苓皮20g，丹参30g，厚朴12g，白花蛇舌草30g，大*10g。

二诊（年8月23日）：上药服后，患者腹部疼痛减轻，腹胀好转，进食量增加。由于腹部胀痛减轻，夜间睡眠好转，特要求继服上药。嘱之：①少食多餐，不要过饱；②少食生冷、油腻食物及温补刺激性食物。

三诊（年9月30日）：患者连续治疗两个月，病情逐步好转，腹部疼痛已无明显征象，全身乏力已自觉好转，尚能每天早晚散步。为控制其发展要求继续治疗。目前正在康复巩固治疗中。

按语：郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人，卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师），郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。（后又传承郑伟鸿副主任中医师，郑东海副主任中医师等弟子。）从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内，外，妇，儿，眼，鼻，喉科。临床治疗方面，诊断确切。立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有方，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。

主编：

郑伟达郑伟鸿郑东海

副主编：

郑东英郭凤莲