师承
第6章中医外科学
第12节周围血管疾病
今日考点“你掌握的如何？”
考点⑥：臁疮
1.病因病机多由久站或过度负重，而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染*，湿热下注而成，疮口经久不愈。2.局部辨证(1)初起：小腿肿胀，色素沉着，有沉重感，局部青筋怒胀，朝轻暮重，逐年加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1/3处(足靴区)内臁或外臁持续漫肿、苔藓样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破，糜烂，滋水淋漓，溃疡形成，当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋于稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。(2)后期：疮口下陷，边缘高起形如缸口，疮面肉色灰白或晦暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四周起湿疹而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大，上至膝，下到足背，深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈、蕴*深沉而导致癌变。3.治疗原则(1)内治1)湿热下注证小腿青筋怒张，局部发痒，红肿疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗，伴口渴便秘，小便*赤，苔*腻，脉滑数。清热利湿，和营解*。二妙丸合五神汤加减。2)气虚血瘀证病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬，肢体沉重，倦怠乏力，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。益气活血，祛瘀生新。补阳还五汤合四妙汤加减。（2）外治1)初期：局部红肿，溃破渗液较多者，宣用洗药。可用马齿苋6og，*柏20g，大青叶30g，煎水温湿敷，每日3-4次。局部红肿，渗液量少者，宜金*膏薄敷，每日1次。2)后期：久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用七层丹麻油调，摊贴疮面，并用绷带缠缚。腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。
考点⑦：脱疽
1.定义、特点与病因病机(1)定义：脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。(2)特点：好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。(3)病因病机：由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。2.诊断与鉴别诊断(1)诊断1)临床表现：血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20~40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程，临床一般可分为3期。分期临床表现一期(局部缺血期)患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)二期(营养障碍期)患肢发凉、怕冷、麻木、酸胀疼痛，间歇性跛行加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失三期(坏死期或坏疽期)二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至踝关节及其上方。2)辅助检查：肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。(2)鉴别诊断项目血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症糖尿病足发病年龄20~岁以上40岁以上浅静脉炎游走性无无高血压极少大部分有大部分有冠心病无有可有可无血脂基本正常升高多数升高血糖、尿糖正常正常血糖高、尿糖阳性受累血管中、小动脉大、中动脉大、微血管3.辨证论治(1)寒湿阻络证患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细。温阳散寒，活血通络。阳和汤加减。(2)血脉瘀阻证患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。活血化瘀，通络止痛。桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。(3)湿热*盛证患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，身热口干，便秘溲赤，舌红，苔*腻，脉弦数。清热利湿，活血化瘀。四妙勇安汤加连翘、*柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。(4)热*伤阴证皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤，舌红，苔*，脉弦细数。清热解*，养阴活血。顾步汤加减。(5)气阴两虚证病程日久，坏组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力。益气养阴。*芪鳖甲煎加减。开始今日练习
1、患者，男，35岁。患脱疽2年，目前左小腿足趾紫红，下垂时更甚，抬高则见苍白，足背毫毛脱落，皮肤、肌肉萎缩，趾甲变厚，趺阳脉搏动消失，患肢持久性静止痛，尤以夜间较甚，舌紫暗苔薄白，脉沉细。治疗应首选
A.阳和汤B.顾步汤C.四妙勇安汤D.桃红四物汤E.独活寄生汤
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答案；D
(2~3题共用备选答案)A.四肢末梢B.小腿下部C.骶尾部D.髋部E.脊背部
2、脱疽好发于
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答案：A
3、臁疮好发于
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答案：B
(4-5题共用备选答案)A.寒湿阻络证B.气血亏虚证C.寒湿凝筋证D.湿热下注证E.血脉瘀阻证
4、股肿，见突然发病，一侧肢体增粗，皮肤发红，自觉患肢胀痛，活动受限，舌红、苔*腻，脉弦滑。辨证为
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答案：D
5、脱疽，见肢体发凉、乏力，或伴麻木感，小腿胀痛，活动后加剧，歇后痛减，肤色苍白，肤温降低，舌淡、苔白腻，脉沉细。辨证为
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答案：A
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