颈内静脉径路
颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。右侧颈内静脉角度较平直,故更利于导管进入,且其解剖位置变异少、标志明显、易于确认;由于左侧进针易损伤胸导管或胸膜顶,故临床上绝大多数情况选择右侧颈内静脉作为穿刺点。穿刺可采用前路、中路或后路三种方法
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①胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧;
②胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点,将颈动脉推向内侧,针轴与皮肤呈30度~45度。,针尖指向同侧乳头;
③乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点,相当于环状软骨水平,针尖向锁骨切迹一同侧胸锁关节方向。
在患者两肩胛间下垫薄枕,头偏向对侧，颈部伸展,然后置头低15度~30度屈氏位,避免头过度后仰和向对侧偏,以保证穿刺时不易进入空气。消*铺巾。局部浸润麻醉。定位后,使用接5ml注射器的22G、1.5英寸(3.8cm)探针穿刺,边进针边回抽,一般1~2cm即可见回血;进针3cm仍未见回血,则保持负压将穿刺针缓慢回抽至皮下,在进针处呈小扇形探查。成功进入后应确认方向、角度和进针深度,然后拔出试探针,也可将针留在原位置。再使用穿刺针按试探针穿刺方向刺入颈内静脉,即可见回血,回抽通畅,则从针腔内放人导丝,插入导丝过程中应密切注意心律变化，避免导丝过深引起心律失常（30cm）。随后,固定导丝退出穿刺针,压迫穿刺点,顺导丝放人扩张管,扩张皮下,扩张成功后再置入深静脉导管,成人置管深度为12cm左右。回流血液通畅后缝合固定或用保护膜保护,接中心静脉压测压管或输液,测压管需用肝素生理盐水冲洗排气。
锁骨下静脉径路
常采用右侧锁骨下静脉,患者仰卧,肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展,保持锁骨向前,使锁骨间隙张开便于进针,穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下1cm处，穿刺针指向同侧胸锁关节外侧,经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉，注射器内始终保持负压,缓慢进针,见回血通畅后,按颈内静脉所述置管步骤操作。
并发症
中心静脉穿刺置管术是一种有创性的操作，医师有必要对围术期中心静脉穿刺及监测过程中可能出现的并发症进行全面的认识。相关并发症主要包括以下方面/p>
1.损伤血管、心脏，严重者可出现心脏压塞这主要由于插人导管过深所致,引起右心房穿孔，一旦发生,几乎很难抢救。而心脏压塞则由于导管插入心包腔,引起心包积液,产生致命的心脏压塞。心脏压塞的主要临床表现包括,患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张,同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。
2.气胸、血胸或血气胸主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低,应考虑发生气胸的可能,必要时可通过胸片明确诊断,并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖,发生局限性气胸,患者可无临床症状,肺上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气，则有可能引起张力性气胸,导致严重后果
3.出血及血肿常由于穿刺过程中误伤动脉所致。经压迫后血肿并不明显。因疾病需要进行抗凝治疗的患者,血肿发生率较高,一旦发生，必要时请相关科室会诊。
4.空气栓塞在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时,可能会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是锁骨下静脉穿刺后,由于静脉压力较低,吸气时可为负压,增加了空气栓塞的发生几率。
5.血栓性静脉炎、感染手术后需长时间留置导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增高、穿刺部位压痛或
红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。
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