妇科肿瘤术后静脉血栓栓塞性疾病治疗及预防 [复制链接]

VTE的治疗

主要治疗方法抗凝、祛聚、下腔静脉滤器(VCF)植入等是VTE治疗的主要方法。目前己确定以肝素类药物与维生素K拮抗剂合并使用，抗凝强度维持在国际标准化比率(INＲ)2.0～3.0，疗程3个月为标准抗凝方案。

抗凝治疗是VTE的基本治疗方法，能够加速内源性纤维蛋白溶解，防止新鲜血栓的形成和VTE复发。主要抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素(LMWH)、华法林等，抗凝治疗被认为是改善VTE患者预后的有效方法。华法林作为维生素K拮抗剂本是长期抗凝治疗的首选，但对于肿瘤患者而言，由于其固有的出血高风险，华法林的使用存在一定的局限性。而且由于患者需要反复抽血检测凝血功能以便调整用药剂量，该疗法也比较难于监测和管理。第七次美国胸科医师会议(年)制订的《抗血栓溶栓指南》建议合并癌症的DVT患者应长期使用LMWH抗凝，且至少使用3～6个月。LMWH相对于普通肝素来说更经济，使用时无需实验室监测，

且对于院外治疗的患者来说更加方便，使用后的VTE复发率和死亡率较普通肝素低。而应用普通肝素治疗期间需监测活化部分凝血酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)等。一项有关比较LMWH和口服抗凝剂用于长期抗凝治疗恶性肿瘤合并静脉血栓的随机对照试验显示，采用LMWH替代肝素抗凝，复发性VTE的发生率显著减低，而且并不增加出血风险，提示LMWH具有更好的疗效。

VCF植入当存在抗凝治疗禁忌证，足量抗凝治疗后仍有复发性PTE可能者，可予放置VCF。对于术后存在抗凝禁忌的高危VTE患者，可于术前预防性放置VCF。对于已经发生PTE者，VCF植入后应针对PTE进行强有力的溶栓治疗，以防日后肺动脉高压的发生。研究表明，VCF对近期预防下肢深静脉血栓引起的肺栓塞简便有效，但应重视其近、远期并发症。张敬明等［14］报道，永久性VCF置入术可以有效地预防PTE，但应严格掌握VCF的指征，且术前应了解下腔静脉和滤器放置通路的情况;术中注意操作要点，以及术后应注意严格的抗凝治疗。

VTE的预防

由于VTE使患盆腔恶性肿瘤的妇女术后并发症发生率和死亡率升高，因此，手术前后预防性治疗非常重要。但目前有关VTE的最佳预防方法仍存在很大争议。

改变生活方式控制体重、加强运动、避免长期航空旅程、控制血压、血糖等。

围手术期注意事项

术前积极、有效地治疗高血压、糖尿病及其他心血管疾病，纠正贫血;对于老年肿瘤患者，应穿弹力袜，运动下肢。术中尽量缩短手术时间，如果手术时间较长，可以改变体位保持足高头低1～2分钟，以利于下肢血液回流。行腹腔镜手术时，术中气腹压可以降至10mmHg(1.4kPa)。术后尽早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度;尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发

生。术后鼓励患者早期下肢活动和下肢按摩，避免长时间、大剂量使用止血药。

常用的VTE预防药物有LMWH、低剂量肝素、普通肝素、华法林、右旋糖苷和阿司匹林等。有研究表明普通肝素U，每日3次，可以将围手术期DVT风险从18.4%降至8.7%。研究报道了连续使用LMWH4周的患者较仅使用1周的患者DVT风险由12%降至4.8%。研究发现，使用普通肝素U，每日3次，与用肢体气体加压装置相比，在预防DVT上效果相当，但使用普通肝素的患者输血率较高。亦有报道称，右旋糖苷因可以降低血液黏滞性，且术后出血和并发症较少，对于预防VTE效果佳。

预防VTE的机械装置包括肢体气体加压装置(间歇或连续加压装置)、加压弹力袜等。许多随机对照研究显示连续加压装置对于预防高危人群VTE效果显著，且较其他预防措施更加经济方便。关于机械装置和药物联合应用预防VTE，美国妇产科学会相关研究表明，肝素与连续加压装置的联合使用对降低VTE的效果较其他方法无明显优势。