治疗白癜风的医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/高渗治疗疗效的生理学：HT是治疗脑水肿和ICP升高的基石，因为它产生渗透梯度，将水从脑细胞外间隙提取到血管内。此外，HT降低血液粘度，从而促进红细胞通过小血管，并增加血管内容量，因而增加心输出量和脑灌注压（CPP）。此外，HT还可以增加脑血流量（cerebralbloodflow，CBF），特别是低灌注区的CBF，使低灌注区减少40%。当自动调节通路完整时，HT通过触发代偿性脑血管收缩，在流变学和血流动力学效应的作用下降低脑血容量（CBV），从而降低了颅高压，甚至在脑实质脱水之前就达到了降低ICP的作用。然而，有关降低CBV的报道并不一致，Diringer等人发现HT对CBV没有影响，可能和给药后测量延迟有关。任何高渗药物要发挥其全部治疗潜力的前提条件是，保持完好的生理学即完整的血脑屏障（BBB）和自我调节机制。因此，这意味着，病灶周围健康脑组织的数量是影响HT疗效（上述降低同侧大脑水分和CBV的作用）的主要因素。对于半球卒中，这一前提转化为这样一种情况，即一个小-中等大小损伤区域的同侧保留了大量的完整组织，这可以成为HT治疗的有效靶点；相反，一个大面积半球卒中周围保留了BBB和自身调节能力的区域是非常有限的，不能指望同侧大脑中含水量或CBV的显著降低。关于后一种情况，尽管临床证据有限，但表明HT降低脑中水分基本上只在未受损的对侧半球内完成的。高渗制剂的种类及用量：在神经外科和神经危重症临床实践中，高渗药物包括甘露醇和高渗盐水（hypertonicsaline，HTS），并且这些高渗药物的浓度是不同的。对于甘露醇，20%的溶液主要用于治疗颅内高压和脑水肿，并可通过外周静脉途径给药。传统上，甘露醇的剂量从0.25到2g/kg/次（dose）（实际体重）不等；而且，在0.5到1g/kg剂量范围内其疗效是显著的和持续的，并且其副作用较大于1g/kg剂量更少。当前指南推荐按照0.25-1.0g/kg甘露醇静脉（IV）注射（bolus），持续超过20-30分钟。静脉注射5分钟内达到降低颅内压的作用，20-60分钟时达到峰效应。对颅内压的作用持续1.5-6小时。如果需要紧急降低颅内压，初始剂量应为1g/kg（实际体重），对创伤性脑损伤（TBI）患者的一些研究表明，在每一次危急关头，更高剂量（1.4g/kg）更加有效。此后，可以每隔4-6小时以较低剂量（0.25-0.5g/kg）重复给药，目的是将最佳血清渗透压保持在-mOsm/L之间。由于甘露醇具有利尿作用，应该给予等渗液体替代尿液的丢失，以维持正常血容量；还必须经常监测血清电解质和渗透压（每4-6小时一次）。此外，为了防止急性肾损伤和代谢性酸中*，当血清渗透压超过mOsm/L时，通常避免使用甘露醇。然而，当下一次给药前的渗透压间隙（测量渗透压-计算渗透压）超过基线（甘露醇前）或大于20时，停用甘露醇应该更合适，因为这表明甘露醇清除率不足。HTS浓度的范围很广，从2%到3%到更高浓度的5%、7.5%、10%和23.4%。在现代神经危重症临床实践中，HTS通常以间歇式给药（即，毫升3%生理盐水，持续超过20-30分钟；或15-30毫升23.4%生理盐水，持续超过10分钟），或3%持续输注（1-1.5毫升/公斤/小时）的方式给药，以产生持续稳定的高渗状态。在使用HTS期间，每4-6小时监测一次血清钠浓度是很重要的，目标值应控制在在-mmol升之间。由于有发生血栓性静脉炎和外渗性损伤的危险，输注HTS或连续输注3%溶液超过30ml/h时应该通过中心静脉导管输注；如果患者没有留置中心静脉导管，并需要紧急处理颅内压危象或钩回疝的临床症状时，这就是使用HTS的限制因素。目前，还没有足够的数据表明哪种HTS给药方式对ICP升高更有效。然而，根据我们目前对渗透制剂作用机理的理解，从生理学角度来看连续输液似乎有问题。事实上，一次推注（bolus）给药的基本原理是跨血脑屏障产生快速、短暂的渗透梯度，将水从大脑中脱出，但连续输注3%的生理盐水并不能达到这样的急性渗透梯度（osmoticdisequilibrium）。此外，持续输注HTS诱导的持续（而非短暂）高渗状态会刺激细胞内生成具有渗透活性的颗粒，这是大脑为了保持正常大小细胞的适应性反应；这一过程限制了HT减少脑容量的作用。迄今为止，截止到目前唯一一项已完成并且比较了持续输注HTS与大剂量推注（bolusdosing）的研究是由Maguigan等人进行的回顾性队列分析。例严重TBI患者。这些作者发现，在达到目标渗透压（93.9%vs73.3%，p=0.）方面，持续输注比大剂量推注更为有效。两组患者的CCP、ICP、住院时间或死亡率均无差异。然而，该研究样本量较小，回顾性设计，以及缺乏预后的相关数据，这些妨碍了得出最佳HTS给药方式的最终结论。在进一步的研究发表之前，应采用间歇式输注的方式给予HTS。另一项长期争论是HTS优于甘露醇。在过去的十年中，由于HTS起效快（最快5分钟），作用时间长达12小时，并且能够维持或恢复血管内容量，HTS医院视为一线药物而非甘露醇。HTS的另一个理论优势是它在BBB上的反射系数较高，为1（而甘露醇为0.9）（即HTS不能透过完整的BBB）。然而，由于急性脑损伤伴随着血脑屏障破坏，这个差别可能没有什么相关性。尽管上述论点支持HTS，但迄今为止还没有令人信服的临床证据表明HTS优于甘露醇。针对不同病因（卒中、TBI和脑肿瘤）的高颅压患者，几项研究比较过这些制剂在相同克分子数的情况下的疗效，包括回顾性分析、随机对照试验和前瞻性观察研究。对这些试验进行荟萃分析发现，HTS似乎比甘露醇更有效地控制颅内压升高，产生更显著、更持久和成功率更高的效果。然而，有条件被选中试验的数量和样本量少，不同研究的研究方法不一致（这些试验中使用的生理盐水的体积和浓度差异很大），潜在的交叉效应，缺乏系统的临床预后评估，因此HTS优越性的证据是不确定的。此外，这两种药物疗效的绝对差异是很小的，可能没有临床意义。因此，需要进一步的随机对照试验来阐明HTS与甘露醇在高ICP治疗中的作用。目前，选择HTS还是甘露醇更多地取决于患者的临床特征，而不是一种药物的优于另一种药物。例如，在老年患者和充血性心力衰竭患者中，肺水肿的风险证明甘露醇优于HTS（theriskofpulmonaryedemamayjustifytheuseofmannitoloverHTSinelderlypatientsandthosewithcongestiveheartfailure），而低血压和低血容量者可能更需要使用HTS（HTS没有利尿作用）。（待续......）文献出处：NeurocritCare.Apr;32(2):-.doi:10./s---9.WhatIstheRoleofHyperosmolarTherapyinHemisphericStrokePatients?预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇