“快来，32床病人好像是肺栓塞了！”当医生值班突然接到这样的电话，脑袋后面就会嗖嗖的冒冷气，那种焦虑的感觉，就像卡布奇诺上的泡泡，随时都能汹涌的浮上来。可见，肺栓塞对任何一个医生来说，都是惊心动魄的回忆，就连前NBA著名球星杰罗米·科尔西也难逃因“肺栓塞”去世的宿命，享年仅52岁。
肺栓塞的发病原因在于肺动脉被血栓堵住了，而这个血栓往往来自于下肢深静脉，也就是我们常说的下肢深静脉血栓（DVT），它是骨科围手术期发生率较高的并发症。如果下肢深静脉的血栓非常大，一旦脱落造成肺栓塞，医生连抢救的时间都不够，因此，骨科大夫常称DVT为“沉默的杀手”。
肺栓塞有多么可怕
目前，肺栓塞与心肌梗死、脑卒中并列三大致死性心血管疾病之一；在美国，每年有超过10万患者死于肺栓塞，占总住院死亡率的15%；据年发表在《Blood》杂志的一篇流行病学调查，美国每年肺栓塞所致的死亡人数已经超过了心肌梗死与脑卒中；医院都成立了肺栓塞快速反应团（PERT），医院的全球第一支PERT。
但是，即便我们将肺栓塞的危险性在术前反复强调，家属总是有点不以为然；因此，当真正出现像“年轻记者崴脚后12天离世”这样的新闻时，家属不能理解，医生万分委屈；更有骨折术后第3天准备出院的患者，上了个厕所，突然胸闷、呼吸不畅，10分钟后呼吸和心脏停跳。
可见，肺栓塞真可谓算得上“死亡之王”。
为什么骨折容易形成血栓
DVT形成的三要素是：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝。这很容易理解，就像家里的水管系统，如果水管本身管壁老化，管里水流缓慢或者水流很粘稠，都容易导致整个水管系统的瘀滞不畅。
对于骨折病人，首先骨折会造成血管损伤，使血管内壁变得不光滑，同时启动凝血机制，造成血液高凝状态，再加上骨折患者往往行动不便，活动受限，血流自然速度减慢，完全具备了血栓形成的三个条件。同样，骨折手术本身对血管是一种损伤，若术中使用止血带，则会加重血流瘀滞，术中的麻醉、中心静脉插管等操作更是血液高凝的危险因素。
因此，骨折患者的围手术期都处于DVT发生的极高危环境中。全美胸科医师学会的报告指出，接受髋部骨折手术的患者，如不采取预防疗法，7-14天后，DVT的发生率可高达50%-60%。
如何初步判断DVT的形成
首先我要强调的是，多数DVT并没有明显症状，有症状的DVT只是冰山一角。所以，诊断DVT中最重要的是病史，而不是症状。所谓病史就是有无血管损伤、血流减慢相关的因素，如外伤、手术、长时间坐卧、制动等。
DVT常见的症状是一侧下肢突然出现肿胀、疼痛，感觉发沉，这是因为血栓在静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛。查体可以发现，一侧下肢变粗，皮肤颜色改变如发青紫、暗红等，皮肤浅静脉扩张，足部背曲或压迫小腿肌肉会引发疼痛。严重DVT可以出现股青肿，容易发生静脉性肢体坏疽。
DVT的影像确诊手段
下肢静脉超声
下肢静脉超声检查对DVT敏感性较高，具有无创性、可重复性、操作简便的特点，价格低廉，因此，静脉超声检查是诊断下肢DVT首选方法。据统计，有经验的超声医师对DVT的诊断敏感度和特异性可达97％。
下肢静脉造影
下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”，不仅可以判断有无血栓，而且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况。但静脉造影属于有创性检查，操作不当可造成感染，甚至诱发静脉血栓；而且造影剂可导致过敏反应，严重时可致肾功能衰竭，临床上应慎重使用。
如何预防和治疗
俗话说，进攻是最好的防守，预防是最好的治疗，骨折后特别是下肢骨折后，应重视血栓的预防。
1.围手术期改变不良生活习惯，如戒烟戒酒，进食富含纤维素的食物，保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高，而影响下肢静脉回流。
2.围手术期保证患者每日饮水量应达到-ml，可稀释血液，增加血容量，降低血栓的发生率。
3.围手术期患者可能因疼痛拒绝主动活动，应嘱咐家人每天按摩患肢，从小腿远端开始，挤压按摩腓肠肌和股四头肌。
4.对于血栓高危病人，应使用足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等预防深静脉血栓形成。
5.对DVT形成倾向而又须手术者，可在术前皮下注射低分子肝素或口服华法林预防，术后不低于8小时开始低分子肝素抗凝治疗（如果太早进行抗凝有可能会增加出血风险）；
6.对于已确诊DVT的患者，将患肢抬高25°，膝关节屈曲15°,不能对患肢进行按摩；同时，口服抗凝药物进行治疗。近年来新型的口服抗凝药物如利伐沙班等，具有起效快，治疗安全范围宽，药物间相互作用小等优点，且口服给药避免了静脉或皮下注射的痛苦，也无需定期监凝血时间，在这里着重推荐。
7.要想基本规避血栓脱落导致肺栓塞的风险，建议进行下腔静脉滤器置入术，像一个保护伞，可将部分脱落栓子捕捉截住。
总结
在古代，人类厮杀在原野上，强大的止血功能是自然选择的结果，而今血栓性疾病却成为了人类的头号公敌，尤其在骨科手术的围手术期，血栓的预防应视为重中之重。
