张先生患有格林巴利综合征四肢发麻 http://www.rexiandh.com/glblzz/6819.html论文要点◆◆◆纤溶酶是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇*中分离的一种蛋白酶，与降纤酶、巴曲酶不同，它降解纤维蛋白和纤维蛋白原，对纤溶酶原无活化作用，也不水解其他凝血酶，有很好的底物专一性，这使它有较好的安全性。纤溶酶在治疗下肢静脉血栓方面的作用正日益受到
1.1检索策略：检索库包括中国生物医学文献数据库(CBM)，中国期刊全文数据库(CNKI)和维普全文电子期刊以全文发表的文献及Medline(至年6月)、EM.BAS(至年)、Cochrane临床对照试验资料库以摘要发表的文献，辅以手工检索发表及未发表的有关临床随机对照试验。文献检索采用主题词和关键词检索途径，英文检索词：fibrinolyticenzyme，fibrinolytictherapy，deepvenousthrombosis，lower
extremities，中文检索词：纤溶酶、蛇*纤溶酶、下肢深静脉血栓形成。
1.2文献纳入标准：①各文献的研究方法和疾病的诊断及研究因素的定义一致，依据年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的诊断和疗效标准;②对照组为单纯抗凝、祛聚治疗下肢深静脉血栓形成，试验组在同样治疗的基础上加用纤溶酶;③前瞻性随机对照试验，盲法与否不受限制。
1.3资料提取和质量评估：由2名研究者独立进行文献质量评价并按设计好的表格提取资料，如遇分歧，通过讨论解决，必要时由第3名研究人员协助解决。纳入研究的方法学质量评价采用Jadad评分，RCT总分1--5分。
1.4统计学处理：采用Cochrane协作网提供的RevMan4.3软件统计分析数据。数据输入采用交叉核对法，以保准确无误。对具有同一疗效指标的随机对照试验进行Meta分析，先对各研究效应量作异质性检验(Q检验)，计算各项研究结果的比数比(oddsratio，OR)和95%可信区间(CI)。当试验结果同质性较好，即P≥0.1、%时，选择固定效应模型;若同质性较差，选择随机效应模型;并进行合并效应量估计。采用敏感性分析(sensitivetest)和漏斗图(funnelplot)评估发表偏倚。
2结果
2.1文献纳入和质量评估：最初共检索出文献篇。经阅读摘要排除非随机对照实验、重复发表或不符合纳入标准的文献，最终检索到7个随机对照实验符合纳入标准，包括我院外科涉及例患者的随机临床对照试验，合计例患者。所有纳入实验均将实验组和对照组的基线情况进行了比较且大致平衡，同时干预措施平行。7个对照试验对象均为国人，Jadad积分均为2～3分，属中等质量研究。主要表现在以下几个方面：①随机分组方法不明确。多数仅述及随机分组而未描述随机化方法。②研究中只有2例采用盲法，其余文献均未叙及。③只有部分试验交代了随访方法和失访情况。纳入文献的特点见表1。
2.2Meta分析结果：对于治疗后总有效率和治疗后彩超复查静脉再通率进行异质性检验，显示治疗后总有效率异质性检验(Q=3.99，P0.05，I^2=0)，彩超复查静脉再通率异质性检验(Q=6.84，P0.05，I^2=12.3%)，各纳入研究结果问差异无统计学意义，多个研究结果合并后的总效应具有同质性，可以采用固定效应模型分析。与常规抗凝、祛聚相比，纤溶酶组在治疗下肢深静脉血栓形成后总有效率[OR值=2.98，95%CI(1.88，4.74)]及静脉再通率[OR值=3.35，95%CI(2.31，4.88)]均较高，差异有统计学意义。见图1和图2。
2.3发表性偏倚分析：以7项试验总有效率的OR值为横坐标，以OR值的倒数为纵坐标绘制漏斗图，图形非对称分布，提示存在发表偏倚的可能性。
2.4敏感性分析：排除样本量最少的陈维英组将剩余6篇研究重新进行Meta分析的结果：纤溶酶组例，对照组例，总有效率比较：OR值(95%CI)为3.12(1.90，5.51)，Z=3.84，P0.05;总再通率比较：OR值(95%CI)为3.65(2.45，5.42)，Z=5.56，P0.05。
3讨论
下肢深静脉血栓是常见周围血管疾病，可导致PE和PTS，治疗主要以抗凝、祛聚为主。目前用于溶栓治疗的药物主要是尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物以及各种蛇*制剂。尿激酶、链激酶的主要缺点是全身纤溶激活而增加出血并发症风险，组织型纤溶酶原激活物的主要缺点是费用高昂而溶栓效果远低于预期值。蛇*纤溶酶是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇*中分离的一种蛋白酶，与临床上目前广泛使用的降纤酶、巴曲酶不同，它可以降解纤维蛋白和纤维蛋白原，对纤溶酶原无活化作用，也不水解其他凝血酶，有很好的底物专一性，这使它有较好的安全性。纤溶酶治疗心脑血管梗死性疾病已经有相当多文献报道，它在治疗下肢静脉血栓方面的作用正日益受到
本研究通过纳入的试验进行Meta分析，结果显示：与单纯抗凝，祛聚治疗相比，纤溶酶对下肢深静脉血栓形成治疗的总有效率和彩超检查再通率均有提高.纳入试验对照组所用抗凝药物均为低分子肝素，除1例未加用中药，其余所用中药均为活血、祛聚，药物作用基本一致。治疗组在抗凝基础上使用纤溶酶。
但必须指出的是，由于本次Meta分析纳入的研究Jadad评分普遍较低，多数试验没有描述随机分配方法，采用盲法试验的少，虽然多数试验交代了随访方法和失访情况，但对溶栓可能导致的出血、肺栓塞并发症少有统计和描述，一定程度上影响了Meta分析的结论的质量。因试验采用的药物均为国内药业生产的蛇*纤溶酶，尚未见有报道该药在国外应用于临床，故本研究所有纳入试验均在中国进行，研究对象均为国人，均以中文发表。刘建平等[9]报道某些国家包括中国发表的临床试验报道有极高的阳性结果，其原因可能是存在发表偏倚。本研究漏斗图显示不对称，提示存在发表性偏倚，有待更多的研究提供证据。但敏感性分析提示结论仍有一定可靠性。仅以本项Meta分析为基础，目前对于纤溶酶治疗下肢静脉血栓形成的疗效尚不能得出最终的结论，仍有待于高质量临床研究的结果来充实。下列几点应在研究设计时加以强调：详细报告随机分配序列的产生;采用盲法进行随访收集试验数据;清晰描述试验中失访的数量及原因;对下肢DVT分型;区分复发病例和初发病例。
参考文献
1刘泽霖，贺石林.血栓性疾病的诊断与治疗.2版.北京：人民卫生出版社..
2张箴波.张学荣，舒雨雁.蛇*纤溶酶的性质及应用研究.蛇志.，17(3)：..
3董洪钵。姜雪峰，陈东伟.纤溶酶治疗下肢深静脉血栓例疗效观察.生物技术，，14增刊：28.
4阳*，索质君，柯琦，等.纤溶酶联合低分子肝素治疗高龄患者深静脉血栓.临床内科杂志，，25(3)：..
5吴干斌，周志强。张秀丽.纤溶酶治疗下肢深静脉血栓.医学论坛，，27(4)：67.68.
6刘国辉，杨述华，杜靖远，等.纤溶酶治疗下肢深静脉血栓的疗效观察.1临床外科杂志，，14(10)：..
7宁一.纤溶酶治疗下肢深静脉血栓疗效观察.中国误诊学杂志.，8(10)：..
8陈维英，苏玉山.纤溶酶注射液治疗下肢深静脉血栓疗效观察.中国中医急症，，13(12)：..
9刘建平，MeintoshH，林辉.中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价.中国循证医学，1，1(1)：20.
（论文来源：山西医药杂志9年2月第38卷第2期上半月-）
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