?作者:董智慧(医院)廉维帅(医院)郭大乔(医院)符伟国(医院)
血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitisobliterans，TAO），又称Buerger病，以四肢节段性中小动脉血栓闭塞为特征。常见的病因包括吸烟、免疫、遗传、感染和社会因素等。发病年龄以20－40岁居多，多数为男性，但随着女性吸烟人数的增多，女性发病比例呈上升趋势。发病率因社会发展程度、生活水平、吸烟比例，甚至吸烟的品种等因素而差异明显，例如北美发病率为8-12.6/10万人，尼泊尔山地的TansenMission医院，4年间的发病率为/10万人。临床上常以肢体缺血为最初表现，主要累及中远端小动脉。病理检查发现下肢远端动、静脉和神经周围炎症明显，并且与正常组织界限明显；急性期血管壁上有巨细胞聚集，血管内弹力层完好无损。
TAO病按病程的进展以及病情的轻重，临床上可分三期:第一期，局部缺血期，主要表现为患肢苍白、发凉、酸胀乏力和感觉异常，然后可出现间歇性跛行。此期还可表现为反复发作的游走性血栓性浅静脉炎，出现表浅静脉的发红，呈条索状，并有压痛，需引起注意。第二期：营养障碍期，此期主要表现为间歇性跛行距离日益缩短，患者在静息状态下出现持续的患肢疼痛。患肢皮温下降，出现苍白、潮红或发绀，并伴有营养障碍如干燥、脱屑脱毛、指（趾）甲增厚变形等，体检动脉搏动消失，但未出现肢端溃疡或坏疽。第三期：组织坏死期，为病情晚期，出现患肢肢端的发黑、干瘪、溃疡或坏疽，多为干性坏疽。此时患者静息痛明显，若同时并发感染，可转为湿性坏疽，严重者可出现中*症状而危及生命。
目前世界上对TAO的诊断标准并不统一。Shionoya提出的临床诊断标准是①吸烟史;②50岁以前发病;③膝下动脉闭塞;④常有游走性静脉炎或累及上肢;⑤无动脉粥样硬化的危险因素(吸烟除外)。日本的诊断标准1.临床表现（至少有以下一个或两个）：1）肢体远端发凉、感觉异常或雷诺综合征；2）间歇性跛行；3）休息痛；4）肢体溃疡或坏疽；5）游走性浅静脉炎。2．体检（至少有以下一个或两个）：1）上/下肢或脚趾或指尖皮肤温度下降；2）肢体近端有搏动而远端无搏动；3）动脉多普勒测压，踝肱指数变小。3．实验室检查：常规化验通常是正常的。4.血管造影（至少有以下一个或两个）：1）远端动脉多节段闭塞（膝盖或肘部已远）；2）慢性动脉闭塞继发血栓形成；3）没有证据显示动脉粥样硬化，如动脉壁钙化；4）受累血管变细，突然闭塞，迂曲；5）侧支动脉螺旋形或树根样改变。5．没有其他血管病变（必须）：1）动脉粥样硬化闭塞症；2）外伤性血栓形成；3）腘窝窘迫综合征；4）由系统性红斑狼疮或弥漫性硬皮病导致的血管闭塞；5）血管相关的白塞氏病。
TAO的保守治疗包括戒烟、对症治疗、中医药疗法、血管扩张剂、高压氧、溃疡和坏疽的局部处理,但不能使大多数病人持续缓解静息痛及保存肢体。除了极少数早期诊断病人疼痛缓解外,对有营养障碍和坏死改变的患者效果并不好。然而，戒烟应被视为其基础治疗。对于重度缺血TAO患者，理想的情况是像动脉硬化闭塞的患者那样通过手术重建远端血流。但是，难点在于其典型病变就是累及远端动脉，往往没有流出道，无论是动脉旁路，还是腔内血管成形和内支架术均较难取得良好效果，甚至根本不可行。即使少数患者远端存在流出道，由于多数需要施行膝下旁路，首选自体大隐静脉，这些患者常合并静脉炎，或者因长期运动减少，往往大隐静脉条件差，不得不使用人工血管，中远期通畅率低。也有不少学者尝试了腔内血管成形、溶栓和/或内支架术，导丝导管容易通过病变段，扩张时也较容易，但撤压后很快回缩，通畅率低。其它手术方法还包括腰交感神经节切除术、化学性交感神经灭活术、大网膜移植术、静脉动脉化和血管内膜剥脱术等，中远期效果均不理想。
随着再生医学的兴起，治疗性血管新生作为一种新方法，为此提供了治疗的可能，主要采用注射促血管新生因子（例如VEGF、bFGF和Ang-1等）或者干细胞（主要包括骨髓单个核细胞、外周血单个核细胞和纯化CD34＋细胞）移植，相对而言后者使用得更广泛。年，Tateishi-yuyama等全球首次报道骨髓和外周血单个核细胞移植治疗下肢缺血的前瞻性随机对照研究，取得缓解静息痛，促进溃疡愈合，挽救肢体的满意效果。之后，国内外其它学者也采用该方法，取得了相似疗效。干细胞移植治疗下肢缺血的确切机制尚未完全明了，目前普遍认为主要通过移植细胞直接分化、成熟形成新生血管和旁分泌细胞因子两个环节来发挥作用。医院自年5月至年12月采用自体外周血纯化CD34+细胞移植治疗30例肢体重度缺血患者，男性29例，女性1例，平均年龄43±12岁（23-75岁)，均不具备外科血管重建条件，其中TAO23人，ASO3人，动脉炎4人（系统性红斑狼疮，Crohn病或结节状红斑），共治疗31条下肢和4条上肢。随访16-48个月，1个月和2个月时Wong-BakerFACES疼痛评分由术前7±2降到3±3（P＞0.）和1±2（P＞0.）。术后3个月和6个月：最长无痛步行时间由术前的5±3min分别延长至12±6min（P＞0.）和19±5min（P＞0.）；踝肱指数由术前的0.44±0.20提高至0.62±0.18（P=0.04）和0.66±0.14(P＞0.)；经皮氧分压由术前26±11mmHg分别上升至42±11mmHg（P＞0.）和56±12mmHg（P＞0.）。16例溃疡患者愈合11例。6个月保肢率为84％。值得注意的是，在其它多数干细胞移植治疗肢体缺血的报道类似，TAO疗效优于动脉硬化闭塞患者，国外的研究显示有效率分别为80％和50％。换个角度看，与动脉硬化闭塞患者相比，TAO患者平均年龄轻，考虑到预期寿命和对生活质量和劳动力的要求，成功挽救肢体的需求更显迫切。
综上所述，TAO是危及中青年肢体的常见因素，其病理特点决定了传统开放手术和腔内微创手术较难获得理想疗效，治疗性血管新生，尤其干细胞移植为其提供了新兴的治疗手段，显示了较为满意的疗效。当然，作为一项新技术仍有待不断探索与改进。
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