一、基本概念
视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。
1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲亢等疾病。
2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十二指溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。
3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。
4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。
5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。
第二节触诊
一、浅部触诊法
有序的检查整个腹部，正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。
二、深部触诊法
深部触诊法
主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。
触诊方法
嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。
1、深部滑行触诊法
该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。
2、双手触诊法
用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。
3、深压触诊法
以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情。
4、冲击触诊法
此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。
第三节叩诊
一、叩诊方法
根据叩诊的手法与目的不同可分为间接与直接叩诊法两种，以间接叩诊法使用最广。
轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；
重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。
2、直接叩诊法
该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。
二、叩诊音
被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音
第五节嗅诊
酸性汗味多见于发热性疾病如风湿热及长期服用解热镇痛药物的患者;
痰液具恶臭往往见于肺脓肿或支气管扩张，
恶臭脓液多见于气性坏疽或厌氧菌感染；
呕吐屋酸臭提示幽门梗阻，呈粪臭提示肠梗阻。
大便腥臭多见于痢疾患者；
呼气带刺激性蒜味见于有机磷中*，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中*，氨味见于尿*症患者，腥臭味见于肝昏迷。
脊柱与四肢(一)生理弯曲度
立位
侧面观察：四个弯曲，似“S”生理弯曲。
背后观察
无侧弯。
(二)病理性变形：
1.脊柱后凸
脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背.
脊柱后凸多发生于胸段脊柱。
常见原因：
佝偻病
多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。
结核病
多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。椎体破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核，如肺结核、肠结核、淋巴结核。
强直性脊柱炎
多见于10～40岁人群，高峰20～30岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。%伴有骶髂关节病变。
其他
如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。
2.脊柱前凸
脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。
3.脊柱侧凸
脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。
姿势性侧凸的原因：
A.儿童发育期坐、立姿势经常不端正。
B.—侧下肢明显短于另一侧。
C.椎间盘突出症。
D.脊髓灰质炎后遗症。
器质性侧凸
脊柱器质性侧凸
特点
改变体位不能使侧弯得到纠正。
病因
佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。
脊柱的活动度：
(一)正常活动度
正常人脊柱有一定活动度，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。
（二）活动受限
脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：
1颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。
2颈椎、腰椎骨质增生。
3颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。
4颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。
5腰椎间盘突出。
脊柱压痛与叩击痛
（一）压痛（tenderness）
骨性标志
第七颈椎棘突为骨性标志。
脊柱压痛(+)
提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。
椎旁肌肉压痛(+)
腰肌纤维炎、劳损。
（二)叩击痛：
叩击痛(+)
脊椎结核，脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。
第二节四肢与关节
四肢及关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。
一.四肢
(一)形态异常
1.匙状甲
又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。
2.杵状指(趾)
手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于°
机理
肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中*性损伤。
常见病
呼吸系统疾病
支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。(举例)
某些心血管疾病
发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。
营养障碍性疾病
吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。
锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。
3肢端肥大症
在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。
4.足内、外翻
正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻达35°。
若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。
5.骨折与关节脱位
骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。
6.肌肉萎缩
某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤，双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。
7.下肢静脉曲张
多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。
特点
静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。
常见
从事站立性工作或栓塞性静脉炎。
8.水肿
全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。
双下肢非压陷水肿：甲低。
单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻如血栓性静脉炎，淋巴液回流受阻如丝虫病。
关节
关节是骨骼的间接连接。
关节常由关节面、关节软骨、关节囊、关节腔组成，关节腔内有少量滑液，
病变时：红、肿、热、痛，关节明显膨大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液，膝关节腔积液时检查浮髌试验阳性。
一)形态异常
腕关节形态异常
①腱鞘滑膜炎
腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎、关节结核。
②腱鞘囊肿
腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。
③腕关节僵硬
见于类风湿关节炎
2.指关节
①近端指间关节梭形肿胀：见于类风湿关节炎
②爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。
③远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于骨性关节炎。
3.膝关节
红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于类风湿关节炎、骨性关节炎、外伤、结核
4.拇趾、跖趾
关节红、肿、痛，及痛风石，见于痛风，中年男性多见。
临床必会心电图
长按