外周静脉留置针已经是临床上普遍应用的输液工具，可以避免反复穿刺，降低药物外渗的发生率，减轻患者痛苦。在留置一定时间、出现并发症或者治疗结束后，会将留置针拔除，按压止血后会常规嘱患者24小时避免洗澡，以防感染。临床上拔除留置针后再次出现感染的情况也比较罕见，笔者近日遇见一例留置针拔除后感染的案例，将治疗过程分享如下。
病例情况
患儿，女，13岁，诊断免疫性血小板减少症4年余，间断应用肾上腺皮质激素治疗，本次因月经量过多收入妇产科。
5月11日14点左右，于左手背静脉留置BD24FrY型套管针，5月11日14:30输注人免疫球蛋白2.5g，蔗糖铁5ml＋0.9%氯化钠注射液ml，维生素c1g＋5%葡萄糖注射液ml，5月11日18:00点输注血浆1单位；5月12日和5月13日9am各输注蔗糖铁5ml＋0.9%氯化钠注射液ml，维生素c1g＋5%葡萄糖注射液ml，后患儿转入儿科。
5月14日考虑患儿套管针留置接近72小时，近期无静脉用药将其拔除，拔除时肤色、肤温正常，静脉无条索状硬结。
5月15日，患儿沐浴一次，5月16日，患儿主诉左手背肿胀，考虑留置针拔除已经超过24小时，嘱患儿热敷，每日两次；5月17日患儿手背肿胀没有缓解，主诉轻微疼痛，5月18日患儿主诉手背疼痛明显，皮肤颜色变红，肤温高，考虑为留置针拔出后感染，予以康惠尔水胶体敷料覆盖手背，并请皮肤科会诊。
5-18皮肤科医师会诊意见：左手背皮肤稍红、浮肿、压痛（＋），无渗出、水疱，考虑皮肤感染可能性大，予以3%硼酸洗液倒于6层纱布湿敷15分钟，后予以夫西地酸乳膏外涂，每日两次。若无明显好转，或者疼痛红肿加重，加用抗生素治疗。
5-19
按照皮肤科医生会诊意见予以硼酸湿敷和夫西地酸乳膏外涂后24小时患儿手背肿胀明显减轻，主诉疼痛明显减轻，肤色稍深，在针尖处可触摸到一圆形硬结，直径约有1.5cm。
5-20
5月20日，圆形硬结进一步缩小，转变为沿静脉走形的条索状硬结，长度约有1cm。继续按照皮肤科意见进行治疗，5月24日硬结完全消失。
01
本患儿发生穿刺点感染的原因？
按照《导管相关性血流感染的预防控制指南》年版本进行证据等级判别，其中IA包括手卫生意识，IB类包括无菌操作，II类包括患者免疫力、消*材料、使用时间长短、封管时污染及病房的清洁度。
本患儿使用的留置针为儿童可以使用的24Fr留置针，外接Q-Syte分隔膜接头，使用3M自粘性无菌敷料进行固定，每次冲封管使用单包装预充式冲管液，留置时间接近72小时。在留置针拔除时，患儿没有静脉炎和感染的任何表现，所以可以排除护士手卫生、无菌操作、消*材料、使用时间等原因。
患儿为免疫性血小板减少症患儿，四年以来间断应用糖皮质激素治疗，5月13日血常规显示：中性粒细胞46.8%，中性粒细胞绝对值1.97*/L，略低于正常值，所以患儿的免疫功能较低下；拔除留置针以后24小时内患儿洗澡，有可能导致穿刺点因污水而感染。
胡东方等报道了4例成年人拔除留置针以后出现的穿刺点感染，通过原因分析，认为根本原因是患者拔针时已经有静脉炎症状，拔针后未及时处理静脉炎导致的穿刺点感染。这四例患者与本患儿不同点在于：
1）发生感染的时间不同：4例患者均在拔针24小时之内发生，本病人在拔针接近48小时是首次感到不适；
2）拔针原因不同：4例患者拔针原因均为滴速不畅和穿刺点发红，而本患儿拔针时穿刺点肤色、肤温正常。
02
穿刺点感染常见的原因有哪些？
1）环境因素：贴膜潮湿、破损；环境中存在的感染源；亲属携带的致病菌等；
2）患儿自身因素：使用激素、免疫抑制剂；气候变更、天气变化过大导致的机体抵抗力的下降；
3）操作者因素：手卫生意识不足，无菌操作不合格等带来的细菌污染。
03
3%硼酸、夫西地酸乳膏的作用是什么？
硼酸对细菌和真菌有弱的抑制作用，虽不易穿透完整皮肤，但是可以从伤口、黏膜等处吸收。对皮肤、黏膜没有刺激性，有较强的收敛作用。皮肤科常用3%硼酸局部湿敷治疗变态反应和非变态反应性皮炎急性期的炎症性反应，有效消除局部组织红肿、斑丘疹、水疱、渗出和疼痛。
黎玉芬等比较了3%硼酸溶液联合地塞米松和50％硫酸镁对于刺激性药物渗漏性损伤的治疗效果，证实3%硼酸溶液可有效消除组织肿胀、减轻疼痛。湿敷时，将6-8层纱布用硼酸冷溶液浸湿，轻挤压后敷于患处，5-10分钟更换一次。
夫西地酸对与皮肤感染有关的各种革兰式阳性球菌尤其对葡萄球菌高度敏感，对耐药金*色葡萄球菌也有效，对某些革兰氏阴性菌也有一定的抗菌作用。与其他抗生素无交叉耐药性。本品应局部涂于患处，并缓和地摩擦；必要时可用多孔绷带包扎患处。每日二至三次，七天为一个疗程，必要时可重复一个疗程。
根据本患儿的治疗经验，在穿刺点感染应用3%硼酸洗液湿敷联合夫西地酸乳膏外涂，临床症状缓解迅速。
04
是否可以使用水胶体敷料？
水胶体敷料是一类在临床中应用广泛的新型创面敷料，在预防和治疗静脉炎中表现出色，对于治疗婴幼儿湿疹以及皮肤过敏性湿疹也有一定的作用。本患儿在皮肤科医生未会诊之前，也尝试使用水胶体敷料进行治疗。在使用水胶体敷料后，患儿症状并没有明显缓解。
有报道使用水胶体敷料固定有渗血的PICC导管，引起穿刺点感染，使用银离子敷料后痊愈。水胶体敷料并不是万能的，更适用于慢性难愈性伤口如压力性损伤、静脉性溃疡等，对于诊断明确的穿刺点感染，有针对性的使用抗生素软膏和硼酸洗液湿敷起效更快。
05
如果在拔除时穿刺点发红应怎么办？
降英等将拔除留置针时穿刺点发红的患者分成两组，对照组用0.5%碘伏常规消*创口及周围红肿皮肤，局部消*范围为8cm×8cm，待干后用无菌纱布覆盖。观察组在对照组的基础上,消*后在红肿处覆盖一块蘸碘伏的无菌棉片，约2.5cmx2.5cm，然后再用无菌纱布覆盖。对照组治愈率为80%，平均治愈时间为4.5天；观察组治愈率为98%，平均治愈时间是3.26天。
对于免疫功能低下的患者，在留置针拔除后24小时之内一定不能沾水，需要每日评估留置针穿刺点情况，一旦出现感染症状马上处理。对于拔针时有穿刺点发红、肿胀或者皮温高等感染征象的患儿，应对穿刺点进行消*处理，必要时使用碘伏棉片湿敷，每日观察穿刺点情况，直至穿刺点愈合。
来源：中华现代护理杂志
编辑：魏李培校对：王乐民
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