心血管系统疾病丨周围血管疾病 [复制链接]

周围血管疾病

动脉粥样硬化是四肢动脉疾病的主要原因

动脉粥样硬化性外周血管

　　（一）危险因素多见于男性，发病年龄多在45岁以上。高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高脂血症和高密度脂蛋白低是高危因素。
　　（二）临床表现早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。
　　如病变位于主一髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。
　　肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。
　　（三）诊断与鉴别诊断
　　本症为全身性疾病，所有患者均需做详细检查：①一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等；②无创伤性血管检查：超声多普勒血流检查及节段动脉压测定、电阻抗或光电容积描记等检查可了解患肢的血流状况；③X线平片：有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化；④动脉造影：能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况，对确定诊断及选择术式有重要意义。磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）都能达到诊断和指导治疗的目的。
　　本病与血栓闭塞性脉管炎两者的鉴别诊断见表。此外，还应与大动脉炎、动脉栓塞等相鉴别。动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

动脉硬化性闭塞症

血栓闭塞性脉管炎

发病年龄

多见于45岁

青壮年多见

血栓性浅静脉炎

无

常见

高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病

常见

常无

受累血管

大、中动脉

中、小动静脉

其他部位动脉病变

常见

无

受累动脉钙化

可见

无

动脉造影

广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲

节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑

　　（四）治疗
　　对易患因素加以控制和处理，具有积极的预防作用。症状明显影响生活和工作者，可考虑手术治疗。1.非手术治疗主要目的为降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。
　　处理方法有：肥胖者减轻体重，严格禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、烟酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。2.手术治疗
　　（1）经皮腔内血管成形术：单个或多处短段狭窄者，可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。如能结合血管内支架的应用，可以提高远期通畅率。
　　（2）内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，不需要置如入人工血管且无感染危险。
　　（3）旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。主-髂动脉闭塞，可采用主-髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋-股动脉旁路术。

血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）

　　（一）病因和病理
　　血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。1.病因
　　（1）外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。
　　（2）内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。2.病理
　　本病的病理进展过程有如下特征：
　　（1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。
　　（2）病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常。
　　（3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。
　　（4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。
　　（5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同
　　（二）临床表现和分期
　　本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白，或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；（间歇性跛行是血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现）⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；⑧患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。
　　临床上按肢体缺血程度，可分为3期：1.局部缺血期2.营养障碍期3.坏死期
　　也有人临床上分为4期：Ⅰ期：无明显临床症状，踝/肱指数≤0.9Ⅱ期：活动后间歇性跛行Ⅲ期：缺血性静息痛Ⅳ期：干性坏疽，踝/肱指数≤0.3
　　根据临床表现诊断并不困难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。作以下检查可明确血管闭塞部位性质和程度：1.肢体抬高试验（Buerger试验）：患肢平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。2.解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。3.多普勒超声检查：了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。4.动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。5.肢体血流图：血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动脉狭窄严重。

下肢静脉疾病

（一）下肢静脉解剖和生理下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。

1.浅静脉
　　有大、小隐静脉两条主干。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，多数注入腘静脉，少数上行注入大隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。

深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉，经腘窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉。在小粗隆平面，股深静脉与股浅静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉。深静脉血栓形成最常见于下肢深静脉。肺栓塞为广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。

5.血流动力学
　　下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：
　　（1）小腿肌泵功能，小腿肌收缩是静脉主要回流动力；（2）腹腔吸气期和心脏舒张期产生的负压；
　　（3）静脉瓣膜单向关闭功能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。

（二）单纯性下肢静脉曲张

1.病因和病理　单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛（尤其大隐静脉瓣）关闭不全，促使血液倒流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。（小腿下1／3内侧是最容易发生皮肤溃疡的部位）

2.诊断一般不困难，患肢发胀，沉重感，易乏力疲劳。小腿静脉隆起弯曲，甚或成团块，足踝轻度水肿，小腿下部、踝部皮肤萎缩、色素沉着，可有慢性溃疡。了解下肢浅静脉、交通静脉及深静脉的瓣膜功能以及回流是否通畅，尚需作以下检查：

1）大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使静脉血排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全。同样原理，也可在腘窝上扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。
　　（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱下蹬运动10～15次，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅（阴性）；若曲张静脉更形明显、张力增高，则说明深静脉不通畅（阳性）。（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一要弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示交通静脉功能不全。

（4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定大小隐静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解功能不全的交通静脉的位置。

（5）一般单纯性下肢静脉曲张不需做静脉造影，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作上行或下行静脉造影。

心血管系统疾病

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