哪里有最好的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_7534559.html《中国临床研究》
年3月第34卷第3期
经导管注射泡沫硬化剂治疗原发性大隐静脉曲张
喻诗雄，陈以宽
重庆医院血管疝腹壁外科，重庆
摘要：
传统的超声引导泡沫硬化剂注射(UGFS)治疗下肢静脉曲张方法为多点注射，受泡沫硬化剂分布、血管痉挛等因素的影响，其远期阻塞率较低。导管引导泡沫硬化剂注射(CDFS)将导管置入到大隐静脉中，通过导管注射泡沫硬化剂。临床中出现较多与其相关的研究，例如联合静脉周围局部肿胀麻醉、大隐静脉内生理盐水灌洗、高位结扎、激光或射频消融等，较传统外科手术、激光治疗等有一定的优势。
关键词：
静脉曲张;隐静脉;硬化疗法;导管
中图分类号:Ｒ.4文献标识码:A
文献编号：
－()03－－05
慢性静脉疾病是成人慢性消耗性疾病中的一种常见病［1］。由于新型硬化剂的出现，近年来硬化剂注射治疗下肢静脉曲张受到人们的推崇［2］。由于传统的超声引导泡沫硬化剂注射(ultrasound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS)注射方法为多点注射，远期疗效受泡沫硬化剂分布、血管痉挛等因素的影响，已有相关临床研究显示其远期阻塞率较低［3－8］。导管引导泡沫硬化剂注射(catheter-directedfoamsclerotherapy，CDFS)将导管置入到大隐静脉中，通过导管注射泡沫硬化剂。目前随着导管的使用逐渐得到重视，临床中也出现越来越多与其相关的研究，例如联合静脉周围局部肿胀麻醉、大隐静脉内生理盐水灌洗、高位结扎、激光或射频消融等。本文旨在对导管引导泡沫硬化剂注射在原发性大隐静脉曲张治疗中的应用进行综述。
1导管法治疗的历史
年Parsi［9］第一次提出延长线样回声硬化疗法(ex-tendedlonglineechosclerotherapy，ELLE)。随着Seldinger穿刺技术发展和Tessari法提出［10］，硬化泡沫剂治疗(foamsclero-therapy，FS)逐渐得到广泛应用。由此，ELLE法逐渐演变为CDFS并被运用于临床。
2单纯CDFS治疗的现状
CDFS是对传统UGFS的改进。(泡沫硬化剂注射到曲张血管后，立即损伤、破坏血管内膜形成微血栓，随后产生的胶原纤维，能取代微血栓并最终阻断血管腔，从而破坏隐静脉管壁［11－12］。传统UGFS存在较低的阻塞率已经有相关临床实验报道［3－5］，由于其注射方法为多点注射，泡沫硬化剂的分布受血流、超声探头引导、下肢位置改变、血管痉挛等因的影响而无法做出准确预测。当存在较大的静脉时，靶静脉中的血容量也越大，血液中细胞以及血浆蛋白可以中和泡沫硬化剂的作用，从而对硬化效果产生负面影响［6－8］。并且由于血液容易被困在泡沫间致静脉节段性痉挛。若使用大口径针头注射则静脉痉挛可能更为常见［5］。
Kurdal等［13］提到，直接穿刺注射可能会使大量泡沫通过大腿段穿通支进入深静脉系统，这也被称作“泡沫溢出现象”，而导管法因为在退导管的同时进行注射，其注射压力较低，这种现象发生的可能性也会降低。导管还可以使泡沫沿血管壁分布更加均匀，并降低了泡沫意外外渗以及动脉内注射的风险［7，9、14］。目前有许多研究者发表了关于单纯CDFS的临床研究均证实了CDFS治疗的有效性(表1)。在Camillo［5］的CDFS与UGFS的回顾性对比研究中，1年后CDFS组的完全阻塞率为73.9%，UGFS组为56.2%，CDFS组在治疗后有更高的主干完全闭塞率。
CDFS术中所使用的导管需要尽可能不破坏泡沫或引起泡沫的变化［5］。在各个研究中，有多种不同类型的导管被使用，如带有侧孔或切口的单腔血管造影导管和双腔球囊导管［9］、COOK高流量导管［15］、头端关闭且在靠近头端有2个侧孔的4F导管［7］、FlexiTip头端开放的5F导管或者Cobra双腔导尿管［5］、头端开放的4F血栓清除术导管13］、4F的多侧孔头端开放的直导管［21］、长造影导管［22］等。目前关于导管类型对疗效的影响还需要进一步研究。在CDFS的相关研究中有少数研究
在CDFS的相关研究中有少数研究提到抗凝治疗。在传统外科手术不行抗凝治疗的主要考虑为术后出血风险，但在导管法以及相关微创术式后使用抗凝药物引起的出血风险低。相较普通的曲张浅静脉，由于GSV主干的单次泡沫硬化剂注射量更大，术前筛查易栓症及高同型半胱氨酸血症以及术后抗凝治疗也开始得到注意。Camillo［5］在研究中对血栓形成高风险的患者使用了低分子肝素进行预防性抗凝治疗，两··中国临床研究年3月第34卷第3期ChinJClinＲes，March，Vol．34，No．3组的结果差异无统计学意义(15.6%vs16.5%)，该学者还指出在出现深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)或肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)的案例中常发现术前未诊断的易栓症，且在出现PE的病例中存在高比例的高同型半胱氨酸血症。而在Cavezzi的研究中，所有患者术前均注射了预防剂量的低分子肝素［7］。目前，口服舒洛地特、使用新型口服抗凝药物如利伐沙班或者皮下注射预防剂量低分子肝素进行预防性抗凝治疗，逐渐开始成为预防以及治疗硬化剂治疗后深静脉血栓形成的较常用方案。对于术前筛查易栓症、高同型半胱氨酸血症以及术后抗凝治疗还需要进一步研究。
3置管方向的选择
关于CDFS的置管方向存在2种，一种为从GSV近心端向远端置管，另一种则为从GSV远心端向近心端置管，如从膝平面、踝平面等。目前没有专门的研究指出这两种置管方式的疗效、并发症发生率等是否存在差异。这两种置管方式的主要区别在于泡沫硬化剂注射的方向不同。顺行置管的泡沫硬化剂先注射到近心端，然后逐渐至远心端，而逆行置管则相反。理论上讲，顺行置管后，随着导管的退出，泡沫硬化剂从主干近心端向远端依次注射。相比较顺行置管的先注射远心端，其优势在于随着远心端静脉压力增高，主干形成的血栓不容易移动，从而更好的阻塞已经注射过硬化剂的节段。而顺行置管时先注射到远心端的硬化剂血栓可能向近心端移动，增加了深静脉血栓形成以及肺栓塞风险［23］。顺行穿刺置管时，导丝、导管更容易通过瓣膜到达更远的迂曲主干，而逆行穿刺置管更容易受到阻碍。从GSV远心端向近心端置管较为常用［7，9，21－22］，并在术后均获得比较良好的阻塞率，膝水平也是最为常见的顺行穿刺水平。有学者在研究中采用逆行插管的方式进行泡沫硬化剂注射(表2)，术后均取得较好的临床效果。目前对于这两种置管方式的疗效对比还需进一步研究。
4CDFS联合PTLA的研究
静脉周围局部肿胀麻醉(perivenoustumescentlocalanes-thesia，PTLA)及超声引导下肿胀浸润麻醉(ultrasoundguidedtumescenceinfiltration，UGTI)是由Thibault［28］第一次指出的，指的是在GSV周围的隐筋膜间隙(saphenousfascial
