一、临床资料：
患者，郭某，女，66岁。以“确诊左肺小细胞癌2年余，言语增多1月。”为主诉，于-9-30入院。入院诊断：左肺小细胞癌化疗后并多发转移。因治疗需求于-10-3日在右上肢贵要静脉置入中长导管。于13:00左右在输注常规液体时患者诉腋下及颈部肿胀不适，置管护士查看并询问情况，患者诉之前腋下就有肿块。于是给予暂停使用此导管输注液体，更换输液部位重新给予建立了静脉通路。随告知主管医生及置管护士，联系超声科完善检查。
那么问题来了，患者置管侧肢体为什么发生肿胀？疾病原因：淋巴结肿大？还是置管后并发症：血栓形成、静脉炎、导管异位？液体渗出？
二、鉴别分析：
问题一：
疾病本身，淋巴结肿大引起？判定结果：（×）答：首先：淋巴结肿大分为局部和全身性淋巴结肿大。前者指仅有单个区域受累，例如颈部或腋窝，淋巴结质地柔软，有压痛，表面光滑无黏连或是淋巴结质地坚硬，与周围组织粘连，不易推动。后者不止1个区域受累，质地软或者偏韧，大小不等，没有黏连。其次：病例中描述双侧颈部淋巴结、纵隔淋巴结、左肺门淋巴结、左肾上腺转移，化疗2周期，自诉化疗后左锁骨上肿大淋巴结消失。查体腋下未触及明显肿大淋巴结。最后：体表包块彩超示：右上臂贵要静脉旁可见导管强回声，周边软组织水肿；右上臂贵要静脉内壁增厚，内可见条索状强回声；右腋上偏前方皮下软组织水肿。排除此因。
问题二：
置管后并发症之深静脉血栓形成？判定结果：（×）版《静脉中等长度导管临床应用专家共识》并发症血栓形成识别中提出：1.当临床指征要求评估水肿和可能的深静脉血栓（ＤＶＴ）的存在时，应测量上臂围（肘横纹上10cm）。2.评估病人发生静脉血栓的症状或体征：上肢、肩膀、颈部红肿、疼痛；置管侧上肢肿胀增粗、皮温增高；上肢颜色变化如出现红斑。特别注意静脉血栓的隐匿症状，如病人主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛等。鉴别：测量臂围较置管前增粗3cm，置管侧肢体增粗，腋窝及前胸壁肿胀、疼痛，临床表现符合血栓形成，但彩超结果未提到血栓形成。排除此原因。
问题三：
置管后并发症之静脉炎？判定结果：（×）版《静脉中等长度导管临床应用专家共识》并发症静脉炎识别中提出：1.应根据病人人群、治疗方案和风险因素，利用标准化工具，至少每日对静脉炎的症状和体征进行评估。2.推荐使用静脉炎量表或可视化静脉炎量表（VisualInfusionPhlebitis，VIP）进行导管静脉炎的评估。3.应透过透明无菌敷料观察穿刺点情况、轻触穿刺点、评估冲管阻力、抽取回血以及听取病人和/或家属诉说识别静脉炎发生。鉴别：临床症状为置管侧肢体肿胀，并无条索状硬结，排除此原因。
问题四：
导管异位？判定结果：（√）版《静脉中等长度导管临床应用专家共识》并发症导管移位识别中提出：1.导管外露长度较置管当日有变化，移出或者移入2.自导管回抽无回血或回抽血液有阻力或输液时滴速减慢鉴别：抽无回血，液体滴数减慢，结合彩超结果，患者中长导管异至血管外。
问题五：
液体渗出？判定结果：（√）版《中心静脉血管通路装置安全管理专家共识》并发症渗出识别中提出：静脉输液过程中，非腐蚀性药业进入静脉官腔以外的周围组织。1.应利用标准化工具至少每日评估并详细记录，特殊用药如输注强刺激性药物应增加评估频率。推荐使用渗出分级量表(Infiltrationscale)
鉴别：结合患者临床体征及彩超结果，判定患者存在液体渗出情况。
三、临床思维：
为什么会出现置管后导管异位导致液体渗出？
1
抽回血不畅，但液体滴入顺畅后未及时查明原因。
2
因置入的是中线导管，置管时超声只查看了穿刺点上方血管，而未对导管尖端血管走向进行确认。
3
患者右上臂有置管史（2年前置入PICC导管），管壁增厚。
4
疾病本身，多处转移。
5
操作者经验相对不足，置管数年，未遇到过此情况。
四、事件处理：
1
立即拔除中线导管。
2
抬高患肢，并给予50%硫酸镁局部湿热敷。
3
观察渗出皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。
4
向患者及家属做好解释工作。
5
拔管后穿刺点无菌敷料覆盖密闭24小时。
五、患者结局：
约半小时后肿胀部位较前明显消退，疼痛减轻，患者无意见。
六、总结几点个人经验：
鉴于以上案例，总结几点个人经验：
1
置管前超声探头充分评估两侧上臂血管血运情况，选择合适的血管和穿刺部位。
2
抽回血是判断导管在血管内的金标准。
3
根据静脉治疗方案、病情和经济条件等综合评价导管尖端放置的最佳部位。
4
做好导管的维护，置管和维护者均应经过培训合格后进行操作。定期评估导管是否通畅，及时发现药物渗出的症状。
5
使用导管固定装置来固定导管，避免固定不良引起的意外移位。必要时借助X线检查确认。
6
每次静脉治疗前后都应确认导管外露长度。
7
置管后仍应继续观察留置导管情况，
