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动脉粥样硬化性外周血管疾病
危险因素
多见于男性，发病年龄多在45岁以上。
高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危因素。
临床表现
间歇性跛行
（1）早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。
临床表现
（2）疼痛
病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；
病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。
（3）后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。
（4）其他：皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。
核心临床表现小结
间歇性跛行
肢体疼痛
动脉搏动减弱
皮温减低
溃疡坏疽
动脉缺血共性
诊断与鉴别诊断
①一般检查
血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等
②无创伤性血管检查
超声多普勒血流检查
③X线平片
病变动脉段有不规则钙化。
④动脉造影
能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况。
鉴别点
动脉硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
多见于45岁
青壮年多见
血栓性浅静脉炎
无
常见
高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病
常见
常无
受累血管
大、中动脉
中、小动静脉
其他部位动脉病变
多见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影
广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲
节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑
治疗
1.非手术治疗
降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。
处理方法：
肥胖者减轻体重，严格禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、烟酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。
2.手术治疗
（1）经皮腔内血管成形术
（2）内膜剥脱术
（3）旁路转流术
血栓闭塞性脉管炎
病因与病理
1.病因
外来因素：
吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。
吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。
内在因素：
自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调，遗传因素。
A
B
C
2.血栓闭塞性脉管炎病理
①始于中小动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展。下肢多见。
②呈节段性分布。
由远及近，节段分布，先动脉后静脉
③活动期为血管全层非化脓性炎症。
④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成。
⑤虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。受累静脉的病理变化与动脉大体相同。
临床表现
①患肢怕冷，皮肤温度降低；
②皮肤色泽苍白或发绀；
③感觉异常；
④患肢疼痛，早期血管壁炎症刺激末梢神经，后因缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；
⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍。严重者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽；
⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；
⑦患肢出现复发性游走性浅静脉炎。
核心临床表现小结
血栓闭塞性脉管炎的特征是
A.没有间歇性跛行
B.游走性血栓性浅静脉炎
C.累及内脏
D.肢体皮肤正常
E.与酒精中*有关
『正确答案』B
分期
Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱。患肢已有局限性动脉狭窄病变。
Ⅱ期：以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降低、色泽苍白更为明显。足背和（或）胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。
Ⅲ期：以缺血性静息痛为主要症状。剧烈持续，夜间更甚，除Ⅱ期所有症状加重外，趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧水肿。组织濒临坏死。
Ⅳ期：加重，患肢除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现全身*血症状。病变动脉完全闭塞。
分期，核心知识点
症状
动脉搏动
组织
一期
无明显临床症状
减弱
开始缺血
二期
活动后间歇性跛行
消失
缺血加重
三期
静息痛
消失
濒死
四期
坏疽
消失
坏死
无，间，静，坏
以缺血性静息痛为主要症状时，提示血栓闭塞性脉管炎的分期是
A.Ⅳ期
B.Ⅰ期
C.Ⅱ期
D.0期
E.Ⅲ期
『正确答案』E
临床诊断要点
①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；
②患肢有不同程度的缺血性症状；
③有游走性浅静脉炎病史；
④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；
⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
男，吸烟10年，近2月双下肢出现间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，确诊为血栓闭塞性脉管炎，关于该疾病叙述不正确的是
A.患者几乎都为男性，年龄在25～45岁间，病程缓慢
B.发病后戒烟对治疗帮助不大
C.多伴有游走性浅静脉炎病史
D.出现肢体动脉搏动减弱或消失
E.患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状
『正确答案』B
辅助检查
（1）一般检查
①跛行距离和跛行时间；
②皮肤温度测定，双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上；
③患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及；
④肢体抬高试验（Buerger试验），试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。
（2）特殊检查
①肢体血流图：血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动脉严重狭窄。
②超声多普勒检查：可显示动脉的形态、直径和流速等。
③动脉造影：
患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。
最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉）后期可以波及腘动脉和股动脉。
检查与诊断
动脉造影：
呈节段性改变。
动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。
判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是
A.肢体位置试验
B.静脉注射20%硫酸镁10ml
C.仔细检查肢体各动脉搏动情况
D.行交感神经阻滞
E.行动脉造影
『正确答案』E
鉴别诊断
（1）动脉粥样硬化性外周血管疾病
（2）多发性大动脉炎：多见于青年女性；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。
（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现。
鉴别点
动脉硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
多见于45岁
青壮年多见
血栓性浅静脉炎
无
常见
高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病
常见
常无
受累血管
大、中动脉
其他部位动脉病变
多见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影
广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲
节段性闭塞
预防与治疗
处理原则在于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。
一般疗法:
严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行适度锻炼，以利于促使侧支循环建立。
1.药物治疗
①中医中药
②扩张血管及抑制血小板聚集的药物：前列腺素E1，α受体拮抗剂和β受体兴奋剂，硫酸镁溶液，低分子右旋糖酐
③抗生素
2.高压氧疗法
3.手术疗法
（1）腰交感神经切除术
（2）动脉重建术
4.创面处理
下肢静脉疾病
深静脉
浅静脉
交通静脉
浅静脉占回心血量的10%～15%，
深静脉85%～90%。
下肢静脉解剖\
下肢静脉解剖及生理
下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：
①脉瓣膜向心单向开放功能；
②肌关节泵；
③其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用；腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递。
静脉曲张分类
原发性（单纯性）
深静脉正常
继发性
深静脉病变或动静脉瘘的合并症。
单纯性下肢静脉曲张
病因
下肢静脉壁薄弱
静脉瓣膜缺陷
浅静脉内压力升高
发病机制
遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。
长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。
循环血量经常超负荷，亦可造成静脉压力升高。
曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。
曲张，肿胀，疼痛，皮肤色素
临床表现
浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张。肿胀、疼痛、酸胀、沉重感。
皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡
（特点：以大隐静脉曲张为多见）
临床表现
体格检查
天大地大
Trendelenburg
深静脉通畅试验（Perthes试验）：
Perthes试验
交情颇深！
欢言得所憩，美酒聊共挥。
长歌吟松风，曲尽河星稀。
我醉君复乐，陶然共忘机。
交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：
柏氏试验
检查交通支瓣膜功能
目前少用
Pratt试验---rat（老鼠）
小结：几种试验
静脉系统
A.交通支静脉瓣膜功能
B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能
C.下肢功能
D.深静脉功能
E.浅静脉功能
Trendelenburg试验可检查
Perthes试验可检查
Pratt试验可检查
『正确答案』B；D；A
实验室检查
超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质。
鉴别诊断
（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
症状相对严重
最可靠的检查方法是下肢静脉造影，下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。
下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，提示
A.单纯性下肢静脉曲张
B.动静脉瘘
C.交通支瓣膜功能不全
D.下肢深静脉血栓形成后遗症
E.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
『正确答案』E
（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征
彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别
（3）动静脉瘘
患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音
治疗
（1）非手术疗法
仅能改善症状，适用于：
①病变局限，症状轻微又不愿手术者；
②妊娠期发病；
③症状虽然明显，但手术耐受力极差者。
非手术疗法
主要包括患肢穿弹力袜或弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。
高压
低压
（2）硬化剂注射和压迫疗法
硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。
适用于少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。
硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死或进入深静脉引起血栓形成。
（3）手术治疗
适应证：
用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者Perthes试验阴性
禁忌证：
深静脉阻塞
手术方式：
大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术
术后并发症：
切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤
结扎、剥脱
下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验，又称
A.Trendelenburg试验
B.Perthes试验
C.Pratt试验
D.Buerger试验
E.Finkelstein试验
『正确答案』B
处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是
A.穿弹力袜或用弹力绷带
B.硬化剂注射和压迫疗法
C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉
D.内科药物治疗
E.仅行静脉瓣膜修复术
『正确答案』C
并发症及处理
①血栓性浅静脉炎
可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后，常遗留有局部硬结与皮肤粘连。症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗。
②溃疡形成
处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利回流，溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应做手术治疗，同时清创植皮，以缩短创面愈合期。
③曲张静脉破裂出血
多发生于足靴区及踝部。抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再做手术治疗。
下肢深静脉血栓形成
病因
静脉损伤
血流缓慢
血液高凝状态
造成深静脉血栓形成的三大因素
血流缓慢的外因
久病卧床，术中、术后以及肢体制动状态及久坐不动
血液高凝状态见于
妊娠、产后或术后、创伤、长期避孕药、肿瘤组织裂解产物等。
临床表现
①中央型
②周围型
③混合型
临床表现
①中央型
髂-股静脉血栓形成。全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。
肿、痛
②周围型
下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，表现为突发小腿剧痛，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛。
③混合型，即全下肢深静脉血栓形成。
全下肢明显肿胀、剧痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）
病程进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理不及时可发生静脉性坏疽。
股青肿
根据临床病程演变分型：
①闭塞型
②部分再通型
③再通型
④再发型
诊断
一侧下肢突发肿胀，胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。
辅助检查：
超声多普勒检查
放射性核素检查
下肢静脉顺行造影
治疗
非手术疗法
①一般处理：
卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。
②溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶。
③抗凝疗法：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物（华法林）。
④祛聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等
手术治疗
常用于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小使者。
并发症
肺栓塞，大块肺栓塞可以致死，应十分重视。
经外周静脉途径，将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。
肺栓塞
广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为
A.下肢溃疡
B.肺栓塞
C.下肢浅静脉曲张
D.伴动脉痉挛、肢体缺血
E.腔静脉阻塞
『正确答案』B
今天发完了心血管系统，明天开始其他系统的！
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