今天在门诊接触到一个病例，青年男性，2年前右上肢静脉血栓，超声提示：贵要静脉至锁骨下静脉血栓形成。规律抗凝1年后停止抗凝。近期出现活动后右上肢酸胀不适。查体可见：右上肢较左上肢增粗，肌力正常，右胸壁及右肩部可见明显静脉凸起。
一、上肢静脉解剖
浅静脉—上肢主要的浅静脉包括头静脉、贵要静脉、肘正中静脉和副头静脉。贵要静脉是血管造影的常用穿刺部位。
深静脉—上肢的深静脉包括前臂成对的尺静脉、桡静脉和骨间静脉，上臂成对的肱静脉，以及腋静脉。腋静脉在大圆肌下缘延续为锁骨下静脉。
二、导致上肢静脉曲张的原因
血栓形成后综合征—血栓形成后综合征是指患者出现与之前深静脉血栓形成有关的慢性静脉功能不全症状或体征。
三、什么原因导致的原发性上肢DVT呢？
上肢DVT常见于PICC置管后并发症
原发性(自发性)上肢深静脉血栓形成很罕见，其定义为引流上肢的深静脉中形成血栓，原因是胸廓出口解剖异常导致腋静脉-锁骨下静脉受压称为静脉性胸廓出口综合征(venousthoracicoutletsyndrome,vTOS)。
解剖学—胸廓出口以脊柱、第?肋、胸骨等骨性结构为界。静脉结构穿过胸廓出口时可在两个不同的位置受压：斜角肌三角和肋锁间隙。
原发性上肢深静脉血栓形成罕见，估计年发病率为每10万人1-2例。
原发性上肢深静脉血栓形成的危险因素包括：
较年轻，包括儿童(通常为青少年)
从事体育运动的肌肉发达男性
剧烈的上肢活动
反复举臂过肩的外展过度
胸廓出口的解剖异常(先天性、获得性)
易栓症（原发性上肢深静脉血栓形成患者高发基础易栓状态，特别是儿科人群）
四、静脉性胸廓出口综合征的临床表现
原发性上肢深静脉血栓形成可以表现为急性上肢深静脉血栓形成或肺栓塞的症状和体征，也可以表现为慢性或间歇性症状。
急性上肢深静脉血栓形成—急性表现是由腋静脉-锁骨下静脉突发血栓形成引起。典型表现为爱好运动的年轻男性在极其剧烈的运动后，突发急性上肢疼痛与肿胀。
急性肺栓塞—除了上肢疼痛与肿胀之外，上肢深静脉血栓形成还可表现为症状性或无症状性肺栓塞。
慢性或间歇性症状—反复损伤引起的部分血栓形成或慢性静脉狭窄导致活动相关静脉梗阻时，症状可能会间歇性出现，且程度较轻。如果经过长时间才形成静脉闭塞，则水肿或疼痛可能会非常轻微，临床体征中可能只有胸部静脉侧支循环增加(Urschel征)比较明显，也就是静脉曲张比较明显。
（患者可能还会出现臂丛神经受压(即神经源性胸廓出口综合征)的体征，表现为尺神经分布区的感觉异常或疼痛、锁骨上窝压痛和手内侧肌萎缩）
五、静脉性胸廓出口综合征的治疗
1、初始治疗
诊断出原发性上肢深静脉血栓形成后，初始处理包括提高患者舒适度和抗凝治疗。抗凝有助于保持侧支静脉通畅和减少血栓扩散。抗凝治疗可为下肢深静脉血栓形成患者有效预防肺栓塞。
对症治疗—上肢深静脉血栓形成所致静脉炎的对症治疗包括：通过抬高上肢和非甾体类抗炎药来减轻疼痛。抬高手臂应该有助于减轻上肢肿胀。
抗凝治疗—原发性上肢深静脉血栓形成患者最初选用哪种胃肠外抗凝药物取决于进?步治疗，即是需要溶栓治疗还是胸廓出口减压术。有轻度、间隙性或慢性症状的患者仅在门诊接受抗凝治疗时，则口服抗凝药(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班)
预期需要溶栓治疗时，我们会使用普通肝素并维持治疗水平(aPTT为正常值的1.5-2.5倍)至溶栓开始。溶栓治疗期间应降低肝素剂量，以尽可能减少出血并发症，但溶栓治疗结束后就可以恢复到足量抗凝治疗水平。
2、溶栓治疗
溶栓治疗的目标是快速溶解血栓以尽量减少炎症和血管内皮损伤，以及恢复静脉通畅，从而减轻肢体水肿以及相关症状。
溶栓治疗似乎最适合因突发腋静脉-锁骨下静脉血栓而出现中度至重度急性症状的患者。
症状持续不超过2周的血栓可使用导管将阿替普酶输入血栓内溶栓，其溶解概率尚可。溶栓治疗能使64%-84%的患者静脉再通，溶栓越早，再通率越高。
3、胸廓出口减压术
对于原发性上肢腋静脉-锁骨下静脉深静脉血栓形成患者和某些腋静脉-锁骨下静脉受压狭窄患者，观察性研究支持采用胸廓出口减压术，因为其血栓复发率(或未来发作率)和远期并发症发生率都低于更保守的治疗。
胸廓出口减压术将在下文介绍，其适合有任意下列表现且手术风险不高的患者
①有原发性上肢腋静脉-锁骨下静脉血栓形成所致急性中至重度症状的患者，在溶栓治疗后进行。
②胸廓出口解剖异常导致静脉受压/狭窄的症状性患者(间歇性或复发性)。患者不?定有静脉血栓形成的客观证据
③有症状的亚急性(2周)患者或有症状的慢性血栓形成患者可能需要胸廓出口减压术
（溶栓成功后，部分专家会在胸廓出口减压术之前进行1-3个月的抗凝治疗，以使内皮细胞愈合和急性炎症缓解。）
4、静脉成形术
尽管目前医学界?致认为应及时为急性腋静脉-锁骨下静脉血栓形成患者实施胸廓出口减压术
但静脉的处理方法仍有争议。在进行胸廓出口减压术的同时，有学者认为实施静脉溶栓或静脉成形术(经皮经腔式或开放式)即可。
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