治疗白癜风多少钱 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/150526/4629688.html卒中后下肢深静脉血栓的康复治疗
一、背景：
深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是指血液在静脉内不正常的凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryboemlism,PE)合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)，流行病学研究发现,急性脑卒中患者具有较高的DVT发生率（21.7%）[1],其最严重的并发症是肺栓塞。由于其结局的不确定性，脑卒中合并下肢急性DVT患者的康复问题在康复医师和治疗师之间一直存在争议，成为困扰康复医技人员的一个难题，到底是早期进行康复训练？还是严格制动并进行内科处理后才能进行康复训练呢？
二、下肢静脉解剖
下肢静脉分为浅静脉和深静脉，浅静脉包括大隐静脉、小隐静脉、穿静脉；深静脉包括位于大腿的股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉和位于小腿的胫前静脉、腓静脉、胫后静脉、小腿肌肉内深静脉（比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉）。通常下肢静脉除浅静脉之外的位置的血栓均为下肢深静脉血栓。
三、三个主要高危因素：血流缓慢、高凝状态、血管损伤[2]。
1.静脉血流停滞是三个因素中最重要的,但仅停滞似乎不足以引起血栓形成，并发血管损伤或血凝过快大大增加血栓形成的风险。2.相关疾病包括手术或创伤、恶性肿瘤、长期制动、怀孕、充血性心力衰竭、静脉曲张、肥胖、高龄和深静脉血栓病史。3.静脉血栓形成往往发生在血流减少或机械改变的区域，例如腿部深静脉中靠近瓣膜的囊袋。虽然瓣膜有助于促进静脉循环的血液流动，但它们也是静脉停滞和缺氧的潜在部位。
四、治疗
治疗以清除血管内的血栓，让血液恢复正常的循环状态；防止血块变大，避免形成新的血栓或进一步发展为肺栓塞为治疗目标，治疗方法包括：药物溶栓、安装滤网滤网、导管引导下溶栓等。在“美国血液学会静脉血栓栓塞管理指南深静脉血栓和肺栓塞的治疗[3]”中就静脉血栓栓塞的初始管理、一级治疗、二级预防和复发静脉血栓栓塞事件的治疗等28项建议达成一致。并对不同情况下DVT/PE治疗方法指导、药物选择及给药方式、及用药时间做出了详细的说明。但对于血栓后是否进行康复训练没有具体说明。
五、康复治疗相关研究
1、李果在“孤立小腿肌间静脉血栓合并脑出血患者治疗效果的回顾性分析”中将孤立小腿肌间静脉血栓合并脑出血合并脑出血的患者分为抗凝组和运动组。得出结论：1.低分子肝素抗凝对于控制血栓进展有明显优势,可明显抑制孤立小腿肌间静脉血栓进展为深静脉血栓或肺栓塞;2.低分子肝素抗凝可增加出血性事件（应激性溃疡,皮肤黏膜出血）风险;但其增大颅内出血进展风险同运动组无统计学差异[4]。但并未对结果中运动组发生肺栓塞2例在结论中说明。试验方法和具体康复治疗方法如下图：
2、戴书峰在“急性缺血性脑血管病合并下肢深静脉血栓康复治疗的临床效果”中选取96例急性缺血性脑血管病合并DVT患者为研究对象，采取随机数字表法分为对照组与研究组，每组48例。对照组予常规治疗，研究组在对照组基础上予康复治疗，比较两组治疗前后踝周径、D-二聚体水平、数字疼痛分级法（NVS）评分及并发症发生率。结果：治疗后，两组踝周径、D-二聚体水平及NVS评分均小于或低于治疗前，且研究组小于或低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组治疗期间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论：康复治疗急性缺血性脑血管病合并DVT效果较好，且安全性较高[5]。
康复治疗方法中通过检测D-二聚体水平调整活动量，水平越高活动量越少。
试验方法和具体康复治疗方法如下图：
3、蔡安华等在“脑卒中患者合并下肢急性深静脉血栓早期康复策略”中探讨脑卒中合并DVT早期康复策略，得出结论：对脑卒中合并下肢急性DVT患者早期有序合理的实施康复训练可以改善临床症状;血浆D-二聚体浓度可以作为运动剂量的参考标准,是早期康复训练有意义的指标[6]。
试验方法和具体康复治疗方法如下：
试验方法：将42例脑卒中合并下肢急性DVT患者随机分成观察组和对照，每组各21例,均给予抗凝药物治疗,观察组在发病早期DVT形成后1—2d内卧床休息,抬高患肢,根据血浆D-二聚体浓度,10d之内循序渐进地进行康复治疗。对照组发病后即予绝对卧床休息,抬高患肢,10d内严格制动;分别对两组临床表现、血浆D-二聚体浓度、血栓大小等指标进行观察。
治疗方法如下图：
6、综上对于脑卒中后下肢深静脉血栓的康复治疗根据D-二聚体水平调整活动量，水平越高活动量越少，再综合考虑患者血栓的位置是周围型，还是中央型或混合型；血栓机化时间，处于稳定期还是不稳定期；血栓大小；患者有无症状来考虑活动量的大小及物理治疗项目的选择。而不是谈“栓”色变，不给血栓患者做任何康复治疗。
参考文献
[1]孙葵葵，王辰，庞宝森，等.住院脑卒中患者下肢深静脉血栓形成发病情况分析[J].中华医学杂志，，84（8）：—
[2]StoneJ,HanggeP,AlbadawiH,WallaceA,ShamounF,KnuttienMG,NaiduS,OkluR.Deepveinthrombosis:pathogenesis,diagnosis,andmedicalmanagement.CardiovascDiagnTher;7(Suppl3):S-S.doi:10./cdt..09.01
[3]OrtelTL,NeumannI,AgenoW,etal.AmericanSocietyofHematologyguidelinesformanagementofvenousthromboembolism:treatmentofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.BloodAdv.;4(19):-.
[4]李果.孤立小腿肌间静脉血栓合并脑出血患者治疗效果的回顾性分析[D].新乡医学院,
[5]戴书峰.急性缺血性脑血管病合并下肢深静脉血栓康复治疗的临床效果[J].中国民康医学,,32(01)
-10.
[6]蔡华安,王婷,邓景贵,陶希,符鲲,欧阳文湘,胡小明,吴亚岑.脑卒中患者合并下肢急性深静脉血栓早期康复策略[J].中国康复医杂志,,32(07):-.
作者：李菲
编辑：张智伟
校审：孙锦文
科主任：李璇
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