卡梅综合征(KMS)是以巨大血管瘤伴血小板减少和全身出血倾向为特征的综合征，好发于新生儿及婴儿，60%发生于1个月以内，93%发生于2岁以内，是一种凝血功能障碍引起的威胁生命的消耗性疾病，预后差，病死率高达30%。KMS发病率低，临床表现多样，不易诊断，治疗方案尚无统一定论。本文总结临床药师参与1例KMS患儿的药物治疗与药学监护实践，为相关疾病的治疗提供参考。
病例资料
患儿，女，4d，因“发现皮肤出血点，血小板减少2d”于年11月12日入院。患儿曾因“*疸”于外院就诊时发现皮肤较多出血点，呈针尖样大小，急查血常规示血小板15.8×/L，给予输注血小板、维生素K1预防出血、抗感染等对症支持治疗，全身皮肤未见新增出血点，但胃肠减压持续为*绿色液体，大便潜血阳性，动态监测血常规提示血小板下降。患儿系第1胎第1产，胎龄38+6周，剖宫产娩出，出生体质量3.5kg，出生史及家族史无特殊。
入院诊断：
新生儿血小板减少性紫癜、新生儿贫血、弥散性血管内凝血(?)、腹胀原因待查、新生儿败血症(?)、新生儿高胆红素血症、新生儿脑白质软化。
入院查体：
体温37.7℃，呼吸50次/分，脉搏次/分，血压80/44mmHg，全身皮肤散在针尖样大小出血点，皮肤*染Ⅲ°，神清，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐。腹稍膨隆，拒按，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱，肛门指检可见少量暗红色大便。
11月13日查体患儿左中腹似可及一包块，边界欠清。11月15日完善腹部增强CT提示十二指肠水平至中下腹近中线区肠管及周围富含血供病灶，多考虑肠系膜来源，性质待定(血管瘤?)；肝门静脉增粗，血管鞘广泛积液；腹盆腔积液；脐部征象，提示脐静脉导管开放(腹腔压力增高)。患儿合并有血小板显著降低以及凝血功能异常，补充诊断：血管瘤(肠系膜来源)、卡梅综合征。
治疗经过
患儿入院后给予禁食、静脉营养支持、抗感染、肝素抗凝、输注血液制品、光疗综合退*等对症支持治疗。
11月15日起给予甲泼尼龙5mg/(kg·d)冲击治疗(升高血小板)。
11月16日加用普萘洛尔治疗血管瘤，起始剂量1mg/(kg·d)，后增至2mg/(kg·d)，每日分2次给药。
11月17日辅助检查结果提示血小板7×/L，血红蛋白72g/L，红细胞2.1×/L，白细胞12.41×/L，D-二聚体.94μg/mL，纤维蛋白原0.84g/L，加用长春新碱0.05mg/(kg·d)，每周1次，连用4周。
11月19日加用西罗莫司片0.06～0.10mg/(kg·d)口服，动态监测西罗莫司血药浓度并调整剂量；下调甲泼尼龙剂量至1.5mg/(kg·d)，后改为醋酸泼尼松片2mg/(kg·d)口服。
11月22日加用还原型谷胱甘肽护肝。
11月27日辅助检查提示肝功能受损，加用熊去氧胆酸片、丁二磺酸腺苷蛋氨酸。
12月4日监测患儿血小板26×/L，血红蛋白98g/L，红细胞3.69×/L，白细胞2.87×/L，中性粒细胞0.51×/L，提示白细胞减低，粒细胞缺乏，给予重组人粒细胞刺激因子，暂停长春新碱化疗。
12月11日复查，白细胞明显上升，肝功能较前好转，给予第4剂长春新碱。
后患儿转入母婴同室，生命体征平稳，*疸消退，凝血功能未见明显异常，血小板无进行性下降，腹腔瘤体逐渐缩小，于12月20日带药出院。出院带药：醋酸泼尼松龙片，口服，2mg/(kg·d)，1次/日；普萘洛尔片，口服，2mg/(kg·d)，分2次；西罗莫司片，口服，0.06mg/(kg·d)，1次/日。治疗期间，该患儿血常规、凝血功能、肝肾功能等指标见表1。
表1患儿住院期间主要监测指标
讨论
1.药物治疗方案选择
KMS作为脉管畸形疾病的严重并发症，其瘤体具有高度的细胞增殖活性和浸润生长的肿瘤行为，有别于一般血管瘤。其治疗方案包括手术治疗、介入栓塞及全身用药。该患儿血管瘤密布肠系膜，累及内脏器官，生命体征不稳定，无法手术治疗或介入栓塞，治疗方案首选全身用药控制瘤体体积。
KMS推荐的治疗药物有糖皮质激素、长春新碱、普萘洛尔、环磷酰胺、西罗莫司，其中糖皮质激素联合长春新碱为一线方案。糖皮质激素可抑制血管内皮细胞异常增殖，降低炎性反应，用于血管肿瘤的治疗，但治疗效果差异较大，近1/3患者对单独用药不敏感。长春新碱有显著促血管内皮细胞及肿瘤细胞凋亡的作用，针对激素不敏感的患儿，每周静脉应用长春新碱0.05mg/kg，可在1～3周内产生显著疗效。普萘洛尔疗效有限，常需联合其他药物。一线治疗效果不佳时，可联合使用环磷酰胺。西罗莫司可通过阻断哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路抑制包括血管内皮生长因子在内的多种细胞因子，具有抗血管增殖及促细胞凋亡自噬作用。年，BlattJ等报道了西罗莫司成功治疗1例卡波西形血管内皮瘤伴卡梅现象的患儿，近年来其治疗复杂脉管肿瘤的效果引起广泛重视，并有很好前景。
新生儿是处于迅速生长发育和所有脏器组织逐渐成熟的时期，肝、肾、骨髓对化疗异常敏感，使用时必须谨慎。该患儿病情危重，全身多处瘀斑，多次给予血液制品输注等支持治疗，血小板仍反复降低，出血风险极高，因此在糖皮质激素联合长春新碱的一线治疗方案基础上，加用了对顽固反复的凝血功能障碍应答率高、肾*性小的西罗莫司，住院期间动态监测患儿腹部超声，示腹腔脏器混合性肿块大小从81.7mm×61.7mm×40.5mm缩小至62.0mm×44.7mm×30.3mm，出院时复查腹部CT示腹部肿块较前有所缩小，肝静脉血管鞘积液较前明显减少，治疗有效。此外，西罗莫司口服给药，便于替代长春新碱序贯治疗。
2.药物不良反应及药学监护
该患儿发病年龄小，治疗周期长，需使用化疗药物和免疫抑制剂，临床药师重点
