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TUhjnbcbe - 2020/12/19 17:04:00

大医精诚，养浩然之正气，极天地之大观。

刘渡舟:学习中医的点滴体会(节录)

刘渡舟:学习中医的点滴体会(节录)

……

趁此机会，我想顺便谈谈如何学习《伤寒论》的问题。

学习《伤寒沦》应先打好一定基础，其中包括学好《内经》中的阴阳辨证思想和方法，以及学好脏腑经络的生理病理知识。同时把《医宗金鉴·伤寒心法要诀》和陈修园的《长沙方歌括》学懂吃透，并要背诵如流，牢记不忘。这是第一步。

在这个基础上，再看白文(指不带注解的原文)。《伤寒论》原文，是以条文形式写成。据赵开美复刻的宋本《伤寒论》有条之多。《伤寒论》既然用条文表达辨证论治的思想方法，因此，学习《伤寒论》就有一个理解条文和条文之间相互关系的意义而为基本要求。应该看到，《伤寒论》条是一个完整的有机体，在条文之间，无论或显或隐，或前或后，彼此之间都是有机的联系着。作者在写法上，充分运用了虚实反正、含蓄吐纳、参证互明、宾主假借的文法和布局，从而把辨证论治的方法表达无余。由此可见，学习《伤寒论》先要领会条文和条文排列组合的意义，要在每一内容中，看出作者组文布局的精神，要从条文之中悟出条文以外的东西，要与作者的思想相共鸣。这样，才能体会出书中的真实意义。白文最少看它四五遍，并对其中的六经提纲和一百一十三方的适应证都熟背牢记方有妙用。在这一阶段，可能感到枯燥无味，那也无关紧要，只要坚持下来就是胜利，这是第二步。

在熟读白文的基础上，然后就可以看注了。《伤寒论》的注家不下数百之多，看哪一家为好呢?在认识上也不一样。我以先看成无己的《注解伤寒论》为好。因为成注的优点是在学术上不偏不倚，以经解论，最为详明，说理比较中肯。成氏写的还有《伤寒明理论》和《方解》两种书，同《注解伤寒论》鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，这两种著作也应认真地看一看，才能对它选写的五十个症候，在定体、分形、析证、辨非等环节上有所认识，以加强辨证论治的方法和运用。成氏三书读完后，可以看看徐大椿的《伤寒论类方》、柯韵伯的《伤寒来苏集》、尤在泾的《伤寒贯珠集》。

以上的三位注家，在伤寒学中影响很深。他们的注解，或以方归类，或以证归类，或以法归类，角度不同，而殊途同归，可以开拓思路，实有破迷解惑的作用。

柯注的优点，从原则上讲，他指出了《伤寒论》不专为伤寒一病而设，而六经辨证实能统摄百病。他的话卓识灼见，而能与仲景的思想相共鸣。他的不足之处，误把经络解为经略，又别开生面将《伤寒论》的太阳膀胱经当作心阳来论，未免牵强附会，有失仲景之旨。

尤注的魄力似逊于柯，在文字方面也不及柯氏的笔墨纵横淋漓尽致。然而，尤氏得马元一先生的真传，构思精辟，言简而赅，对脏腑经络、气血荣卫之理与正邪变化之机，上逮《内》、《难》，下历百家，而极见功夫。他比柯氏更为扎实，惜乎人之不识也。

此外，如方有执的《伤寒论条辨》、钱璜的《伤寒溯源集》，皆是知名之著，亦可加以涉览。

以上几个专著读后，可以再看一点综合性的作品，其中应以日人丹波元简著的《伤寒论辑义》为理想。这是第三步。

通过上述的三个步骤，而又能坚持到底，对《伤寒论》这部经典著作也就可以说学的差不多了。但是,我讲《伤寒论》已有二十多年的历史了，现在备起课来，还有可学的东西，还可发现自己在认识上的错误，足见这本书的深度和广度是难以蠡测的。为此，对于读这本书的人来说，切不可浅尝辄止，亦不可略有所获，便沾沾自喜而停顿不前。

归纳一下我以上所讲的内容；那就是学中医先从学习经典著作入手，不要怕难，要有一点精神；二是对于中医学的原文和汤头、药性及歌诀，既要明其义而又要背其文。不背—点书，是没有工夫可言的；三是变被动学习为主动学习，从被动学习中解放出来，自学不是权宜之计，而是要一生奉行；四是要树立学用结合、学以致用的优良学风。这对中医来说更为重要。

《伤寒论》方药研究评述

文章来源：文章作者：万晓刚

《伤寒论》实录方剂首，药物近90味。其方多简明实用，其药常便捷易备，而为历代医家所推崇。究其缘由，皆因其组方原则，严密完整；治疗八法，方药体现；承传古方，创制新剂；剂型多样，煎服科学；方药剂量，严格精确；且其对药物之运用，丰富和发展了《神农本草经》所载之主治和功效。现代研究者采用传统方法和现代科技手段，从理论认识、临床运用和药理机制等方面，进行了大量的研究工作，成绩斐然。

一.传统理论研究

(一)方药配伍

《伤寒论》方剂之卓越疗效，取决于方药之间严密合理的配伍。历代医家对其配伍规律，皆给予高度重视。成无己曾根据君臣佐使组方原则，结合七情性味学说，研究《伤寒论》方药之配伍规律。现代研究者在继承整理之基础上，亦提出一些观点，丰富和发展了相关认识。

相辅相成原则：所谓相辅相成，是选择性效相似或功效不尽相同的药物，经合理组配后，使其发挥相互协同和相同促进的作用。

相反相成原则：所谓相反相成，是选择性效相反的药物配合运用，使之相互制约并相互协同，以治疗错综复杂、病性对立的病证。如寒热并用、攻补兼施、散收结合、动静相随、升降有序、辛开苦降等，在这类组配过程中，既应注意对立双方的均衡性，又当据病机重心所在而予适当偏重，以达到对寒热虚实等兼杂病证的并治，且可相互制约而减轻其*副作用。从另一角度而论，这种配伍规律，亦可称之为阴阳对立原则。

寒热并用原则：所谓寒热并用，是选择寒热异性之药物，根据病证具体情况，合理组配，以达到寒热并治、调和阴阳、增强疗效、监制药性的作用，实为相反相成原则的具体体现形式之一。

舍性取用原则：大凡药物之功效，取决于其四气五味，所谓苦寒泻火、甘温补气、辛甘发散、酸苦涌泄是也。而多数方剂，常取其性、味皆宜者，此乃一般规律。然则于某些特殊情况，选择用药并非据其四性，而仅据其五味所体现的功用而定，是一种较为特殊的配伍方法。如茵陈五苓散之用茵陈，仅取其苦渗之利湿退*功用，而并非用其寒性清热之性效，此方虽不见于《伤寒论》，但明确反映了仲景的这种制方思路。

反佐配伍原则：所谓反佐配伍，即选择性效截然相反的药物配合运用，以达到相反相成的目的，其实质是相反相成原则的具体运用。就其内涵而论，这种相反相成配合，有主次之分，即佐者为方剂之次要，为受佐者为方剂之主体。临床常见者，包括以寒佐热、以热佐寒、以补佐消、甘缓反佐、以泄佐补、以敛佐散、以散佐敛、以燥佐润、以润佐燥、以行佐止等法。

对药配伍原则：对药或称药对，是泛指由两味或两味以上的药物固定运用的组合。而有研究者认为，药对是专指具有阴阳对立特性而配合运用的两味药物，即凡寒与热、润与燥、升与降、散与收、攻与补、走与守等对立属性配合的两味药，称为药对。《伤寒论》计有10首药对方，可归纳为寒热润燥升降散收等治疗八法。药对大多一味之别，然立法悬殊、配伍严谨，是分析复方配伍规律的重要基础。

相畏相杀原则：所谓相畏相杀，即是选择性效相互制约的药物配合运用，以达到顾护中气、缓解*性、制约偏性的目的。

整体协同原则：有研究者认为，《伤寒论》的制方用药配伍理论，来源于四诊八纲、理法方药整体观念下结合个体治疗的辨证论治精神，不能孤立地分析其变化，亦非君臣佐使之一般关系。因此，整体配伍是仲景制方特色之一，方因证转，药随病施，即方知证，随证选药，从而增强药物的治疗效应。

上述各种观点，从不同角度阐明了《伤寒论》方药的配伍，具有明确的规律性，简言之，即协同增效和反向制约，是其制方之基本原则。有研究者指出，仲景组方的基本目的，是清除致病因素、调整脏腑机能和控制病势发展。围绕以上基本目的，或单行、或复用，交错配伍，而体现出灵活多变的方药组合。

(二)煎服方法

方虽中病，而煎服不得其宜，则非特无功，反有其害。是以《伤寒论》于此，颇为讲究，其所载之内容，对后世之临床，具有很大的指导价值。

煎煮方法：根据药物入煎的顺序，分为先煎、后下两种基本方法。先煎者，多为各方之主药，或用量较大而又宜于加热时间较长者，以使其药性充分析出，突出其功效；或缓和*性，减轻副作用。后下者，常宜于易于析出而加热时间过长会影响其疗效者。后下之目的，减少挥发性药物有效成分的损失；充分利用贵重而量微之药物；避免胶质、糖类溶出过多后影响其他药物有效成分的析出。

烊化是一种特殊的后入煎法，多用于盐类、胶类及其他易溶之品。而兑冲亦是后下方法之特殊情况，适用于不甚适合煎煮而可直接服用的药物。

去滓再煎，是《伤寒论》中较有特色的煎煮法之一。与药物组成、剂量、药物溶出量、药物间相互化合作用等，密切相关。既可浓缩药液，且可保留有效成分以增强疗效。

浸渍，是取其药性、弃其药味之法。而丸药煎煮，汁滓同服，是丸剂作汤之法，而取汤液性速之义也。对于*剧之品，则当久煎或与蜜同煎，以缓其性。

就煎煮时间而论，大凡补阳剂、清解宣散剂煎煮时间偏短，而温寒剂、补阴剂和寒热并用剂煎煮时间偏长。而煎取量在1~6升之间，以3升、2升者居多。煎煮药物所用溶剂，以水最为主要，又有甘澜水、潦水、清浆水之分。另有用酒、蜜为之者。

服药方法：服药方法包括服药次数、服药时间、服药剂量等内容。

服药次数，有顿服及2~6次等。顿服者，取其药力集中、疗效迅速之意。2次服者，多用治阳虚阴盛或湿热壅滞之证。3次服者，常以治陈年痼疾、正虚邪实病证。4~6次服者，小量频服之意，使其药力续而不断。服药次数取决于病情轻重缓急、药后病情变化及方剂特性等因素。

服药时间，有昼夜服、空腹服、择时服等，据不同病情而定。其择时服药方法，体现了时间医学思想，对临床治疗的指导作用。而服药剂量，大凡体质较弱或病证较轻者，剂量较轻，中病即止；久病或难治者，剂量较重，常通过增加单次量或服药次数的方式达到目的。而*剧之品，服之小量开始，渐次增量，或间隔给药。

研究者系统总结为常规服药法、中病即止法、人体效应法、祛邪顿服法、食疗相佐法、连续用药法、逐渐加量法、试探用药法、提前服药法等。大凡病在表者以汗为度，病在里者随证变通；病在上者少量多次，病在下者少次多量；病轻缓者常规服用，病重危者多次连服，病急者顿服；体壮者量大次少，体弱者量小次多；峻剂分次，缓剂连续；效显证轻减量服。

(三)剂量考实

有关《伤寒论》方剂的剂量问题，争论较大。近年来许多学者，进行了大量的研究工作，并取得一定成果。

根据新莽币和嘉量推算，则论中剂量之1两约今之13.92g，1斤约今之.72g。另据“药秤”之说，则其量当减半而论，则1两约今之6.96g。有据药物比重推算者，认为1两约今之8g，1斤约今之g。据古代衡器东汉铜权实测，则1斤约今之g，1两约今之15.g。据“十黍为一铢”之说，实测结果表明，1两约今之1g，最大不超过1.6g。

容量推算，据各种容器实测结果，1升约今之ml，1合约今之20ml，1斗约今之0ml，1斛约今之00ml。有研究者认为，1药升约今之6.34~10.4ml。而1方寸匕约今之5ml，或曰相当于12cm3者，或曰2.7ml者，论其重量则金石药末约2g，草木药末约1g。

他如具体药物之个数计算或容量推算其重量，视其质地、润燥等不同，而各有所异。由于考证结果出入较大，故目前多数医家主张，处方应用时，一方面根据考证的量制折算，更重要的是依据临床实践。故凡论中1两者，折今之约1钱，即3g；1升者，按重量折今之6钱至1两不等，约18~30g，按容量可折今之60~80ml。

二.临床运用研究

《伤寒论》方以其卓越之疗效，受到历代医家之推崇，而应用广泛。现代研究者对其主要方剂的临床运用规律，开展了大量卓有成效的工作。

湖北中医学院梅国强教授提出扩大《伤寒论》方临床运用范围的七条途径，是经方运用思维方法的一次系统总结。

其曰：扩大《伤寒论》方临床运用之来由有三：一者，辨证论治，原理互通，故《伤寒》之方，可兼疗杂病；而杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒。二者，大论文辞古朴，示人以规矩，多显而彰之；示人以灵活，则往往隐于幽微；因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其理，乃可扩大其方治范围。三者，六经者，脏腑经络之总称也；以其为有机整体，则论中调治脏腑之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而其具体之途径，可概括为七：

突出主证，参以病机：此言主证，其义有二：一为某方所主之证候，一为某证之主要症状。以临床典型者少，而不典型者恒多，故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者，此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭。而主要症状者，常为证候之重心，病机之主脑，是以据主症选方，用之多验。

谨守病机，不拘证候：此与前述之途径，两相对映，是不拘其临床表现，而专注于其病机者。这一运用思路，在临床尤为多见。盖以症状为表象，病机为实质，若表象迥异而实质相同者，异病而同治可也。

根据部位，参以病机：此言部位，指体表而言，即胸胁、心下、少腹、头颈、项背等。一定部位之症状，每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实，故据部位选方用药，仍宜参考病机。

循其经脉，参以病机：经脉内属脏腑，据其经脉循行部位之部位，以病机为参照，借鉴脏腑治法，扩展其方之用。

斟今酌古，灵活变通：学术发展，不无沧桑之变。有古今病名不一者，有方药主证、所见不同者，或有证无方、有方无证者，种种变迁，尤须基今酌古，予以灵活变通，以理为据，扩展《伤寒论》方之运用范围。

厘定证候，重新认识：《伤寒》一书，散佚有年，传抄之际，易多错漏，或因古言质朴、义有未详者。于某些条文，或某方某证，义理未必尽明，故有厘定之必要。或考之以据，或证诸临床。其证候厘定之日，便是扩大经方运用之时。

复用经方，便是新法：经方配伍谨严，功效单纯，而予复用之，以疗复杂之病，是其扩展之可行途径。其复用之根据，一者，上下病情歧异；二者，脏腑病变不同；三者，兼证明显；四者，表里寒热不一。如此推演，经方复用，是为新法；而经方复用于时方，更属意景深远。

经方的临床运用研究，除上述之运用思维方法是其重要方面外，尚包括许多具体方剂的应用研究。研究者在经方的临床大规模应用治疗某些系统常见疾病或疑难病症方面，作了大量工作。50年代后期，成功应用经方防治大面积乙型脑炎的流行，其疗效令人叹服不已。他如四逆汤、真武汤等对心血管系统疾病的治疗、诸泻心汤对胃肠系统病症的治疗、柴胡剂对肝胆系统病症的治疗，以及承气类方对急腹症的治疗等，均取得了显著成效。而与之相应的剂型改良研究工作，亦曾促进经方的临床运用。诸如此类的研究成果，内容丰富，难以尽述。

三.药理实验研究

为揭示经方及其组成部分的作用机理，研究者们运用现代科学技术手段和方法，开展了大量的药理实验研究工作，初步阐明了部分主要方剂及其药物的作用机制。

《伤寒》第一方桂枝汤，外证得之，解肌调营卫；内证得之，化气和阴阳。其调和阴阳气血之作用，受到研究者的广泛重视。研究结果表明，桂枝汤能抑制蛙皮素脑室注射引起冷环境中大鼠的降温效应，可能是通过干扰蛙皮素同其受体结合、促进蛙皮素的代谢分解、作用于其他产散热机制起作用；而在发热机体中，桂枝汤可以翻转蛙皮素拮抗剂的升温作用，提示桂枝汤的解热效应部分通过干扰蛙皮素受体及其功能起作用。不同研究结果亦证实，桂枝汤可使酵母所致发热大鼠的体温下降，使安痛定所致低体温大鼠的体温升高，提前恢复至正常水平；且其下丘脑及血浆PGE2水平出现双向变化。说明该方对体温及其他相关指标，具有明显的良性双向调节作用。

少阴虚寒证主方四逆汤，温补心肾，回阳救逆，其作用类同于抗心衰及抗休克药物。自由基是心肌缺血损伤的主要因素之一，研究结果表明，四逆汤能显著改善心肌的灌流，降低缺血心肌中的OFR浓度，显著提高缺血心肌中SOD活性，降低缺血心肌中MDA含量，提示四逆汤对缺血心肌的保护作用，具有多重机制。

大承气汤为阳明腑实首选之方，具有推陈出新、荡涤积滞之功。研究者以原方加桃仁、赤芍、炒莱菔子组成复方大承气汤，以原方减枳朴、加槟榔组成新方，比较三方之作用异同，以探讨其配伍规律。结果表明，三方药味虽有异同，但对推进胃肠运动都有显著意义，一对比限法显著性检验结果证实，三方作用基本相同，无显著差异；说明君、臣药不变而随症加减，可创立新方。然则从各时段肠道推进速度而论，则复方大承气汤优于大承气汤，大承气汤优于新方，说明其峻下热结之功虽同，但有程度之别，进而证实加减变化对方剂的影响。

小柴胡汤合五苓散，是经方复用之典型，后世多谓之柴苓汤。临床及实验结果表明，该方对慢性肾功能衰竭具有良好疗效，对腺嘌呤诱发的肾功能衰竭状态的大鼠具有明显的改善作用，具有降低尿素氮、血肌酐、尿溶酶菌、增加尿比重、红细胞数、血色素、降磷升钙、提高二氧化碳结合力、改善氨基酸代谢、拮抗腺嘌呤代谢产物的沉积、减轻*物对肾小管的损害等作用，从而改善肾功能，调节电解质和酸碱平衡，缓解贫血，纠正氨基酸失调，缓解和改善症状。

就研究结果总体而论，大凡活血类方药，多具改善循环和改善血液流变性等作用；回阳救逆类方药，常有抗休克、抗衰竭等作用；调和阴阳气血类方药，每有调节神经系统及内分泌系统功能的作用；柴胡类方，改善肝胆系统机能；泻心承气，促进胃肠系统功能……。是研究工作的逐步推进，经方作用机制日渐显露。

综上而言，《伤寒论》方药研究，以其内容丰富，范围广泛，本文因篇幅所限，主要就其方剂之总体研究态势，而作以上概貌或举一反三之描述。而其颇具价值的具体研究成果，非百万言不足以敷陈之，实难于此详尽介绍。持一漏万之憾，不得已而遗之，还望阅者鉴之谅之。

伤寒辨要笺记

原箸：日·信浓。浅田惟常。）

此箸，余阅之，其议论尚中正，有可取，又分门类亦简括，故依其目而节录其可取者，附载臆义于后，以为它日之用焉。庚辰四月门雪录记。

（郭按：我录于中医杂志８６年，７、８二期中，本篇特点为简而明，对进一步理解伤寒论原文，有一定帮助，故录之以便观览。今贴在这里，或许对大家的学习有助）

辨六经

仲师举伤寒而括阴阳，建六经而标病位，其论至简至易，实为前古不刊之训矣。

徐洄溪曰：欲读伤寒论，必先识六经之本证，然后论中所言源流变态，形证色脉，合并疑似，用药加减异同之故，可以晓然，不致眩惑贻误矣。

物茂仰曰：三阳三阴，阳明厥阴之说，与“易”之老阳老阴有别，盖医家一家言也。

贺屋恭曰：史迁所记，既有六经之目，而与本书所设三阴三阳自别，所谓三阴三阳，因非经名也。《扁鹊传》好言脏腑，而是书不言之，其立论之意，大有径庭也。太阳少阳太阴少阴之言，始见于《子华子》，《易言》四象，而不分太少阴阳。三阴三阳，他书无所见，是必医家之所立，设以辨病体者也。

藤本廉曰：三阴三阳之目，何谓而设？凡疾病有六等之差，而地位脉证不相同也。

吉益猷曰：三阴三阳，皆因形状所名之病名，而非六经之谓也，故终篇称某病，而无称某经者可以知矣。

雉间焕曰：抑古人言称六经，动及阴阳，其志盖始于取譬，则区别其证之目耳。

浅也徽曰：伤寒所称三阴三阳者，即仲景所以标病位而分阴阳，故也单称为六部也，后人以为经络，其意不通。朱肱，王好古，陶华辈，凿凿费解，多见其违道矣。夫以六经为经络，则《素问》之义。与标病位而分阴阳者，因别也。

雪按：浅田粟原翁曰：三阴三阳，诸家皆主经络脏腑，而各有异同，毕竟穿凿拘泥，无效实用。上所录者，即其所箸六经考中征引东国诸家所论也。大旨都谓六经是借标病位，不做脏腑经络解。复有中西唯中，山田正珍二家，意也差同，其说已另录，兹不赘。其大旨均为伤寒六经与《素问》不同，《素问》是言经络，伤寒不本素问，但假此以分表里之部位，配脉证以为之统名也。山田又曰：以六经立名，犹数家者流，以甲乙为记号耳。东国诸家所言如此，几若一说，余意不然，六经病证表现与素问脏腑经络主病，合者十九，偶有一二未合耳，谓不必拘于脏腑经络之说则尚可，谓必尽指脏腑经络之说则娇枉过正矣。余以为言六经诸家说中，只程应旄《后条辨》赘余数语为最合，最得真理，盖学识经验并到之警语也。其言曰：“素问六经是一病共具之六经（谓一病传移于六经时，所各具之状态也），仲景之六经，是异病分部之六经（谓六经各自为病也），素问是因热病而原及六经，仲景是设六经以尽赅众病。”数语字字金玉，为诸家所远不及。明乎此，则素问与伤寒之同异处，（素问热论所言六经病证，与伤寒同者甚多也）可以了然无碍，一以贯之矣。

辨太阳病：

邪盛于表，谓之太阳。盖邪初犯表，正气不畅，屈而为恶寒，激而为发热，使血脉动惕逆行，是以显脉浮，头痛，项强，恶寒发热等证也。此病大端有二：一则其人腠理开疏，邪不内迫，徒泛漫肌肉，故脉浮缓汗同，是如中风，对伤寒紧缩之邪而称，其轻者耳。一则腠理紧闭，邪气怫郁，遂迫骨节，故脉浮紧，无汗，骨节烦痛，是为伤寒，对中风散漫之邪而称，其重者耳。此即表病之大纲，而桂枝麻*之分也。

雪按：以下遍记太阳篇诸条方治，文多不录，以无精彩处也。又按：太阳正病是大青龙汤，人所未晓，以桂枝麻*证用之，当可以一二剂解，未有变化续起也。大青龙则有麻*之外证，而内见烦躁，即原文所谓“脉静者不传，颇欲吐，烦躁脉数急，为传也”之传证是已。一起即有传证，知其来势鸱张，方兴未艾。太阳之大小青龙，与少阳之大小柴胡，阳明之大小承气，同为三阳大邪小邪，正病副候之主要方治，人能知此意，则于原文所载，朗若观星，明如印月矣。

辨阳明病：

阳明病（外之身热，恶热，潮热，内之腹满谵语，燥屎）所谓胃家实是也。胃热散漫，未结实，脉洪大浮滑，腹满身重，谵语遗尿，为白虎汤，口干舌燥者为白虎加人参汤。

胃热结实者三治：一：胃气不和，恶热心烦，为结实，调胃承气汤。二：脉滑而疾，谵语发潮热，大便坚，腹大满不通者，小承气汤，（第二条原有未致燥屎四字，不妥，故去之）。三：脉已实大迟，燥屎转结，手足濈然汗出，身重短气，腹满而喘，谵语如见*状者，为大承气汤。

若不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，为胃实之热，其脉弦者，精气尚存，宜下之，若脉微涩，为精气萎缩不振之候。

此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者，其证属缓下之治。（雪按：大承气以下重证，当移于下面正病自发之中为当。）若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹满痛者，剧热迅传，势近危急，与少阴大承气证，同属急下之例。

雪按：上大承气证下，腹满而喘，谵语如见*状，循衣摸床云云，均当移在此下。

此阳明之正治也（雪按：此则正阳明病自发重证，与移传燥屎缓下之候大殊，此见与余暗合，故详录之）

雪按：至太阳表证未解之桂枝，麻*汤，胸胁满而呕之小柴胡汤，是太阳阳明并病，少阳阳明并病，先治太少之例也。栀子豉为阳明初治，介于表里之间，猪苓汤非阳明正文，实引证之例，浅田翁谓是阳明之旁证，未尽合也。惟热入血室，热结膀胱，瘀热发*诸证，乃真阳明旁证耳。至外导诸方，当例之过汗移传燥实之下，盖即缓下之至轻者也。又阳明胃寒诸条，是另言引证，以别于胃家实之阳明病也，此阳明二字，但作胃腑解，与指胃家实热之阳明大相悬殊，勿拘泥为一解也。

记晓岚曰：乾隆癸丑间，京中疫，以景岳法治，十死八九，以又可法治，亦不甚验，桐城一医以重剂石膏治冯星寔（通是）之姬人，呼吸将绝，应手辄痊。有一剂用至八两，一人服至四斤者，踵其法者，活人无算，考喜用石膏，重过于明廖仲淳，本非中道，王懋竑（通宏字，意也通）白田集，有石膏论，力辩其非，不知何以取效如此？此也五运六气适值其年，未可执为通例也。赵藜村治袁仓山阳明经署疟，以石膏西瓜，见效亦同。（郭按：张锡纯说，石膏乃外感实热证之金丹，我于临床中也屡用得效，辨证真确，不必疑虑。）

辨少阳病：

热稍去表，而不专里，邪屯巡表里之间，邪气不借物而结，但与正气更互分争，留于胸胁而上薰，为少阳病，唯小柴胡一方正为的对，故以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕为本，以口苦，咽干，目眩为标，其来路必经太阳，（为柴胡加桂枝汤，柴胡干姜汤之法所出也）其去路多归阳明（大柴胡，柴胡加芒硝汤之法所由出也），其服柴胡已渴者，为属阳明，无大热而烦躁者，为陷阴位也。

刘茝（郭按：茝音chai，古书上说的一种香草,即“白芷”，山茝,藁本也。――《广雅》）庭曰：吴又可主疫邪自口鼻入，盖膜原实少阳之部，而达原三消有地方之宜，或验于今。然审其主证，犹不能出大小柴胡之例也，想当其时，邪势最厉，遽犯半表里，遂立此说耳。董氏《南塘感证》引伤寒心法称，见今世甚少太阳证，其书适与吴氏时世相近，可以证矣。世有墨守吴氏法，忌用麻桂，视柴胡为余热治法，故附识于兹。

雪按：小柴治余热甚隹，大柴则不尔，人未辨别耳。大柴实少阳主方也，《苏沈良方》小柴胡加减条曰：元佑二年，时行，无长幼皆咳，服此（去参，大枣，生姜，加五味子，干姜者）皆愈，当时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。赤白痢尤效，痢药中无如此妙者，盖痢多因伏署，此药极解署*也。（雪按：治咳治痢有效可信，记以备对证之用，唯谓此药极解署*，恐未必然耳。）

郭按：评语正确。回忆七十年代，我在风西村时，当时正搞合作医疗，那年痢疾盛行，因痢疾多有腹痛证状，我偶用痛泻要方治一人得效，当时我表哥也当赤脚医生，他把方抄去后，从亮兵大队卫生所中，一次便照方拿了几十付药，村中凡得痢疾而愿服中药者，便给予一二付煎服，几无不愈者，视为神方。当时我们二人都是初学医，只是想当然的用方就是了，并不会辨证，在后来的行医中，我也屡用之，但有效有不效，何以那年的痢疾如此有效，后来却不能尽效呢？这里有辨证准确与否的问题，有致病细菌菌株对此方药敏感与否的问题，（当然，前人也许还认识不到这些）所以不能一概而论。

辨太阴病：

感寒邪从里化，胃气屈弱，（雪按：是脾寒证也）腹满而吐，食不下，腹痛自利，故理中四逆温其脏，为的治矣。（雪按：原文明言脏有寒，脏者脾脏，证治俱符，乃东医诸公欲避去脏腑经络不言，遂硬指为胃寒，谓脏即指胃也。如直宽士粟《六经析义》即云尔，实亦太过。三阴指脏，三阳指腑，斑斑可考，证治都合，何必硬避不言耶？谓不必拘拘于脏腑经络之说可也，必谓不关脏腑经络，则大谬矣。三因方，活人书，皆疗本病用理中丸及汤（阴证略例亦然）为能得经旨矣。金鉴以厚朴生姜半夏人参为本篇治法，此大邪已去，只剩腹满一证者，与本篇胃寒腹满迥异也，

（雪按：金鉴说不诬，确是太阴病也，只稍轻耳，大邪虽去，病位不易，安可谓其非太阴耶？此段盖全本之六经析义者引其文也）至阳明中寒诸证，皆转系太阴，可见太阴阳明，殆其同局（雪按：脾胃同宫，本极有系属者）而虚实一转，互相变也。按本篇曰：下之必胸下结硬，朱肱曰：近人多不识阴证，但见胸膈不快，便投食药，非其治也。大抵阴证由冷物伤脾胃，阴经受之，主胸填满，面唇皆无色泽，手足冷，少情绪，脉沉细，投快利药，胸膈愈不快，或吐而利，一二日遂致不救，盖不知寒中太阴也，近世此证颇多，余与增损理中丸，救活甚多，因拈古人治验于右。

外台崔氏曰：时行四五日，大下后，或不下，皆患心下结满，两胁痞塞，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，手不可近，不过二三日便死，用泻心，大小陷胸，并不得疗。此下后虚逆，气已不理，*复上攻，*气相搏，结于胸中，纵不下者*已入胃，胃中不通，复搏于气，故致此病，当先理其气，次下诸疾，与增损理中丸。又曰：用此效的神速，下咽则折，不过六七丸，胸中豁然矣，药之速无如此者，然渴者当加栝萎，下利者当加牡蛎，不渴不下则除之，于时枳实乃为之贵，疗气理结，重过理中丸，然干姜性热，故减其分，茯苓通津，栝蒌除渴，牡蛎止利，谨审其宜，无不得矣。（以下验案数则，不录）此行功自叙也，余与此丸与枳术汤兼服，理无不验，可以征焉。（雪按：理中治痞，盖本之论中桂枝加人参汤而加减者，加栝蒌牡蛎法亦出小柴方后加减例中，盖仍由伤寒论中悟出者焉，百变不离其中，此仲师所以媲绝千古也欤。

辨少阴病：

雪按：浅田宗伯少阴门无精义，惟附录尚可取耳，药就所记，参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐，恶寒自利，脉细沉为候。

一：本证自感表邪，但素阳虚，别无里证者，麻*附子细辛甘草汤微发汗，温经散邪，治反发热，脉沉无里证者，此是少阴经邪自病，诸家解太阳之表，少阴之里二感者，非也。（雪按：反发热虽本虚寒，尚有抵抗力也，否则但寒不热矣。）

二：深一层，无发热，背恶寒，或身体骨节痛，手足寒者，附子汤温阳逐寒，加腹痛下利等里证者，真武汤温阳利水。

三：更进一层，虚寒下利甚，手足厥逆，呕烦，里寒外热，热假寒真者，分二等：一，脉不出，或厥逆无脉。一，脉微欲绝。山田正珍分二法甚隹，今从之。

白通汤，白通加猪胆汁汤：治寒盛遏阳，厥逆无脉，脉伏不出，自利烦躁等证，是寒闭也。

四逆汤，通脉四逆汤：治虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒也。

又附二法：通脉四逆加猪胆汁汤：治闭脱相兼，症势更重者。吴茱萸汤：治吐利，烦躁欲死，厥冷，厥少相兼者也。（雪按：吴茱萸重在吐而烦躁欲死，是厥少二阴病也，四逆重在利而厥冷，是少阴病也，一重吐，一重利，为同中之别，此表里纯阴，少阴虚寒治法也。）至少阴热证三条，最重者一，缓证二，兹列于下：

一：大承气汤：治少阴伏气阴*证，自利清水，色纯清，心下必痛，此少阴伏热，急下存阴之治也，浅田以为阴寒化热，非也。

二：*连阿胶汤：治心中烦，不得卧，是少阴心阴不足，心阳有余之病，正珍引外台治大病瘥后之文，以证原文二三日之误，大有助于本证，盖人皆疑此方此证非二三日所应有，而惜无以证之，得正珍说乃豁然矣。

三：猪苓汤：治心烦不得眠，咳而呕渴下利，下焦水热相并者，（雪按：*连阿胶汤育阴清热，猪苓汤育阴利水，治心烦不得眠同，而兼证相异得也。又少阴本但欲寐为主证，此即心烦不得眠为要点，是正相对举，可资研究者也。此二条皆缓证，与虚寒实热急证重证，远相异民。至四逆散是厥阴少阴相错之治，谓少阴病极不合，其冒首三字，必误不疑。又若桃花汤，虽唯忠发明是真武汤证服后不效，继见便脓血之治方，以日数见证等为言，似甚有理，然终觉牵合，不似仲师原法之率真简白，余谓桃花汤之治虚寒下利便脓血，与白头翁之治热利下重口渴，赤石脂禹余粮之治下焦滑脱下利，原不必限定厥阴少阴证也，一是肠寒，一是肠热，一是肠滑不收，同为下利对证治疗之妙法，所云伤寒转杂病坏证者是也。必斤斤于厥阴少阴云云，反失活泼用方之妙矣。其它咽痛咽疮诸方，不过少阴治标之药耳，浅田言是，正珍谓是叔和掺入，原非属少阴原文，尤爽绝也。瓜蒂散，以证相似对示之条，原非本门所有，更不论焉。少阴厥阴门中，因类证变异这故，所收非本门应有条甚多，后人每作本门病解之，大误也。至本门应有之文，又多散见太阳三篇之内，须意会收辑之，以便归纳而分析焉。

获野原凯曰：天明间，温疫流行，其证似胃实，而微见阴状，殆与岭南瘴疟类，医用大*则死，用附子则生，尔后年年所行，疫证颇同，多用附子以免危，其以大*治者，十不过二三也。

梯谦曰：天宝间，凡疫汛滥，阖门伏枕，大率上盈下虚及少阴证，当时遵用古方者，专为汗下，或主吴氏疫论，荐投驶药，而不顾正气之亏，故服大*死者，十居其九，服附子死者，百中一二耳。

辨厥阴病：

盖厥阴者，三阴之极，无有所传，然物极则必反，于是有阴变阳，寒化热之证，（物极必变，阴变阳，寒化热之语，厥阴主旨）。

雪按：由少阴而厥阴，其极而不变化者，则诚如山田正珍所云，厥阴为至深至极之候，其文虽缺，以意推之：四肢厥逆，烦躁吐利，脉微欲绝等等，固不竢言，当较少阴证为更急焉，然如篇中所载吴茱萸汤条，四逆汤条，通脉四逆汤条，均为少阴篇所固有之证，浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也，然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉？知其所重不独在此，而另注目于阴变阳，寒化热之证，此证则厥阴所独。如《素问·热论》，六日厥阴之后渐有来复之机者，则物极必变之理，而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。又按：先热者后必厥，先厥者后必热，热五日，厥亦五日，若厥日少，热日多，为欲愈。则热不退纯从热化，或咽痛，或便脓血，必居其一，此余热蕴留之所致也。若热日少，厥日多，则于病为进，为阳气衰少而有偏，或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣，故吾谓厥阴之厥，倘不热而从寒化，则是少阴，倘热盛而从热化，则有向愈之机，转向少阳之机会，原文所谓“厥而发热，下利必自止”，正是阳回胜阴之表示也。山田但知至深至极一面，而不知另一面实有阴尽阳生之机，故谓厥阴之要文已止，浅田宗伯则知之而未能畅其旨，所论如干姜*连*芩人参汤之于吐下，是化热未离虚寒者也，白头翁汤之于下利渴欲饮水，则已专于热者也，二条尚是厥阴正证，至如小柴胡汤条，是呕吐之比较证，栀子豉汤条是烦躁之比较证，小承气汤是下利之比较证，白虎之热厥条，瓜蒂之寒实厥条，茯苓甘草之心下有水悸厥条，均是因厥一条引为较比者，种种均与厥阴无关，不过以其证相近，列于一处，以资辨别耳。此或后人所排者，非一定原次也，乃浅田均以为寒化热之治法及旁证，岂非大误耶？吾固谓其虽知而未能畅其旨也。

又按：厥阴消渴，气上撞心一条，直宽士粟以为上热下寒，极合。正珍谓叔和所撰者非也。乌梅丸主之，厥阴正经也，烦躁有时，得食呕吐，吐蛔而厥之蛔厥，亦厥阴正证，乌梅丸所言同也。若脏寒脏厥，脉微肤冷，躁无暂安时者，浅田谓治与少阴无异，则当用四逆白通辈矣，吾谓从躁无暂安时着想，从厥阴脏寒论治，则干呕吐涎沫之吴茱萸汤，大可借用，且少阴病之吐利烦躁欲死者，亦借用此方，则本门之躁无暂安者，不更合耶？当以兼证旁参之。

三阴皆元气不足，肠胃虚乏，邪气直入，攻夺真元者，故见自利，厥逆，脉沉细，呕哕振寒等证，治宜理中，四逆，吴茱萸，白通等，譬飞骑突入重围，使既散真阳复合，以胜阴复阳者也。

雪按：此但就三阴虚寒一面泛而论之，大概虽尔，非精细辨认也，中川故曰：凡每岁自春至秋初，少阴状者多，此为常。然厥阴状者亦间杂其中，治深以浅祸不旋踵。又曰：余幼时太阴状者流行，名护屋玄医之徒能治之，大有声誉。其后少阴之状者大行，当时余既过冠，故亲疗之，（雪按：此日殆亦少阴之状者大行其道之时也，否则，何以人人桂附，乃不为害耶？附记一笑。）然此二者，世未有载之书者，故当今虽多有厥阴状者，漫然疗这，无得其治法者也。

雪按：此说颇新奇，殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙，于此运会推移之说，十九不然，然观今日沪医家之大用桂附，亦殊有效，则此说不为无理，故录以备考，且此以六经治法分属之，似更明白了当，易于仿学者焉。

辨合病：

合者同也，会也，二病三病相混也，谓之合病。盖其初感邪表里同时受病，故设此目，以为治法之标准也。张介宾曰：今时之病，皆合病并病耳，合并二者，治法之紧关，不可不明核，若内外并治，则不止难愈，百坏变出，古人云，发表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，亦合病之谓也。

雪按：此说非一定，如经方桂枝人参汤，桂枝大*汤均表里并治之方也，须审证所要而施，不可一言限定耳。又按：三阳合病，多是伏邪蕴发热证，如太阳阳明合病，葛根*芩*连汤（而浅田所云：热盛于表，势迫及里，下奔为利，上逆为呕者是也，原文葛根汤是或误，浅田因之，未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏证，乃太阳阳明合病轻证，所以示别于必自下利，伏邪蕴发之合病重证也。以二条相连，人多信为一方不疑，不知其大有不同者也）。少阳明明合病，*芩汤（原文是太阳少阳，余早疑是少阳阳明，已见开美本伤寒批上），又阳明少阳合病，大承气汤，均必自下利，均治以苦寒清下之剂，而三阳合病之口不仁，面垢，谵语，遗尿，腹满，身重难转侧，若自汗出者，白虎汤主之。更可见是伏温蕴发，三阳混合之证无疑矣。

安时云：三阳皆有合病，三阴无合病，刘茝庭曰：三阴病机虽各异，其位相同，此所以无合病。中西深斋曰：三阴不设合病之名，直举其脉证，以具之治法耳。

雪按：三阴未尝无合病，第温里之药，大概相同，故不举其名，但具之脉证治法中耳。如少阴之吐利，烦躁欲死，则厥少二阴同病也，少阴见厥，十九皆同厥阴，又有阴阳合病者，如下利清谷，里寒外热，身体疼痛，先温其里，乃攻其表，温里四逆，攻表桂枝等条，即是阴阳合病之证也。庞言既非，刘言亦未妥，须辨之。

雪又按：合病是伏邪各自蕴发，同时而见，其症重剧，并病是一邪转移变化，其证轻减，此合病与并病大异之点，山田诸公但知合病为重，而不解其所以然也。浅田亦然，兹特举之。

辨并病：

张璐玉曰：并病者，一阳经病未罢，又加一经证见，二经连贯为病也。

雪按：并病是一邪转移传变，与合病之由蕴伏自发者，大不相同，浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别，于其治法，则无有异焉，大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故，粗疏之过难辞。大法，太阳阳明并病，太阳表病未罢者，当先表后里，太阳证罢，但有阳明证者，始可攻里也。太阳少阳并病，柴胡桂枝汤太少并治（原文太少并病之条，一，头项强痛或眩冒，或如结胸，心下痞硬者，慎不可发汗，汗则谵语。二，心下硬，颈项强而眩也，慎勿下之。）

雪按：不可下，固也，不可汗，汗则谵语，转或胃中燥实，殆指麻*葛根等大发汗剂而言，若桂枝当不在此例，则太少并病，亦当先治太阳，则当用桂枝无疑，今以桂柴各半为治，则最妥当之法矣。太阳证罢，但有少阳证者，小柴胡汤和之。少阳阳明并病，先治少阳，（雪按：如阳明病胁下硬满及阳明病胸胁满不去者，均以小柴胡治之是也，畑惟和曰：论中合并之病，阳明多，少阳少，则言阳明病，实则冒首无关系也）或阳明证多者，则两顾之，而仍以少阳为重，如柴胡加芒硝汤是也。

雪按：此余节其所言这大概而分析之，得先后之例如上，可见三阳并病，先表后里为必然之理，此就三阳浅深表里见证，而分别论治，固有大用，以现在所见之症，一经单纯者少，唯合病之旨，深微难解，而症又重剧，较此并病相去宵壤，昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶？余于合病一层，颇多创获，另文详之，此特示意耳。辨表热里寒（雪按：浅田此篇无甚发明，且举例亦未清晰妥当，今依其所言，而再为分析之如下）

一：表有邪而里寒者，治分二法，其证如外有寒热表证，而里下利清谷者。先里后表，例如先服四逆汤治里寒下利清谷，后以桂枝汤治身体疼痛之表，此先里后表之治也。

表里并治：例如桂枝人参汤一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少阴证，故先治里也。第二例下利是太阴证，不若少阴之甚，故可表里并治焉。

一：表热全是假象，里寒却为真寒，因真寒而见假热，如少阴厥阴下利清谷，里寒外热诸条皆是。但里无表，例如四逆汤之治内寒外热，下利清谷，通脉四逆汤之治里寒外热亦然，所谓真寒假热，一于救里是也。

雪按：表热里寒，不出上列二大法，及三种方治，至如桂枝加附子汤，桂枝去芍加附子汤等，是表未解而阳已虚，不在此例之中，浅田之言固然，唯桂枝人参汤证，则正在此例中者，乃也谓在例外，误矣。附子泻心汤与表热里寒不和，是寒热错杂之治，不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤，少阴病反发热麻*附子细辛汤，甘草汤二条，谓是从表治，及表里相参之治之例，亦微有不和，二证是阴经本经受邪治法，非表里并病也，唯麻*附子细辛之治，亦可如桂枝人参汤之例，列在表里并治中乎？则余尚以为不可，盖里寒以自利为主，此无自利也。况原文明谓无里证，不过因阴经受寒，故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证，，事属例外，乃引为正例，其不当甚矣。此浅田见识所未及，辨认所示真也欤。

表热里寒：则先表而后里，先实里者，恐脱证悠至，邪也从陷也，里既实，从事于表，亦不为迟。

雪按：温里之药，且也兼能散表寒也。

表热里实：则先表而后里，先攻表者，恐表邪并入，里热壅重也，表已解，从事于里，亦不为迟，设先攻里，则胃空邪乘，为坏病矣。

雪按：此刘茝庭说也。仲景明律，确如此分别，甚隹。畑唯和曰：里寒格阳，虽身有大热，内证口虽干渴，必不喜冷，饮不多，舌虽有黑，苔必滑润，或小水清频，气短懒言，色暗神倦，或错语郑声，或斑如蚊迹，浅红细碎，与紫赤极热者不同，此假斑也。假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神，此热在皮肤，寒在脏腑，但使元阳渐复，热必退藏，外台秘要曰：阴躁欲坐井中，宜热药，须冷服，热因寒用之法也。

假热象：大热大渴，舌短舌肿，唇焦齿逢出血，谵语发狂，手足躁扰，捻衣摸床，肌热如蒸如火辽，面目俱赤，烦躁有汗，欲坐卧于水中。

真寒据：脉七八至，按之则散，或洪而数，弦而大，按之则真虚或全无，舌白苔而滑，或质黑而光润。

此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热，无根之火也，宜用大剂回阳，肾气，参附，四逆之属，冷饮之，虚火归源，诸证自止。

此节录李明之说也。

雪按：仲师之言，真寒假热也，必以下利清谷为主候，此真寒之确据也，确据既得，假象可明矣。再以脉之细微欲绝，合之身之大热而手足厥冷，尚何可疑耶？其言简而明，人人可知可举者也，后贤则论过玄奥，甚至谓大便闭结，小便赤涩者，亦有假热象（如畑唯和所云，未录入）即如明之所辨，虽似详备，然均不言下利清谷一主候也，于许多热证证据中，仅凭脉之空虚一点，而投死生系焉之药，戛戛乎难矣哉，与仲师之法平易近人，证据充足者，大相悬疑矣。吾意后贤所言，虽高而空，若过信之，一有不当，贻祸非浅，不若仲师之脚踏实地，不衿奇而真确可靠也，吾从仲师矣。

辨外寒里热：

一：假寒真热：

一名热厥，是阳气郁内，不能四布于外也，以祛里热为主。

四逆散：邪壅半表里而为厥者也。

白虎汤：热结在里，散漫无实，大烦渴，脉滑而厥者也。

大承气：胃家燥实，热实而厥者也。

乌梅丸：寒热错杂之蛔厥也，与外寒里热者略异。

雪按：此言厥非属寒而属热者各方法也，至猪苓汤，白头翁汤，干姜芩连人参汤无厥证证象，浅田翁之误也。

一：外寒里热：例如桂枝白虎汤，一面用白虎清里热，一面用桂枝散表寒是也，此为外寒束其内热者之治。

雪按：此一条，不可无者也，浅田所未及，故为补之。外寒里热，不出二者之外矣，但以第一条为重候焉。

厥深热深，厥应下之，反发汗，必口伤烂赤，是言热厥证者也，素问诸阴之反，脉至而从，按之鼓甚而盛，是论热厥之脉者也。

假寒象：手足逆冷（即厥也）或畏寒，或战栗，此热极于内，而寒见于外，热极反为寒化也。

真热证据：（脉）沉伏而滑，头上有汗，手虽冷，时复指爪温（朱肱说），沉滑有力，或滑实有力，舌苔干燥（畑惟和说）。

证：大便秘，小便赤，或大便黑色（朱肱说），声壮气粗，形强有力，苔焦，舌黑干燥芒刺，沉香色，口渴欲冷，口臭烦躁，小便涩赤，大便秘结，或下利纯水，色青，中仍有燥粪及矢气太臭（畑惟和说）。

治：不内实，腹满身重，谵语，遗尿，口干，舌燥，大烦渴者，白虎汤。

内实燥屎，腹满而喘，谵语如见*状者，或下利纯清，心下满痛者，大承气汤，稍轻者，小承及调胃承气选用，或寒热者，大柴胡下之。

雪按：当云，小柴胡加大*也。

略论六经钤百病

文章来源：文章作者：陈亦人

引言

《伤寒杂病论》自晋·王叔和重新编次改名《伤寒论》以来，不少医家长

期认为书中的六经辨证理论只适于指导外感病，直至清代，始有人提出了不

同意见。如柯韵伯说:仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂

病，治无二理，咸归六经之节制。（《伤寒来苏集》）俞恨初说，以六经钤百病，

为确定之总诀。（《通俗伤寒论》）这在理论认识上，无疑是一次大的飞跃。

然而，由于违反了传统说法，柯、俞等的意见并未能被多数医家所接受。

相反，随着温病学说总结出卫气营血与三焦辨证为温热性质外感病的辨证

纲领以后，六经辨证又由广义伤寒降而为只适于风寒性质的外感病了。目

前，高等医药院校中医专业教材，除五版《伤寒论讲义》外，多数讲义仍旧沿

用传统说法。如《中医诊断学》关于外感病辨证仍是属风寒者，用六经辨证方

法，属温热者，可选用卫气营血或三焦辨证方法。果如所说，六经辨证还有

多少价值?学习以阐述六经辨证为主要内容的《伤寒论》还有什么意义?近

几年来，中医刊物发表了许多从不同角度探讨六经辨证的论文，虽然还存在

争议，有些仍侧重千外感病，但毕竟有了良好开端，对于深入研究六经，重新

认识六经，都有一定启发和帮助。本文仅就六经钤百病问题，略抒管见，

敬希教正。

对六经涵义不同认识的认识

讨论六经钤百病问题，首先应明确六经的涵义。可是对此认识极不

一致，有的专主经络，有的强调气化，有的等同脏腑，有的划分八纲，有的作为

证侯群，并喻为姓名、记号等等。下面就谈谈对这些认识的认识。

1·六经即经络主张六经即经络的立论依据是《素问·热论》，因其所

述六经病的特点大多是经络形证。晋、隋、唐、宋医家对六经病的解释也都

侧重于经络病变，北宋·朱肱尤其强调临床辨识经络的重要意义。指出治

伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反

攻少阴，证是厥阴，乃和少阳，寒邪未除，真气受毙。(《类证活人书》)并给出

足六经经络图，随图解释六经病证。各经之后又引录《灵枢·经脉》有关经脉

循行径路的记载，以资佐证。然而，《伤寒论》所述的六经病仅有部分经络病

变，单就经络解释，未免局限。明·方中行曾分析指出:六经之经与经络之

经不同，…¨犹部也。若出六经之经，断然直作经络之经看，则不尽道，惑

误不可胜言，后世谬讹，盖由乎此。(《伤寒论条辨》)按万氏主张－－经、犹

部也，确有见地，但说六经之经与经络完全无关，亦欠妥切。六经虽非专主经

络，也不能排除经络，是大概念与小概念、广义与狭义的关系。

2·六经即六气《伤寒论》注家中的气化派都十分强调六气与六经的

关系，如张隐唐说，天之六气为本而在上，人身之三阴三阳为标而上奉

之，所谓天有此六气，人亦有此六气也。(《伤寒论集注》)不但以风寒燥湿热

火分主六经，而且据以说明六经病情变化的相互关系。其内容主要引自《素

问·六微旨大论》与《素问·至真要大论》，确也能够自圆其说。但是，把六

经辨证精神全归于六气变化，则难免牵强附会。正如章炳鳞所说，假借运

气，附会岁露，以实效之书变为玄谈，则张志聪、陈念祖是也。（《伤寒论今

释》)章氏的评论虽然有些偏激，但还是有一定道理的。

3·六经即脏腑六经离不开脏腑，《素间·热论》的六经分证，也是经

络与脏腑并提，如三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死

矣。然而何以不称脏腑，却名六经?又何以不称十二经?*坤载曾作过解

释:六脏六腑，是生十二经，经气内根于脏腑，外络于肢节。脾、胃、肝、胆、

肾、膀恍，经行于足，是为足之六经;肺、心、心包、三焦、大肠，小肠，经行于

手，是为手之六经。·…¨经有十二，六气统之，两经一气，故亦日六经。(《伤

寒说意》)成都中医学院主编的《伤寒论释义》也曾作出《伤寒论》的六经，实

际上就是以六经所系脏腑的病理反映来指导辨证施治的的结论。就六经

与脏腑的关系来说，这一论点是能够成立的，足以纠正证候群、记号说的谬

误。但是，主张六经一定包括六脏·六腑在内，则又不符实际。例如大阳病

并无小肠经症状；太阴病只有足太阴脾病，因为手太阴肺经病已见于太阳

病中;厥阴病也只是肝经病，因为心包证的神昏谗语，亦已见于太阳病篇的

冈温与火逆证中。为了强调六经辨证理论的完备，在阐释各经病的病理机

制时，都要两脏两腑并提，这是刻意求全，将无作有，反而降低六经辨证理论

的价值。其实，六经是多方面综合的系统慨念，虽离不开脏腑，却有所侧

重，不应完全等同。况且《衔寒论》六经病内容本身就存在一些缺陷，应当实

事求是地辩证对待。

4·六经即八纲直接提出这一主张的是陈逊斋。他说:伤寒六经者，

阴阳寒热虚实表里之代名词也。(年中央国医馆附设训练班演讲词)再

则以八纲区别六经，如日医丹波元坚提出:太阳病者，表热证是也;少阳病

者，半表半里热证是也;阳明病者，里热实证是也;大阴病者，里寒实证是

也;少阴病者，表里虚寒证是也;厥阴病者，里虚而寒热相错证是也。。

(《伤寒论述义》)陈逊斋所说似能突出八纲，但是，六经指病之所在，八纲属于

性质，是内涵迥异的两个慨念，却混为一谈，未免概念混淆。丹波元坚所说比

较具体，一般认为有助于区分六经病，因而得到许多医家的赞同。但如果与实

际联系，则显然失于机械，甚至概念错误。例如太阳病属表热证的说法，就不

够确当。表热证治当辛凉解表，麻桂辛温怎么能用?岂不阳盛则毙。阳明

病固然以里热实证为多，但也有里虚寒证，阳明病篇不但提到里虚寒证，而且

有主治阳明虚寒证的方剂。主张阳明虚寒，即是太阴，这是丢开了脾与胃的

生理、病理特点，实际是站不住脚的。大阴病如果是里寒实证，那么当温之，

宜服四逆辈，怎惮解释?所以现代大多主张太阴病为里虚寒证，似较合理，

但也不可视为绝对。少阴病为表里虚寒证，只突出了寒化证，概括不了热化

证，也是片面的。至于厥阴病为里虚而寒热相错证，在一定程度上揭示出厥阴

病的特性，但是，决不能认为没有单纯的寒证或热证。总之，六经病性质的说

法不符实际，不应盲从。

5·六经即证侯群陆渊雷曾有热病之证候群，为汤液家所宗（《伤寒

论今释》)的论述。因为证候群名称比较新鲜、时髦，得到许多医家的欣

赏。有说六经就是六大证候群，有说中医辨证就是辨证候群等，这是对辨证

理论的曲解。临床辨证固然离不开证候，但辨证目的在于求因(病机)，不是

仅据表象。在证候的后面加一个群宇，则意味着仅是表象的集合，不存在什

么内在的病理联系。六经果真是六大证候群，则只需六张处万就能解决问

题。按照证候群的说法，每一张方剂的主治证，就应是一个证候群，那么，

《伤寒论》有张方剂，就有个证候群。推而厂之，疾病千变万化，又有

千万个证候群了，怎么执简驭繁呢?应当肯定陆氏对于《伤寒论》理论颇多

阐发，不乏真知灼见，但对六经分病意义的认识似嫌不足。他提出的故本

论六经之名，譬犹人之姓名，不可以表示其人之行为品性的观点，可能是受

日医的影响(《伤寒论今释》)。如鹤冲元逸说:伤寒六经，非谓病在六经也，

假其为纪也已。（《医断与斥医断》，识如山田正珍说:可见此书以六经立

名，犹数家者流以甲乙为记号。注家不察，解以《素》·《灵》经络之说，可谓不解

事矣。(《件寒论集成》，批判六经专主经络，虽然有其正确的一面，但由此认

为六经没有实质内容，仅是记号、姓名，则是错误的。

如何理解六经钤百病

从历史来看，关于六经钤百病不外乎否定与肯定两种意见。否定固然

不对，但是只强调六经而忽视其他辨证，甚或主张以六经辨证代替其他辨证，

也是不对的。要求对六经钤百病能有比较确切的理解，必须弄清以下两种

关系。

1·六经病与百病的关系百病，是指各种不同的疾病，极言其多，故

称百病，甚至称为万病。病种尽管根多，临床表现各异，但总是机体的

反应。因此，就其内在病理变化来说，必有一定的规律，而六经病正是对内

在病变共性的高度概括。所以，六经病既不是独立的病种，也不是百病之外

的疾病。何秀山曾经指出，病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，

乃百病之六经，非伤寒所独也。颇能说明六经病与百病的关系。《伤寒论》采

用六经分病，乃是据疾病内在变化的分类，这种分类方法，实寓深意，是仲景

的伟大刨造。

辨六经病的目的是辨病之所在，简言之，就是辨别病所。，这是《伤寒

论》辨病理论的最大特点，也是最大优点。正如章炳鳞在《伤寒论今释》序中

所说，疗病者，以病所为依据者也，得其病所，则治不至于逆，随其所在而导

之可矣。。事实的确如此，不论外感病，内伤病，不论哪一科哪一种病，只要出

现某经主证，就可确诊为某经病，而随经出治，常可获得预期疗效。吴坤安

曾举厥阴病为例进行说明，他说:六经主病，仲景非专为伤寒立言，如厥阴

所述气冲吐蛔等证，乃厥阴风木自病，不拘伤寒杂病，但见呕逆吐蛔者，即是

肝邪犯胃，宜兼厥阴而治。(《伤寒指掌》，或者以为所举都是属于伤寒

派医家的论述，论据不够。那么，就来看看温病学家叶天士、吴鞠通是怎样

对待六经的。叶天士的代表作《外感温热病篇》中多次提到六经，如里结于

何?在阴明胃与肠也·。恐其有湿聚太阴为满。以冲脉隶属阳明也。防

是阳明胃实等。在内科杂病的医案中，每据六经分析病机，如厥阴内

风，乘阳明脉络之虚。(中风案，少阳上聚为瘕，厥阴下结为疝。(肝风

案)厥阴上干，久则阳明失降。(眩晕案)太阴脾脏日削，自然少阳胆木来

侮。(虚劳案，厥阴少阴，龙相上越。(吐血案，在确定治法与解释药物配伍

意义时，也往往援用六经，如议少阳阳明同治法，治在太阴厥阴，通补

阳明，以及白术补太阴，厚朴通阳明，当归补厥阴，丹皮泄少阳等。由此

可见，叶氏不仅没有否定六经，也未把六经专属于外感风寒范围，而是厂泛

运用，且有较多的充实。吴鞠通的代表作《温病条辨》中，除太阳病名称外，

其他五经部多次提及，如太阴温病、阳明温病、少阴温病、手大阴暑

温、手厥阴暑温、暑邪深入少阴、暑邪深入厥阴”、阳明湿温门及太

阴脾疟、少阳疟、大阴三疟。、少阴三疟·厥阴三疟等，只不过增入温

暑诸名罢了。临床尤擅运用经方治疗疑难危重病证，屡起沉菏，为同辈医家所

赞佩，散见于《吴鞠通医案》，不赘。当代已故的名医如蒲辅周、岳美中、金寿

山等，都以擅用六经理论解决疑难病而享盛名。再如范中林之治内科杂病，

陈达夫之治眼科病，李树勋之治儿科病，也都是以六经辨证理论为指导。这

些，皆足以证明六经钤百病论点的正确。本人对此也有较深的体会，如治

一例西医诊断为脑干脑炎的女性患者，屡医乏效。诊属寒邪直中少阴证，用

温经通阳的麻*附子细辛汤加味，收到显著的效果。又如用以石膏、大*为

主药的清下方治愈阳明蕴热的顽固瘙痒症。再如治愈一例患胃穿孔急腹症

的高龄老人，证见亡阳厥脱，因而先用四逆汤加味急救回阳，怠阳回之后;继

用大柴胡汤和解兼攻，从而获得意外的疗效，充分体现了六经辨证的重要意

义。

2·六经辨证与其他辨证的关系《伤寒论》原文的六经主要是辨病，所

以每经病之前都标出辨xx病脉证并治，每经病的首条，皆是xx之为

病，多数条文皆冠门xx病。对于两经或三经病同时发生的，名为合

病;先后出现的，名为并病，而不称为合证、并证。至于此为阳明病也，伤

寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少

阴等，则是辨六经病的实例。然而辨病离不开临床证候，所以《伤寒论》也

间有迳称某证，如伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。据证知

病，既然未见阳明少阳证，则知病仍在太阳，没有传入阳明、少阴。又如伤

寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。提示治病的步骤应随证而异。虽然已经具

有阳明证，但少阳病的主证尚在，而且胆胃气逆颇甚，即不可专攻阳明。由

于辨病的依据是临床证侯，所以亦称六经辨证。北宋·庞安常所著的《伤

寒总病论》，已将xx病称作xx证，实耳六经辨证提法之先河。这

里，必须明确六经辨证之目的是辨病之所在，证相病名虽不同而精神是一致

的，乃是六经辨证与其他辨证的主要区别处。掌握了这一区别，则六经辨证

与其他辨证之间的关系可不言而解。否则，必然纠缠不清，或各种辨证并列

而忽视六经，或强调六经而贬抑其他辨证，或将八纲辨证排除于六经辨证之

外等等。

六经辨证之所以重要，因其概括了内在病变共性的病所，但只知病之

所在，还不能完全解决问题，必须同时辨清病的性质，才能全面掌握病机。因

此，《伤寒论》六经病篇的全部内容都贯穿着八纲辨证精神，只不过没有八纲

名称而已。前辈许多医家对此已有认识，如无求子的《伤寒百问》就提出了

问表证，问里证，问表里两证俱见，问无表里证，问阴证，问阳证等。许叔微

说:伤寒最要，表里虚实为先。(《伤寒发微论》)程钟龄说，伤寒变证，万有

不齐，而总不外乎表里寒热四字。(《医学心悟》)陶节淹首次将阴阳表里寒

热虚实八者联在一起，提出夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实阴阳冷

热八者。(《伤寒全生集》)其后徐春甫又加上纲领两字，以示其重要。如

“表里虚实阴阳寒热八者，为伤寒之纲领。(《古今医统大全》，约而言之，则

为八纲，当是八纲辨证名称的来源。程郊情也曾强调指出“《伤寒论》乃

医门之轨范，其中教人如何辨阴阳表里，如何察寒热虚实。(《伤寒论后条

辨》，日医丹波元简同样认为八纲是学习《伤寒论》的重点，并联系治法提出

要之《伤寒论》一部，全是性命之书，其所关系大矣，故读此书，涤尽胸中成

见，宜于阴阳表里虚实寒热之分，发汗吐下攻补和温之别，而痛著功夫。

(《伤寒论辑义》)这些皆表明八纲确实是《伤寒论》辨证理论的核心内容之

一。有些医家认为八纲与《伤寒论》无关，并且只强调八纲具有共性，不

承认六经辨证具有共性，显然是错误的。要知六经概括了病所，八纲概

括了病性，都属于共性而名有侧重，临床辨证缺一不可，相辅相成，共同构

成《伤寒论》的辨证体系，而为各种辨证的基础。

实践证明，既辨病所，又辨病性，是临床辨证的两个重要环节，必须紧密

联系，综合运用。然而，高度概括的六经与八纲，只能得出比较笼统的总的

病机概念，所以《伤寒论》在具体辨证时，又提出了荣卫、水气、淤血·

上焦、中焦、下焦等有关病机、病位的概念，有时则直接提到脏腑。

现代所说的卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等，实际是上述辨证内容的

引申和发展。由于卫气营血辨证与三焦辨证符合温病病情变化的规律，用

作温病的辨证纲领，确实有利于温病的治疗。然而，这仅是辨证个性方面的

发展，并没有离开辨证共性的六经与八纲，也不可能完全离开。共性不能代

替个性，个性更不能代替共性，所以，主张只要卫气营血辨证与三焦辨证，不

要六经辨证，或主张只要六经辨证，不要卫气营血、三焦辨证，都是片面

的;不可取的。至于脏腑辨证与六经辨证的关系尤其紧密，既不是对立的,

也不是完全等同的。

结语

当前，关于辨证问题所以存在那样多的争议，总由于未深入理解各种辨

证的关系。所门会误把辨证共性的六经专属于风寒外感病，这是循名而不贵

实，满足于现成结论，缺乏认真研究而致的错误。

仲景在六经与八纲构成的辨证体系之外，还有一个伟大创造;就是辨以

方名证的汤证。由于《伤寒论》的方剂大多配伍严谨，针对性强，只要方与

证合，则收效卓著，所以论中明确提出了桂枝证、柴胡证，为辨证治疗学另辟

了一条新的途径。后人根据这一精神运用《伤寒论》方。取得许多新的成绩，

使得经方的运用范围不断扩大，--张常用方有时能冶患几十种不同的疾病，

近几年来对于《伤寒论》汤证的研究已不单是临床实践，而是利思各种手段

进行科研。随着研究的深入，也进一步证实了《伤寒论》辨证论治理论的科学

价值。

总之，《伤寒论》的辨证内容极为丰富，既有辨病所”与“病性的共性辨

证，又蕴含有各种个性辨证精神，是辨证理论的基础，对临床各科都具有指

导意义。只因为圃于《伤寒论》书名，遂将这综合的六经辨证理论，专属于狭

义伤寒，实是天大的误解;柯、俞等氏在六经专主伤寒已成定论的时候;能

够勇敢提出六经钤百病的意见;对于始终顺旧”的人来说，无异是当头棒

喝，可惜当时因禁锢太深;未能引起较大反响。如果现在仍然因循旧说，不

加研究，那就有愧于时代了。

六经当为六病说

东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》一书，其辩证施治，法度精严，是对汉以前医学的总结，并对后代医学发展起了积极的推动作用，故该书为历来医家所重视。就是在今天，仍不失为发掘祖国医学的宝藏之一。对大搞中西医结合，指导临床实践仍有很大的衫价值。但由于此书成书年代久远，又几经显晦，数为变易，已非仲景旧貌。其中又杂以他说，给我们的学习带来很大困难。另一方面，经过许多医家的注释，虽然对我们的学习提供了不少方便，但有一些玄学思想也掺了进来。如假借运气，附会岁露即是。就是以《内经》之六经学说解伤寒，也给学习增加了不少麻烦。本文将就此问题予以讨论：

《伤寒论》原著中的经不是六经辩证之经

考六经之说创于朱肱，其在《活人书》中明确指出：六经是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。并说：治伤寒先须识经络，触途冥行，不知邪气之所在。张景岳、汪琥等从而和之，并推广至手足十二经。倡无论古代或近代，也有很多人不同意这种看法，如方有执、柯韵伯、恽铁樵等。

要讨论太阳、阳明等是六经还是六病的问题，还得从《伤寒论》原著上做一番研究。在现行之赵开美本的条中，粗略统计：言太阳病者55条；言阳明病者36条；言少阳病者1条；言太阴病者2条；言少阴病者41条；言厥阴病者2条；共计条。而单高谈阔论　太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴者尚未统计在内。涉及经字者只有14条，其中第、、三条为经水之经，与六经之经无关，当除外，余仅得10条。现对10条中经的含义讨论如次：

第30条：……附子温经，亡阳故也……中之温经是说明附子的功用不是六以辩证之经。

第67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯芩桂枝白术甘草汤主之。中的发汗则动经是谓发汗而伤动经脉，其症即身为振振摇。此经字虽为经脉之经，然此处为谈病理，非指病属何经。

第条：太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，大便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经淤热在里故也。抵当汤主之。此条中之经指经络言。是谈病理变化为表热通过经络而入于里。但说明是通过足太阳膀胱经而入于其腑，观小便自利即可知，由少腹当硬满与下血乃愈说明热淤在肠（参看条）。从这一条亦可明显地看出太阳病不是指足太阳膀胱经病。

第条：……经脉动惕者，久而成痿。经脉动惕，或以为即67条之动经，或以为全身经脉跳动，惕惕不安。前一解是谈病理，后一解是叙症状，但都不是说其病在哪一经。

以上四条中的经，或谈药理，或讲病理，或叙病状，都不能作辩证之经的根据。

第条：太阳病，经过十余日，……第条：伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。第条：汗出谵语者，已有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过以乃可下之。……此三条之过经均指太阳病已罢。然不称太阳以已过，或病已过太阳经，可知仲景对于辩证只称太阳病或太阳证，或迳称太阳。第条虽为阳胆病，其地经仍指太阳病已罢。对于其余五病不复见此词，故过经一语或为太阳病已罢之专用语。以文义看，此经字只能作界限或范围来解，柯琴所说仲景之六经是经界之经，而非经络之经，大概即指此而言。若推而广之于其余五病，六经只能作六种范围，即六类证候解，不能作六条经络解。所以此四条亦难以作为六经立论之依据。

第8条：太阳病，所痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。第条：太阳病，以火熏之，不得汗其人必燥，到经不解，必清血。名为火邪。第条：伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四、五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬者能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。

以上三条所言之经最符合六经之经，但细释此三条难解之处甚多。

1.第8条之行其经尽，按《素问·热论》所说：七日巨阳病衰，头痛少愈。此为按日传一经，六日传三阳三阴尽，故七日当愈。另一解谓头痛一症除太阳一经病外他证少见，故七日是太阳一经行尽之期，不是六经传受之日，行其经尽是行完了太阳本经。此两种说法就孰是孰非，故置不论，但都没有经络的含义，经只作为界限、范畴的意思。第条：到后经中的经，包含了第二周期的六个经，这种意思就更明显了。

2.第条之到经，注家多遵成注以七日复太阳到经。第8条以七日为经尽。它们par都是行了一个周期，而第条却已行完了两个周期为经尽，此种妙义殊难明了。实际是无法明了的，以我五十多年来的大量临证，从来没有见过这种按六经顺序周而复始传变的情况。可以说这样的学说是经不起实践的检验的，以这种不切实际的理论是难以做为解《伤寒》的指导的。

3.《伤寒论》第5条说：伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为不传也；第4条说：脉若静者为不传。仲景既已批判了这种日传一经的学说，不当复用此说，所以对于这样的条文完全可以怀疑其非仲景所作。

4.此三条之辩证仅拘于日数而略于脉证，这是不符合仲景观其脉证，知犯何逆的辩证精神的。

由于这三条本身存在这样多的问题，其所谈之经虽为六经之经，也难以作为六经立论之依据。

从以上分析可知，在《伤寒论》的原著中找不到六经立论的有力依据。相反地倒有个条文在谈病，这些条文明白地指出为太阳病、阳明病、……，况且各篇之标题就是称病而不作经的，依照原著称作六病在学习中反到觉得明白晓畅，应用上简捷方便，这是我们认为六经当为六病的一个理由。

经与病为本质不同的两种概念

以经络解伤寒的问题，还涉及经络的循行与症状的关系问题，脏腑经络的表里关系与证候的表里出入问题，经络与治疗的关系问题等等。为便于讨论，现归纳为两个具体问题，讨论于下。

一、怎样理解太阳病之项强痛，阳明病之口燥咽干鼻衄，少阳病之耳聋、目赤、胸胁苦满等症状以及刺风池、风府、期门等法与经络无关呢？我认为这些问题确实需要辩别清楚。首先应该肯定经络学说是祖国医学的重要组成部分，无论在生理功能上，病理变化上，诊断治疗上都有重要的意义。一切疾病不论在病理变化上和转化过程中都有经络的参与，这是不容置疑的。因为经络有运行血气，联络脏腑，沟通表里上下内外的作用，也是病邪出入的道路，如条之太阳随经淤热在里就是很好的一例。但是绝不容许把病邪传变的途径与症候类型的划分混为一谈。经络辩证自有其独立的内容，与伤寒论的辩证法则绝不相侔。至于头项强痛属太阳，口燥咽干属阳明，耳聋目赤胸中烦满属少阳仅是各该病的局部症状。这怎么能说六病是依经络的循行划分的呢？方中行所说：若以六经之经，断然直作经络之经看，则不尽道，惑误不可胜言，后世谬论，盖由乎此。其原因就在这里。

二、应如何领会《伤寒论》原序中明白指出：经络府俞，阴阳会通，第92条病发热、头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里与条热迫膀胱证之少阴病，八、九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也中的脏腑表里出入关系即经络的会通关系呢？

我认为应该从下面几点来领会：

1.不可断章取义，试观原序为：人禀五常以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉。此为举五藏经络府俞以概人体所有组织，阴阳会通是说各组织之间成为有机联系的统一整体，其奥妙深微的道　理是变化无穷的。勉励大家努力学习，成为学识高深的人，才能懂得其中的道理。这一段道理并不是单指经络的俞而言的，之种举少数以概全部的写法是汉代文章言简意赅的特点。退一步说，就是单指经络府俞的阴阳会通关系，也只是讲它们的生理病理关系，并没有提及其为辩证纲领或分证方法的意思。倒是读内容先须识标题，各篇名称只作辩某某病脉证并治而不作辩某某经或辩某经病，正是《伤寒论》之辩证诊病不依经的明显所在。

2.脏腑的阴阳属性是由其藏精气而不泻与传化物而不藏的功能所决定的，藏与腑由经络的属络关关系相联系而成表里关系。但是脏腑经络的分表里绝不同于证候的分表里。不然的话，因三阳经与阴经各有表里关系，那就应该三阳经为表证，三阴经为里证，这种结论谁也不会同意的，所以经络的表里与证候的表里完全是不同的两个概念。

3.六病的传变是错综复杂的，将传于何病乃取决于邪正双方及治疗之正误，并非一定要循着经络传于其府，或传于其所属表里关系的经络或脏腑。如太阳病误治后可转为葛根芩连汤证，亦可为桂枝人参汤证，还可为大陷胸汤证，诸泻心汤证，栀汤证，白虎加人参汤证等等，为什么就不按照脏腑表里的关系来转化呢？所以我们认为证候在转化过程中，应当想到经络可能是病邪转变的途径。但是，不追究它的具体传变的途径并不影响对证候的认识。如第条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。只要认清其发热、汗出、不恶寒、反恶热、蒸蒸发热就是阳明病，至于通过哪几条途径，从来没有人追究过。若认为太阳病的病邪在膀胱经，要传至胃经，它们之间并没有表里关系，则不知道通过哪种关系和什么顺序。若按流注顺序中间要经过肾、心包、三焦、胆、肝、肺、大肠七经，中间这些经为什么又不表现出症状来，或是另有别的途径就不得而知了。经络的病理变化只是机体病理改变中的一个部分，而营、卫、气、血、津、液、皮、毛、筋、骨、肉都可能参与，怎么能只重经络而不及其余呢。何况经络亦非止六条，张景岳曾谓：伤寒传变，止言足经，不言手经，其义本出素问热论篇中，夫人之血气运行周身，流注不息，其传过手经而有不入者哉。其已推广为十经，何不为十二经辩证呢？依照其理，则其传过厅经而有不入者哉？二十经都受邪怎么能只谈六经呢？所以我们认为六病的传变规律与经络的表里关系不大。

4.仲景用太阳/阳明诸名作分证纲领，内容皆非《内经》之旧，因一以论证候，一以名经络。正如叶天士用卫、气营、血诸名作为分证纲领一样，诸　名虽出《内经》，而与《内经》论物质讲载能的内容完全两样。以经络解伤寒正如同把温病分证的卫气营血仍然看做是构成人体某些物质一样，可见太阳病、阳明病……与太阳经（脉）、阳明经（脉）……是不可混淆的两种概念。

5.以实践第一的观点来说，临证施治皆重于证而忽于经，按证发药，其证自解，若寻经摘药，反增踌躇。我于30年前曾治一人冬月患伤寒，40余日不解。病者由壮热烦燥而变成昏冷厥睡，呼之不应，喂以汤水，尚知下咽，已十余日。诊得周身厥冷，寸口、跌阳脉皆无，按腹则濡，启眼睑视之，又目赤如血裹。思得证情如此险恶而迁延十余日不败者乃正气尚未内溃，两目红赤乃火热之候，邪热内伏而阳不得伸，正热深者大扫除亦深之谓。遂投大剂白虎汤一贴，石膏重用一斤，知母亦用至五两，煎一大盆嘱频频灌服，进半剂遂热大作，病者苏而大呼热死我了，半日尽剂而热不退，撮药不及，时正值天降大雪，遂作雪球与啖，时大于拳者九枚，热退而安。所以目赤一症而断为热厥。若依经络则不知作如何判断。如据肝经连目系，少阳经脉起于目外目此来理解，则当以少阳、厥阴来论治了。可见在临床应用上，重在辩证而不重于辩经络。六病辩证正是对各种证候进行分类和概括，若用经络对这些证候作分类和概括就困难很多了。

6.在六病的概念中，概括了病性（阴阳）、病势（寒热）、病位（表、里、半表半里）、病体（虚实）的内容，在经络的概念中则无此种含义。以病位为例来说，三阳病中，病邪在表的，因势利导，可汗之而解；病邪在里的奕因其势可下之而解，邪在半表半里的则非汗下之所宜，可清之（*芩汤证）或和之而解。体现了辩证的目的全在于施治。若以经络辩证论治则没有这样的区别，因为每条经络都内属于脏腑，外络于肢节，每一经络都老奸巨猾可出现内部脏腑的疾患，又可出现外部体表和肢节的疾患，这样辩证也就达不到休何经可汗，何经可下，何经可清的辩证目的，这与六辩证中太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里的辩证法则是有根本的区别的。所以六病对于经络在辩证上毫无依从关系。

总之，经与病的概念有着本质的区别：六经是生理的，其循行有固定的路线，虽无病，其存在依然如故；《伤寒论》的六病是病理的，是人为的划分证候类型的方法，无病则六病不复存在。经络无论外在体表或内至脏腑均为线段的，至其病象亦只出现于其循行部位及其所络属之脏腑；而六病之表现常为全身性的。经络之阴阳是用以说明人体组织结构之属性，由脏腑之不同及经络循环体表部位的区别所决定；而六病的阴阳是用以说明疾病的属性，由病势、病位、病体所决定，包括对表里寒热虚实的内容。经与病是本质绝不相同的两种概念。所我们认为对《伤寒论》辩证的六经当称六病。

小结

一、本文对以六经解说《伤寒论》分证方法的学说作了简略讨论，我们认为对历来沿袭已久的六经分证应作六病分证。理由是：

1.《伤寒论》原作中对六经没有明确的提法和充分的依据。《伤寒论》的目次有辩太阳病脉并治上辩阳明病脉证并冶……辩阴阳易差后劳复病脉证并治等十节。

2.在太阳病的例说中，说明经证之邪证并不在经，府证之邪亦不在本府。六病分证的法则与经络的循行及其所属脏腑的功能没有明显的依从关系。

3.在整个病理变化中，经络只是参与变化的一个部分，不能单用经络代替整个机体的病理改变。4.经络是组成人体的一个部分，而病是机体阴阳失调的结果，是属于完全不同的两个概念。

二、本文的写作目的并不在于争经与病这一字之差，而是希望通过讨论对《伤寒论》的辩证法则有一比较下确的认识，从而对这一有高度实用价值的古典医著能更好地学习它和应用它，使它能在古为今用的方针指导下发挥更大的作用。

（原载《新中医》,4:12）刘绍武胡连玺

谈《伤寒论》与经络

文章来源：文章作者：刘渡舟

李笑宇同学搞的刊物和“沙龙”是很好的，一个青年学子能够在学术上瞪起眼睛，能够努力，能够奋斗，这种精神是可贵的。青年是什么？是热血。有这样一股热血，他就能奋斗，他就能前进，他就能破除困难，赢得胜利，所以我很器重他，也很器重诸位同学。我看到了中医的曙光，中医上下五千年，历史悠久，怎么现在才看到曙光呢？这是由于现在的中医有一点问题，这也是在前进中的一些问题。所以中医的东山再起、兴旺发达是件不容易的事，需要依赖中医界的青年们、朋友们的共同努力，否则，中医就要萎缩了，不仅得不到发展，甚至还有被淘汰的危险。

我研究了同学们的一些意见，关于《伤寒论》的经络大家有些问题。到底经络是有还是没有啊？现在学术界有争论，有的说有，有的说没有，也有的公然写文章叫《六经非经论》，认为六经是有的，但不是经络。同学们想让我给说一说，所以我今天主要讲经络这个问题。

这个问题提得很好！经络的问题，不是《伤寒论》单有的问题，那是中医的基础理论，学内科的要学经络，学外科的要学经络，学妇科的要学经络，学儿科的也要学经络。我十几岁作学徒，跟着老师学医，老师开头就给我们讲经络，他说这就是基础。所以说经络并不是《伤寒论》所独有的，凡是学中医的，为了给以后的学术打下很好的基础，首先得先学好经络。“手太阴肺中焦生，下络大肠出贲门，上膈属肺从肺系，横出腋下中行……”就得背这个，念这个。如果有人提出来经络学说在中医上没有实用意义，可以叫它退出了，那就不只《伤寒论》的经络方面给废除了，所有的中医学基础都给废除了，这个关系是很大的。《内经》中有脏腑经络，讲脏腑就得讲经络，中医的整体观、辨证观，都得用经络学说加以说明。如果把经络给废了，六经非经了，那中医的理论－中医的整体观，一分为二、分阴分阳的辨证法，六经为体、八纲为用，体用的关系，不就都废了吗？

我曾经写过一篇有关经络的文章，在中医学院发表了，无形之中就出现了对立面，有一些议论，说我凭老资格。经络是有的！不光因为我是搞伤寒的，那是中国医药学的基础理论，大家想想是不是这么回事。《伤寒论》也是中医学，当然就得取法于经络学说了，怎么能说是“六经非经”呢？好，一句话把所有中医的基础理论、脏腑经络都给废掉了，那将来脏腑还能建立关系吗？脏腑得有经络，没有经络，脏腑就是死东西了，有经络才能活呀！要懂得这个道理，就得要求对中医有所体会，得有点入木三分的功夫，才能知道它的利害关系。否则的话，思想简单，图省事，认为经络就这么一条线，解剖学也看不出来，从哪儿到哪儿谁知道，他也不往细里去研究，就一哄而起，又一哄而散，这是不行的！“医之始，本岐*”，脏腑经络是基础，你不是要学中医吗，就得学这个，不学这个怎么叫中医？同学们可能要问我了，刘老您这话说得太武断了，那还非学不可？我说的就是这个意思。临床上来了病人叫你看，要辨证，辨证里头就有经络辨证，要是没有经络了，怎么去辨？

有一年我去大同，正值暑假，住在宾馆里，他那儿管后勤的部长姓张，听说是北京中医学院来了老教授，就找我来看病了。我一见他就觉得纳闷：这位张部长穿着老式的凉鞋，可前边一大条都被剪掉了，露出个大趾在外面，通红锃亮，又不敢碰，很疼。他说：“您看我连凉鞋都不敢穿了，疼得厉害。西医叫它丹*，越到晚上疼得越厉害。”我一看，大脚趾，正是大敦穴。号号脉吧，脉弦而滑，弦为肝脉，滑是热象。大、浮、数、滑主阳，阳主热。大趾上有三根毛，是大敦穴的位置，“厥阴足脉肝所终，大趾之端毛际丛”。那地方有毛，古人就看出来了，还看清了有三根，你说古人的眼睛是不是比咱们看得都清楚，咱们还天天戴着眼镜，看东西都看不清。我就给他开了个方，“龙胆泻肝汤”加上十四克地丁、十四克公英。“湿热*火，首遇肝经”。张部长问我：“刘老，这到底是什么病，是丹*吗？”我说：“这叫大趾发。大趾，就是大脚趾，发呢，你看你这个又红又肿，发了。”七副“龙胆泻肝汤”，他晚上就能睡觉了，不疼了。你说这经络在临床是不是管用啊。“龙胆泻肝汤”加公英、地丁，清热解*，肝经的火*一清，不就见好了吗？

再说一个例子，是后背疼、脖子疼的。在临床，现在这种病很多，尤其是妇女，脖子疼，来医院一看就是颈椎病，治又治不好。这个病，我们用《伤寒论》太阳经病来辨证。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”就指出了“头项强痛”了。那么足太阳膀胱经它走在什么地方呢？脖子。所以古人注解《伤寒论》说：“项，为太阳之专位；头，为三阳之通位。”头痛有少阳病因、阳明病因、太阳病因，所以头是“通位”。脖子痛，这个就是太阳经的病，所以是“专位”。该怎么办呢？我想大家都知道，有汗的用桂枝加葛根汤，无汗的用桂枝加麻*加葛根汤。葛根是治脖子疼的神药，很有效，一吃就好。记住，这是指中央一带，脖子甚至到后背都管用。但是，如果你说后背、脖子疼，两边到肩胛也疼，这样再用以前的方子就不管用了。为什么呢？因为这两侧属少阳。太阳行于后，阳明行于前，少阳行于侧，要用小柴胡汤。跟我实习的学生知道，我治后背和肩胛痛，好用柴胡桂枝汤，小柴胡汤加上桂枝、白芍，吃了就好。你看怪不怪，加上柴胡就管两肩，不加就不行，这就是经络，经络辨证嘛，没有这个怎么行呢？

再举一个例子，有一位妇女来看病，一来就见她满脸的怨气：“我都吃了那么多药了，怎么就不见好呢？我不怕花钱，您给我弄点好药。”她得的就是西医说的三叉神经痛，也不是多么重，可怎么也治不好。病人来找我，我说：“你说一说到底怎么个疼法？”她就说后头痛、偏头痛，到肩膀头儿再往下一点，就是耳角的上面一点往下来，这里痛。我一看，就用基础医学和经络学说辨证，这叫三阳经结气。脉象浮弦，稍微有点滑，我就给这个病人开了柴葛解肌汤，柴胡、葛根，还有点羌活、防风，三经风邪一起治，“柴葛解肌三阳病，头痛发热还不眠”。吃了药，病就减轻了，女同志也破涕为笑：“老大夫，我就吃您的药见效，不疼了。”所以说学经络这个事儿，不是一个一般的问题，可以说是中医学的一个伟大的组成部分。我带研究生的时候，有人腿疼来看病，我给他辨证，首先要辨经络，不辨经络怎么能下药开方呢？一条腿有左侧、右侧、前方、后方，有阴经、阳经，就要用经络给划一划。这人腿疼，晚上疼得都哭，我就问他：“你把腿搁在凳子上，给我指一指哪个地方疼啊？”他说就是大腿外侧。外侧都属阳，内侧都属阴。外侧少阳经痛，我说：“你这里面经脉不通。”“足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行。”正好行于大腿外侧。疼是因为少阳经的气火、相火被风寒凝滞了。然后我就给他开了张药方，有双花、陈皮、赤芍、穿山甲，吃了就好了。

这些例子多了，不可胜数，所以我跟同学们说这个道理，经络学说是中医伟大的组成部分，有了经络学说，脏腑学说就活了，要不，脏腑怎么结合呢？太阳膀胱经，肾与膀胱相表里，它是一个表一个里，一阴一阳，它们是怎么结合的呢？我们说是有机的结合，不是生搬硬套的结合，也不是强加的结合，是内在的、有机的结合，这个有机结合就是经络。足太阳膀胱经到肾，肾的经络到膀胱，所以它们才能结合。气是相通的，肾与膀胱相表里，要没有经络学说了，把它一脚踢到门外，那肾与膀胱怎么办呢？怎么结合呢？为什么膀胱病变成少阴病了呢？为什么肾病可以出现膀胱病呢？没有经络了，就没有了一个传导的、联系的、互为影响的、物质的东西，那就不是中医的理论了。你看太阳病变有很多，用栀子豉汤、四逆汤来治，用热药来治，因为他已经发现了太阳与少阴的理论，实在太阳，虚在少阴，肾阳不足出现了少阴证。在临床上，给老年人、体虚的人看病，头疼、发热，体温三十九摄氏度，这时病在太阳，浑身疼，得按阳经来治，肯定好。感冒头疼，脉不浮了，变迟了，总想睡觉，打不起精神来，一摸，手脚发凉，这是病由太阳转入少阴了，叫少阴伤寒。怎么办？麻*附子细辛汤、麻*附子甘草汤，就是一方面用麻*来发散寒邪，一方面用附子温理少阴阳气，驱邪培本，两方面来治，才能取得效果。所以说经络学说是脏腑学说的一个必然的辅助理论。

再说说《伤寒论》这部书，它分外科、内科、妇科、儿科，着重于讲理，理法方药嘛，它的理论性很高。所以张仲景书中有几个重点要掌握的，一个是辨证论治。学《伤寒论》的目的是什么，为什么要学《伤寒论》？除了辨证论治，还有没有了呢？到这儿就停止了吗？不知道的话，就困难了。这第二个就是辨证知机。辨证论治是讲处百病的，很多疾病，我凭辨证论治就能治好。辨证知机，通过辨证知道病机。机者，事物之先兆也，是事物刚发生，表露在外有那么一点痕迹，这一点情况抓住了，我就知道它如何如何。辨证知机者，决死生也。当大夫看病，不能忙活了半天的辨证论治，刚一出门病人就死了，那是你这大夫没医术。为什么张仲景《伤寒论》序开头就说：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”张仲景就是告诉你《伤寒论》不完全是讲辨证论治的，那辨证知机也是奥妙的，现在不研究这个行吗？好，辨证论治是讲六经的，辨证知机是讲五脏的，记住了，这是口传。见什么证，见什么脉，然后按五行生克之理，琢磨这病有没有危险，什么时候会出现危险。一次有一个姓郑的人，儿子出麻疹转成肺炎了，叫我去看。我到那一看，这孩子喘得厉害，见绝证了，所以我拿了包就走。姓郑的出来问我用什么药治，我说不用用药了，危险就在眼前。什么样子呢？这孩子喘如鱼口不能闭，肺气绝也，五脏里的肺，所以决死生。治伤寒杂病，辨证知机在于五脏，辨证论治在于六经，这要分开了。所以在《伤寒论》里要学辨证知机，就得看他的平脉篇、辨脉篇。春脉弦，如果不弦了，没有胃气了，就危险了。

《伤寒论》是一部上知天、下知地，无所不包的伟大著作，能小中见大，所以我写文章，对张仲景的《伤寒论》有那么一句话：“于一毛端现宝王刹。”宝王刹就是佛庙，出现在毛端上，小中有大。他这种境界怎么达到的呢？他用的是经络学说。经络的功用是能产生联系，经络之间互相联系，你连着我，我连着你，连成一片，连成一体。手太阴下络大肠，就联系到大肠。总而言之，五脏六腑由经络来联系，这样，看来孤立的事物就成了有机的客观实体，互相联系，互相影响，你中有我，我中有你。我上临床，就看见有这样的情况，西医没有办法治的病都来看中医，中医就有办法。现代医学、Ｘ光、验血，找不出原因，最后找老中医，就能给他治好，因为老中医的联系性广泛，能找出原因。一个人咳嗽，什么法子也治不好，查结核，没有，什么也查不出来，为什么还咳？找中医大夫看，木火刑金，你老爱生气，以后不生气了，病就好了。用海蛤壳20克，青黛10克，泡水喝了就好了。怎么现代医学没研究到海蛤壳能治木火刑金呢？这些道理就是中医的特长。现在，我也带博士生，整天在实验室里研究小耗子，打一针然后得出结论，当然这也是一种科学的方法，但怎么不能好好把木火刑金研究研究，看它是什么道理。同学们，张仲景他必然得用经络学说，不用经络学说有些问题就不好解释了。什么叫整体观，什么叫辩证法，张仲景他的药本来治阳证的，一下子变成阴证了，尤其是《伤寒论》的三十条：“伤寒脉浮缓，小便利，桂枝汤发汗，得之便觉咽中干，烦躁，吐逆，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，重与芍药甘草汤。”那病机变化之快，治疗方法之多，不用经络学说的广泛归纳是不行的。同时《伤寒论》是以六经为体，八纲为用，表里、阴阳、寒热、虚实的变化二分法，二分法就是由阴阳而来的。阴阳就六经中分阴阳，三阴经，三阳经，一些基础知识都来自经络学说。要是《伤寒论》“六经非经”了，这些道理怎么交代呢？

所以总的来说，我们不能像日本人，在古籍上他们得出结论说《伤寒论》是实践医学。日本朋友对《伤寒论》很推崇，对《*帝内经》却不重视，说《内经》是思辩，是花言巧语，没什么实际作用。我去日本讲学，他们说《内经》不如张仲景的药方，看病治病，百发百中，《内经》中的经络是哲学的东西，是“思辩”，可是他们就不知道这里面有很多是医学的根本。中国重视《内经》，而日本只重视《伤寒论》，这也是一个特点。

快毕业了，要走上为人民服务的道路，为病人看病的道路，就得做到心平。虚心从临床学习，从病人学习，从治疗的疗效学习。关于中医固有的这些东西可以改革，可以废弃，不要固步自封，不敢越雷池一步，但是我们的传统医学，我们的祖先，我们的文化留下来的这些东西是伟大的宝库，不要随随便便就扬弃了，这不是科学的态度，应当很好地研究、琢磨。历史的价值、科学的价值，不要轻而易举地否定它，这都是几千年日积月累下来的东西，怎能一下就否定了呢？中医要改革要创新这都对，医学不论国籍，只要对人类有好处就是好的，但是要小心，要谨慎，要研究个明白，然后才有发言权。“六经非经”这种话带来的后果是不可收拾的！

要继承，好的东西要继承，要化继承为发扬，既有继承又有发扬，使学术总能有强烈的生命力前进。祝大家毕业后在医学战线上有所建树，在中医学术上有所创新，也祝愿你们身体健康！

《伤寒论》讲义

文章作者：刘渡舟

第一讲《伤寒论》内容概述1

第二讲《伤寒论》用方思路与方法2

第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算3

第四讲　柴胡剂群的临床应用4

第五讲　伤寒论中泻下诸方的临床应用11

第六讲　桂枝汤类方的临床应用14

第七讲　白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）18

第八讲治水诸方的临床应用20

第九讲治痞诸方的应用22

第十讲　四逆汤类方的临床应用25

第十一讲　关于六经辨证28

第一讲《伤寒论》内容概述

伤寒目前三方面研究：　文献、辨证论治方法、方剂临床应用。

一、伤寒论内容：

３９８条１１２方、十卷、２２篇。

第１篇辨脉篇、第２篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》～《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段
　　　主表

例如：
　　浮脉
　　主热　轻即取得，重取滑数有力：　心下痞，按之濡，其脉关上浮…共五处。
　　
　　
　　

　　　迟脉
　　主阳虚

　　
　　
　　　主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。∴＋芍养血，生姜引药达表。

应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。

第３篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。《文心雕龙》：论也者，弥纶群言而讣理者也。

第４篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方药。

一般３９８条不包括前四篇，

　辨太阳病脉证并治上

　辨太阳病脉证并治中

　辨太阳病脉证并治下

　辨阳明病脉证并治

　辨少阳病脉证并治

　辨太阴病脉证并治

　辨少阴病脉证并治

　辨厥阴病脉证并治

　辨霍乱病脉证并治

　辨阴阳易差后劳复病脉证并治

中十篇――３９８条　１１２方

　辨可发汗病脉证并治（以下简称《可汗篇》）　例：凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许…一时间（２小时，一昼夜１２段）

　辨不可发汗病脉证并治

　辨发汗后病脉证并治　例太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可…

同本以互证，别本以见例。　清通“圊”，欲通“续”，自可即“犹，宜”。

　辨可吐病脉证并治　（以下简称《可吐篇》）

　辨不可吐病脉证并治（以下简称《不可吐篇》）

　辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》）

　辨不可下病脉证并治（以下简称《不可下篇》）

　辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》）

后８篇，应了解，特别是８篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇。　以阴阳辨脉、辨病，辨预后。

二、学习《伤寒论》应注意的问题

学内容

学思路和方法

思路：鉴别诊断的思路

　例　６１条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微…　除外了　少阳－呕　阳明－渴　太阳－见表证。

第二讲《伤寒论》用方思路与方法

辨病　识证　用方

　　　太阳　中风
　　
　　方：桂枝汤

古
　　病
　　证

　　　结胸　热实

　　
　　

今
　　胃痛　寒凝气滞

抓主症，对证用方。注意：症非证

　例１：１３条　太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。例２：刘渡舟　柴陷合剂治疗　症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某*工厂中*事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。

三、识病机、扩大应用

　例１：　伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。　病机：气血两虚，心脏失养。伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤…病机：少阳有邪，兼气血不足。　涩：气血虚　弦：少阳气郁。

　例２：　乌梅丸　治蛔厥　又主久痢　病机：寒热错杂

　例３：宋孝志　应用栀子豉汤治过敏性哮喘

　例４：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。　近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。――肝经循行部位－抓病机

抓主症，兼识病机

　例：真武汤证：

　　心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。
　　洋地*中*量和治疗量接近

四肢沉重疼痛（水肿）

咳……水邪犯肺

吐、利……水邪浸渍胃肠

头眩……水邪上冒清阳
　　
　　
　　
　　
　　
　　美尼尔综合征（内耳水肿）

身瞤动，振振欲擗地

小便不利或小便利（小便清长）

五、抓副症，兼求病本
　　　副症：或见症状

　例１：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。
　　
　　
　　口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布

五苓散主证
　　小便不利，小便少
　　　…………膀胱气化失司，废水排泄障碍

　　
　　
　　　少腹苦里急
　　…………气化不利，气机不畅

　水邪上逆
　　使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆

　　
　　
　　　水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞

　例２：猪苓汤……阴虚水热互结证

　　
　　
　　
　　小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）…………水热互结

　　　主症
　　　渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。

　　
　　
　　
　　心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交

　　　副症　――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏

　六、用合方，救治疑难

　　例：五苓散＋桃核承气汤　治膀胱蓄水、蓄血共见症

　第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算

方法　ａ．查史书；ｂ．看文物

　重量：班固《汉书·律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈ¨）　晋后：６铢＝１分　４分＝１两　文物：　汉光和司农铜权，重１２斤，汉１斤＝２５０克　１两＝１５．６２克；　容量：《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：１合＝２０ｍｌ　１升＝２００ｍｌ　温取一升，本云*耳杯（１*耳杯＝２００ｍｌ）　１斗＝２０００ｍｌ　１斛＝２００００ｍｌ　度量：《汉书》（一黍为分），１０分为寸，１０寸为尺，１０尺为丈，１０丈为引．文物：汉　１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ　晋→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ　１尺　２３ｃｍ→３３ｃｍ　但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。　宋→清　度量衡未变，清代实行库平制　宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》　宋用　两、钱、分、厘。　台湾、东北仍循库平制　１钱＝５克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。

　例：麻*汤：麻*３钱（４５克）　桂枝２钱（３０克）　甘草１钱（１５克）　杏仁７０枚（２８克）　煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于１／３

麻*１５ｇ　桂枝１０ｇ　甘草５ｇ　杏仁９ｇ

　煮药：一次提取生药药效４５％；　第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之

所以，换算长沙方应：ａ．换算成今量　ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量。

例如：干姜附子汤（救急）　干姜１两（１５ｇ）　附子一枚（２０ｇ）　且顿服

临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。

第四讲　柴胡剂群的临床应用

共七个方子，伤寒论方中应用最广

一、小柴胡汤的临床应用

（一）少阳病的特点：

病位：手足少阳经脉

成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑

　　
　　　ｂ．邪由它经传来，　太阳→少阳

　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　　厥阴→少阴

　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　　无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。

生理（三个角度）

⑴经络　循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。

　　　皮部，外内分别影响太阳、阳明。

　　
　　⑵腑　ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄

　　
　　
　　
　　精汁排放贮藏有度　阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）

　　
　　
　　
　　相火（《内经》称一阳）　见下述阳气

　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　　里气调和

　　
　　
　　
　　主疏泄、决断→正常
　　情志调畅　否则默默不欲饮食…

　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　　全身气机的调畅

　　
　　
　　ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。　焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。　

　　
　　⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。

　　
　　
　　太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢

　　
　　
　　太阳主表　其气畏闭，发汗以启闭

　　
　　
　　阳明主里　其气畏亢，清下以平亢

　　
　　
　　少阳主枢　其气畏郁，和疏机解郁结

少阳病的证候特点：

⑴经腑同病　（与太阳，阳明经腑分开不同）

⑵易化火，易气郁　（治要）

⑶易生水，生痰，生饮　（与三焦气机失畅互为因果）

⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和

（二）小柴胡汤的方义

　１．组成　柴胡：解经邪
　　针对
　　　解郁
　　针对

　　
　　
　　
　　
　　
　　　经腑同病
　　
　　
　　易气郁化火

　　
　　
　　*芩：清胆热
　　
　　
　　　清火

　　
　　
　　
　　
　　　辛散　助柴胡以解郁

　　
　　
　　　生姜
　　化痰消饮去水
　　针对证候特点⑶　

　　
　　
　　　半夏
　　和胃，降逆止呕　针对证候特点⑷

　　
　　
　　　人参
　　半个　助少阳正气以祛邪

　　
　　
　　　甘草
　　理中
　　
　　
　　
　　
　　
　　　小阳抗邪不力，

　　
　　
　　　大枣　/四君　补太阴正气，防邪传太阴　邪气可入三阴之表－太阴

　２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升

考据　煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程．　煎：《方言》有汁而干谓之煎　（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻*升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大**连泻心汤，不取大*苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。）

　考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。　调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。

　煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。

仲景用小柴胡汤：

少阳受邪，经腑不和　（第96、97、、、、、条）

ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。

　满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用“满”。汉后作懑，再后悶，简化为闷

　烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦　；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂　举例：医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。

　胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。

　柴胡半斤（１２５ｇ）*芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚　三服１／３为一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚　

　对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ　解郁１０ｇ　升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）；　如病人伴有肝阴不足：如一贯煎　解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。　黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而异。

ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重

　　主症　咽干：　少阳郁火伤津（轻于阳明热症）

　　
　　　目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）

　　
　　　嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。

　　
　　　心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）

　　
　　　呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为
　　
　　
　　　

　　
　　
　　持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。　故持续发热呕吐重时多用

　　主症
　　芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。

　　
　　　舌苔：苔白或淡*、薄*（小柴胡汤）而大柴胡汤是干*、燥*、老*。

　　
　　　脉：弦细、沉紧（凡２见）

　　
　　
　　　弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高

　　
　　
　　　沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达　外症见面色无光，肘膝以下发凉

　　或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和）

三阳同病（９９条）　

身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳。
　　《伤寒论》中三阳同病有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤

少阳不和，太阴脾虚（１００条）

少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。　按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚）

少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条）

２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流）――阳明热郁而非热结――小柴胡汤

２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。

　　５．少阳不和兼太阳表邪（１０１）

　　
　　伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。

　　６．差后复发热（３９４）

　　
　　伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。

　　７．热入血室（胞宫）

　　　ａ．外感病期间，来月经。/ｂ．经期患外感。/ｃ．月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。→２组症，如下：

肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏*）→刺期门，随其实而取之。
　　

少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血

后世＆现代用小柴胡汤：

和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。

当今：①　解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热

　　　②　用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患

用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。

用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经　

刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久，湿热*邪内郁，用柴胡解*汤，清热利湿，疏郁解*。

　柴胡解*新汤：　柴胡１２ｇ　*芩１０ｇ　土茯苓１０～１５ｇ　茵陈１２～１５ｇ
　　
　　
　　
　　
　　
　　

　　
　　　凤尾草１２～１５ｇ　草河车１０～１５ｇ　炙甘草６ｇ　刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ　看体重　轻者前量，重者后量。

加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑　＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ

　　　有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ　泽兰１０ｇ　生牡蛎３０ｇ　鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。

　　　兼湿（郁）*（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏１０ｇ　寒水石１０ｇ　滑石１２ｇ　竹叶１２ｇ　银花１０ｇ

　　　兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ　白术１０ｇ

　　　兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。

　　　凝血机制异常，见衄：＋白茅根３０ｇ　仙鹤草３０ｇ　丹皮１０ｇ

　　　乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ

柴胡桂枝汤的临床应用

组成和方义：

组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。三次治疗量。　柴胡２０ｇ　*芩７～８ｇ　人参７～８ｇ　半夏７～８ｇ　桂、芍、姜各７～８ｇ　枣二枚　甘草５ｇ

方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤）

仲景用柴胡桂枝汤（１４６）

　伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。　太阳病自然病程６、７天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。

微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛；　心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利；
　　
　　　支节烦疼：烦（《说文》从火从页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也）

　　
　　
　　
　　食不下，自利益甚，时腹自痛

太阴病三个证型　太阳病，腹满时痛，此为系在太阴

　　
　　
　　
　　太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩　

　　
　　
　　
　　　转长病退）长者为欲愈。

　按：太阴中风　非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤…）　；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风）

　　太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒）――并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。

现代用柴胡桂枝汤：

外感

肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁

痹证伴肝气郁结。

神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。　精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。ｃ．动作迟缓。－第一次发病持续３周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。－温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。

治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主皮里膜外（半表半里）

不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用３０～５０ｇ（体重者用５０ｇ）

大柴胡汤的临床应用：

组成方义：

组成：小柴胡汤－参草＋大*、枳实（半个承气汤）＋芍药。　一次量：柴４０ｇ芩１５ｇ　芍１５ｇ　夏１５ｇ　生姜２５ｇ　枳实６ｇ（四枚　１８ｇ/３）大枣４枚大*１０ｇ
　　煎后去滓，浓缩。　方义：少阳不和，兼阳明里实。

仲景用大柴胡汤：

治少阳不和，兼阳明里实（１０４、１３６）：１０４伤寒十三日不解（２个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，*热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内*热，）；１３６同大结胸证相鉴别　伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。

提示１：条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将*素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将*素排出体外。提示３：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。

治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。１６５条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

提示：少阳经证　前述

　　　少阳病层次　少阳腑热　前述

少阳腑实

同样　阳明病层次；也有　阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。

代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。

《可下篇》：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”（节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤。）提示可代之。　又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”（节本曰：．．．宜大承气汤。）　又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。”　《金匮》：按之痛者为实，按之不痛为虚。

代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤。

治病后，余邪未尽，脉沉者。（３９４条）

　伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。　《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。　给出了三方面治法。

治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。

厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤）

现代用大柴胡汤：

急性胆囊炎，胆石症急性发作。常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。）　提示：对一些中药要知道其*副作用，趋利避害，*性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿*症病人。

胰腺炎　医院创“清胰汤”组成：柴胡、*芩、白芍、大*（大柴胡汤）、*连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。

急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。　

急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。

单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守）

其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫）

柴胡桂枝干姜汤的临床应用。

组成：柴胡４０ｇ　*芩１５ｇ　桂枝１５ｇ　甘草１０ｇ　

　　
　　
　　解经邪　清腑热
　　　补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之

　　
　　
　　干姜１０ｇ　甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳　瓜蒌根－生津止渴

　　
　　
　　牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ）

　　　服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方）

　　　功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。

仲景用柴胡桂枝干姜汤：

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏

现代用柴胡桂枝干姜汤：

慢性肝病：见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解*新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。

糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验）

慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻）

乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。

发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去*芩；热入血室，寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮。

胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。

感冒发热见心脾阳虚者。

五、柴胡加龙牡汤

　（一）、组成：柴胡１５ｇ龙骨８ｇ牡蛎８ｇ*芩８ｇ生姜８ｇ铅丹８ｇ人参８ｇ桂枝８ｇ茯苓８ｇ半夏８ｇ大*１０ｇ大枣１．５枚。　４次量　一次为１／４

桂苓－畅三焦、利膀胱，安心神。大*－清泻阳明。龙牡、铅丹－镇心胆、安神志。

　１０７条　伤寒八九日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵语，一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（６条　风温为病，．．．身重）

　服法：注意铅为Pｂ３O4,易发生铅中*，应ａ．布包煮ｂ．用量１０ｇｃ．不要长期服ｄ．可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。

　功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。

　（二）、现代用柴胡龙牡汤：

小儿外感－邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭。

精神疾病（精神抑郁、燥狂症，精神分裂症），小儿夜啼。　

更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。

高血压病，美尼尔综合征、眩晕。

六四逆散

组成、方义：

各十分（＝份），等份；白饮：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：猪肤汤，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落为度。

柴胡：疏肝畅气，主升主散。枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调畅气机。芍药：柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中，调和诸药。配芍酸甘化阴，和里缓急。

方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。

仲景用四逆散（３１８条）少阴阳郁证

　少阴病，四逆……阳郁体内，不能外达

　或　咳或悸－气郁之后，水湿痰饮及内气　＋干姜温化水饮，五味子敛肺气。

　　　小便不利－阳郁，气化不利。＋苓桂助心阳，抑水气。

　　　腹中痛－寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。＋炮附子，温阳消阴。

　　　泄利下重－寒饮下注。下重为气机不畅　＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。

后世应用：

　作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。

提示：对地位高者（尊容人？），不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁，再治本。一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ*芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ　其中*芩――心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。

第五讲　伤寒论中泻下诸方的临床应用

三承气汤全身热盛之证

　阳明腑实证－　腹部实证表现

　阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。

　热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。

　蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见。

白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤　变化是热邪由弥散→内敛的过程。

小承气汤主在内实故热型不典型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身*热症候（三承气有层次不同）。（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热

阳明经别“上通于心”，故见神志异常；太阳经别“当心入散”，故见发狂。

心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发*证。

　　　迫津外越－多汗（外周血管扩张）

燥热　迫津下泄－下利清水、色纯青人的体质不同，不可能并见。

　　　迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张）

外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升？）

其小便清者，知不在里，仍在表也。（《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也．

三承气汤应用：

传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大*３０ｇ　甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎．

内科：肝昏迷，尿*症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大*、枳实），燥狂症、过敏性疾病．

急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）．

提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤．

４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主．

二大陷胸汤

　组成：大*、芒硝、甘遂－泄热逐水　甘遂末不溶于水，先煮大*，另二药烊（冲）．大*煮10～15分钟－通便；泡－泄热．

适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出．

和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发*症－胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．（肝炎多见）

医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大*0.6g芒硝0.3g　装3～4个胶囊，２次／天　据大便情况，保持通畅．　治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、*疸，反复发作者－夏科氏？综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大*９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕）

《伤寒论》有大*的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大**连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大*汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。

三大陷胸丸的临床应用：

组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位。故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药）

功效：泻下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。）

仲景用大陷胸丸：

大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症。“项亦强，如柔痉状”－水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。

现代用大陷胸丸

急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见）

四茵陈蒿汤：

组成：茵陈、栀子、大*（↑↑茵栀退*作用）三药为利胆退*要药，清利三焦。

仲景用茵陈蒿汤：湿热发*症　阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。
　　

阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发*ａ．热不得越，见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机

热湿－阳证－归于阳明；热（微）湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发*，阳明病法多汗．

*疸中医见胆*说、脾*（脾之本色外露）２说．

湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹．

郝万山谈茵陈蒿汤用法：１．腹泻者亦可用，三药必共用．２．重症一天服４次，一般２～３次．２．连续给药，直至*疸消退，*疸指数正常才可罢手．谈变法：１．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿，保中焦（＋加甘草）．２．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻*连轺赤小豆汤－内清湿热，外解表症．－表解后，*疸仍在仍可用上二方．（栀柏、茵陈蒿）

现代用茵陈蒿汤：

急性*疸性肝炎．

五　麻子仁丸：

组成：二仁、一芍、小承气．适应症：脾约，见小便多，大便硬．（仲景解释：趺阳脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约．理解：胃制约脾输布津液（１．布达全身；２．津液还入胃肠道）（提示：浮主热：ａ．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下，脉浮滑．ｃ．大**连泻心汤－心下痞，按之濡，其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力．后世《濒湖脉学》不称之为浮．而主表之浮如水漂木．）

治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无*热，无腹部实证，所以不用芒硝．

现代应用麻子仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸－老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节．

六　桃核承气汤

组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结．

功效：邪热化瘀开结．（桂枝凡５用：１．桂枝汤＆麻*汤中解表－10g↑２．桂枝加桂汤－ａ．温补心阳ｂ．降逆平冲　３．桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等－温补心阳　４．桃核承气汤－开结气．５.*连汤－交通上下，协调寒热。）陈慎吾用逍遥散以桂枝１钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机．

仲景用桃核承气汤：太阳蓄血（太阳表邪入里化热，血热结于下焦．抵当汤他觉症重提示瘀＞热；少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热＞瘀）提示：热症，自觉症多重：如，随吃随吐，多胃热；热症下利，急迫．（为何下焦病变可见神志异常１．心主血，血分瘀热，上扰心神．２．从经别解释，足太阳经别当心入散．

现代应用：１．流行性出血热－见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症．２．其他见血热互结症者：ａ．泌尿系统感染　ｂ．闭经　ｃ．瘀血头痛ｃ．外伤瘀血　ｄ．精神情志病　ｅ．下肢静脉炎．　郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．（注意：一般经前用药，否则经量可能大大增加．）

　七　抵当汤：

组成：水蛭、虻虫、桃仁、大*．（提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．－海陆空立体作战，八面包围）医院用一味水蛭研末装胶囊－治老年斑、抗老化．（以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳．讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观：＂天覆地载，万物悉备＂．

仲景用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重－少腹硬满，有形瘀结．见精神症状：其人如狂或发狂．功效：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子．）宋孝志：剧烈头痛，伴一侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保证大便一天１～２次，稀软便，胶囊服．半年消失．

八　抵当丸　太阳蓄血，但热微瘀缓．症见：有热，少腹满．用丸－化瘀缓消．

第六讲　桂枝汤类方的临床应用

桂枝汤

一　组成方义：桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣４枚。１/３量。原方桂３两芍３两生姜３两甘草２两大枣１２枚。　分三服　四药来源于食疗　方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”－柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”

二　仲景用桂枝汤（仅限于《伤寒论》不包括《金匮》）

治太阳中风（２、１２、９５）病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）　兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便…）提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。

凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。（４３）－只辨证不辨病（中风或伤寒），对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。

太阳表症兼里实热。先解表（桂枝汤）后攻里（44、45、），即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻*汤纯辛温，伤阴、助实热。

太阳病兼里虚寒（91、、）。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复，不受纯辛温。

太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。（57、15）

非外感性营卫失和（53、54）病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。　无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前１～1.5ｈ服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。

阳明中风，阳明经表证的证候类型。

阳明经表证　ａ．葛根汤（前述）ｂ．无汗－麻*汤　ｃ．有汗－桂枝汤。共见症：“额头疼”。另见“脉迟”，“微恶寒”（、、）提示：桂枝汤麻*汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。

太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。（）－参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（）

身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。（）

三　桂枝汤的使用禁忌（共五点）　

典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）所谓单纯，指不合并１．前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。２．前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。

酒客病。（17）　酒客，后世２种理解：１．长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。２．饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和－见周身酸懒不适头痛，发（烘）热汗出，怕风。症似太阳中风（中风类症）。区别桂枝汤证：ａ．饮酒史　ｂ．舌红苔*厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）　ｃ．胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。

吐脓血（有内痈，*热内结，腐破血络者）。（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰：“桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃，阴盛以亡（阳虚）。”临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用３０ｇ＋胡*连制之。

以上（二）、（三）条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。

阴阳两虚兼表证。（29）伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。

汗吐下后，表证已发生变化者。（15、16）

四　仲景关于桂枝汤的加减应用。

桂枝加桂汤（）火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）。病机：发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。（受凉易发，舌淡，苔薄白）豚：指小猪，五行属“水畜”。３类病因（《伤寒》《金匮》）ａ．心阳虚，下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂汤；ｂ．心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。－发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘汤。ｃ．肝郁化火，郁火上冲－奔豚汤。红肿热痛为何用灸法？郝按：只灸一壮轻微，似热敷法，助消散。

桂枝加芍药汤。（）腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症（）因为：无吐利，病不在脏。（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风－桂枝汤。）＋芍－养血柔筋，和里缓急。经脉受邪，气血失和后发展：１．虚：气血两虚，筋脉失养，致腹中急痛。（阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。）２．实：气滞血瘀，大实痛（痛重）－桂枝加大*汤（桂枝加芍药汤加大*，用大*活血化瘀，未涉及脏腑，仅限于经脉）。提示：《伤寒论》中汤证相对偶统一：如，麻*汤（表实）；桂枝汤（表虚）；小青龙，大青龙汤；桂枝＋芍药，桂枝＋芍＋大*；小柴胡，柴桂汤…。现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎。条－宜减之。脾阳虚，中气虚。（提示：上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。不同于理中汤。）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大*汤。邪在脏腑：宜服四逆辈。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表证），“脉迟，血少故也”（营卫不足，气血失养。）“不荣则痛，失养则痛，虚则痛”不通则痛－郭士奇；失养则痛－任应秋。二者互为因果。方义：芍，养血；人参，补气；生姜，引药达表。刘渡舟，治产后身痛。生姜加至15g（三两）方效，汗出。

桂枝加附子汤（20）恶风－阳虚，肌肤失温。小便难－阳虚气化失司，阴虚化源不足（两虚）。四肢微急，难以屈伸－阳气被伤，筋脉失温。　治法：解肌祛风，固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”提示：仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气－强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴。

桂枝加葛根汤（14）赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。几几，jǐ.成无己《注解伤寒论》作
　　shū。而《说文解字》　短尾鸟也。　几案。楷体均有钩挑。清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ，为緊，古作qiān。緊与几通假。原则：或同本以互证，或别本以见义。《说文》连绵词，无定字。功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利。寒邪，应无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉－太阳经脉不利。加葛根，ａ．疏通经脉邪气，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起阴气，滋润经脉。郝案例：医院，病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤，葛根一般30g，桂枝10g（非外感），白芍30g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜枣可不用），＋鸡血藤30g。止痛不效可＋祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如，威灵仙30g，秦艽10g，姜*（上肢），等。

桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。18条：喘家新感中风，引发宿喘，以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43条：太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床，是臆测。）适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺。区别于ａ．麻*汤－寒邪闭表，无汗而喘；ｂ．麻杏甘石汤－邪热壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龙汤－外寒内饮，水寒射肺。

桂枝去芍药汤（21）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。病机：胸阳心阳不振，表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术）。②凡胸满，均不用芍。（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。

桂枝去芍药加附子汤．（２２）

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．

许多版本作＂脉微恶寒＂解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成．

桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足，胸阳不振者），多用麻*，细辛（可达３０ｇ）．

当归四逆汤（３５１）手足厥寒，脉细欲绝者，主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣，＋归养血，＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通，注意木通，防己，马兜铃肾*性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以鸡血藤（养血通络）．当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛．如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效．

其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下：

桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在＂冂＂部，＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意，＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的＂喘冒不得卧＂作②．桂枝四两（６０ｇ），甘草二两（３０ｇ）．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛，附子，麻*．（医院经验．）

桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆，错用），下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神．

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１１２）惊狂：因惊而似狂．卧起不安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药．区别：桂枝甘草汤－心脏病，心律失常突现，心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：

芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（２９）阴阳两虚表未解，先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛经），骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉＂软弱无力＂．＜朱氏集验方＞名＂去杖汤＂，治脚弱无力，行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛，一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子，伸筋草，苏梗．自服６０付，凡是关节疼痛无效，抽筋者有效．

桂枝汤加减衍化思路及后世方例．

１．解肌和营卫：＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．桂枝加附子汤：固阳摄阴．后世如：＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出．＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣，防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．余根初＜
　　伤寒论＞桂枝橘皮汤（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷．＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋*芪补气，防风温散，知母*芪温性．治过敏性鼻炎方：１９７８年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈１５ｇ蝉衣９ｇ老师加乌梅１０ｇ敛肺气，防风６ｇ散，一收一散，辛荑１０ｇ只要无舌红，咽痛有效．见*浊涕者加鹅不食草１０ｇ（鼻炎专药）

２．祛寒利血脉

桂枝，生姜，甘草－辛甘化阳，祛寒疏络。芍药，甘草－酸甘化阴，养血活血。

当归四逆汤；*芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋*芪，用于血痹，肌肤不仁，游走性疼痛。有益气和营，通阳行痹的功效。郝案：多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛，开始用新加汤无效，后动则气促，考虑气虚，用*芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤：桂枝汤－枣＋麻*，白术，知母，附子，防风。《金匮》中风历节－风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛，肿处灼热，形体消瘦，头眩短气温温欲吐。。以温散＋清热，通阳行痹，祛风胜湿，养阴清热。《千金要方》干地*汤（桂枝汤＋当归＋干地*＋蒲*），祛寒利血脉，用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮，落枕，肩周炎，坐骨神经痛等。

３．化气调阴阳。辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳，脾胃，营卫作用。用于多种内伤病，如前述的桂枝加大*汤，桂枝去芍药汤等。炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参，生地，麻子仁，麦冬，阿胶……气血双补，阴阳双调，通阳续脉，养血补心，用于伤寒脉结代，心动悸的气血不足，心神失养症。*芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤，用于“虚劳里急，诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归，有温中补血，缓急止痛的作用，用于产后虚弱，腹中疼痛，呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背。

４．温阳祛阴邪，强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤。

５．养血柔筋脉，强调酸甘化阴（后世多不作为桂枝汤的衍化方），如芍药甘草汤。

桂枝汤的双向调节作用。

双向调节现象：１．对体温：太阳中风（恶寒发热）；而当归四逆汤证（手足厥寒，及肝经循行部位冷痛）。２．对汗液。３．对心率。发热病人心率快，减慢心率。桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。４．对血压：*芪建中汤（助心阳，补脾胃），可用于心脾阳虚气虚的低血压（多见动则目眩，劳累气短乏力）。补气温阳的麻*附子细辛汤。劳神过度，心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高，可用*芪建中汤＋龙牡或和温胆汤。　中医重调功能，西医重去病因。郝案：用莪术，白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等。

第七讲　白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）

组成方义：

知母六两　生石膏一斤　甘草二两　粳米六合　以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟，日三服。换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ　辛寒清热代表方。

石膏……辛甘大寒；知母……润－生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。

仲景用白虎汤。三条

（１７６）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本·伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌，“里有热”为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。－在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。（２５０）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证。）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔*，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中*性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者：“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。②见脉微细，但欲寐。（２１９）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（６），伤阴热甚者如（２１９）。后世多归于湿热。“口不仁，面垢”－阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。“谵语”－阳明经上达心，上扰心神。“遗尿”－热盛神昏所致。“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身*热＋大便情况综合判断。使用禁忌：（１７０）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎，有汗不可用麻*。”无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。

以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。

麻*汤大青龙汤麻杏石甘汤白虎汤

证候寒邪闭表里热，烦躁邪热壅肺

纯表寒表寒里热里热表寒纯里热

用药只用麻*不用石膏麻*石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋）石膏麻*只用石膏

由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段

如肺炎的演变：发热初起－麻*汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气汤证（有报道）

仲景用白虎加人参汤　白虎汤＋人参。人参－益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上*地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今*参为桔梗科。今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕共５条原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候：１．发热：（１６８）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（１６９）无大热－热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。２．汗出：（２６）大汗出后。阳明病法（理）多汗。３．脉：（２６）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导。４．渴：五条均提到了渴，（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲饮水。（２２２）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求－引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。５．其他临床表现：时时恶风，背微恶寒。病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。－提示正衰的临床特征。禁忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话？－提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。）

白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。

感染性和传染性疾病。湿热外感，张錫纯用本方＋连翘。中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热*盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤。肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中*性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁。流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参，连翘，板兰根。提示：反对中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的*连素无效，*连却有效。－中药提炼太纯，效果反而越差。

杂病：糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。糖尿病可白虎汤＋六味地*丸，益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤，以口渴为主症者。

竹叶石膏汤：白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏，麦冬。清热力白虎加人参汤，养阴和胃作用↑－用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（３９７）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。

第八讲治水诸方的临床应用

《伤寒论》中治水包括：①水气病：苓桂术（枣）甘汤。②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。③水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①～③。

关于水液代谢的名句：《内经》“饮入于胃，游移经气……五经并行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：①肾阳虚衰②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆。④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。

苓桂枣甘汤（６５）：发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。成因：汗后。以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止（《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤）。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。（如，理中汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去术。筑：古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。），故不用此方。（仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤）苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。②心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。

苓桂术甘汤　（苓桂剂的代表方）（６７）　伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。－外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）。心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）。头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）。发汗－伤经脉之气，经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。）小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，＋宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。

苓桂姜甘汤（后世名，《伤寒论》名茯苓甘草汤）－中焦蓄水症。苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（）
　　太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（）患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水，但应有度。（西瓜吃太多会上火－利尿过多，阴液损耗。可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间，若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。）主症１．胃脘胀满，心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声；２．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末。（联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）。鉴别：１．口渴　水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。２．小便　膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。用药：生姜－温胃化饮，水停胃脘，胃液储留。　提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。

桂枝去桂加茯苓白术汤：

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（）－脾虚水停

为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：１．“头项强痛，翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。２．“心下满微痛”，误为里实用下法。分析：“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热，无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。　后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一（见前述“桂枝加芍药汤”），苓桂术甘汤＆苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰：利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陈慎吾：本方把握治水病，治低热３年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘胀满，三剂见效。

上述诸方关系：茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜甘汤（胃虚水停中焦）；苓芍术甘汤（脾虚水停）；真武汤（肾阳虚，水邪上犯）。

五．真武汤（３１６）（８２）苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄，利小便。
　　太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（）－太阳病误治伤少阴肾阳。

　少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。()－素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。两条症状归纳如下：

四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸渍胃肠）；头眩（水邪上冒清阳）；身瞤动，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）；小便不利清长（肾阳虚衰，气化不利，固摄失司）。

临床应用：治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期，洋地*量不易掌握，加服本方几日后有↑心肌储备力的功效，↑心肌对洋地*的耐受性。咳喘水饮未尽，可用本方善后（前述）。扩展治疗范围：慢性胃肠炎的吐利－消化系统；头眩－美尼尔等病；振振欲擗地－帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可试用。心下悸－心脏；咳－肺；白带多，阳虚水寒下注。

（山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后３月不发。患者家人思之，是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些，定可延长药效。用镇吐的爱茂？止吐，患者不久即大汗淋漓，面色苍白，昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄*素，同时带走了很多*物，并非真有痰涎。提示，中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路，*素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例，栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药，患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。）

六．五苓散：白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝。泽泻用量最多，桂枝最少。把握剂量。白饮（稻米汤）合服方寸匕，一方寸匕药匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ。白饮在此非补胃气，量少，米饭不补胃气？一点白饮无用。功效：太阳蓄水霍乱。成因有２个１．太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。２．太阳表证，抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水过多，水停下焦。膀胱气化不利见：１．津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。２．排出废水功能下降见：小便不利（小便少，非涩痛不利）。　五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞。如流行性出血热，病*细菌抑制肾功能一时不全，一二日可改善。３．少腹苦里急。４．心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证）５．渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。（兼证）６．表证：脉浮/浮数，身微热。（兼证）　本方外疏内利，表里两解。郝案：小儿脑积水，长期服用散剂３例－头围可逐渐缩小，服用半年～１年。用于轻症，其中一例已上中学。重症需手术，甚死亡。

猪苓汤：清热利水育阴。《伤寒论》少阴病（３１９）阳明病（２２３）－阳明经脉有热。　误下后，伤下焦之阴，水热结于下焦－阴虚水热互结。（３１９）平素阴虚阳旺，外邪从阳化热，热与水结－阴虚水热互结。见三个主症：１．小便不利－与真武汤五苓散不同伴见小便短赤，尿道热痛－水热互结，水湿下泄。２．渴欲饮水－水热互结，津液不化，阴虚津乏。３．心烦不得眠－阴虚阳亢，心肾不交。或见证：水热邪气犯肺－或渴；犯胃肠－或呕或利。水热互结，阴虚有热－发热（浮脉又主热，前述）。本方加减：血尿或镜下红血球，＋三七，白茅根３０ｇ仙鹤草。ｗｂｃ，脓血球多＋清热解*公英地丁败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

第九讲治痞诸方的应用

概述：心下痞－胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证－以心下痞为主症的证候。包括：为五泻心汤（痞证）五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤（）痞证。五苓散（水邪上逆阻滞中焦气机）－痞为兼证；桂枝人参汤证（）；十枣汤（１５２）；大柴胡汤证（１６５）。桂枝人参汤：人参汤（理中汤）＋桂枝：脾虚寒下利兼太阳表证，可兼见心下痞（或见症）；十枣汤证：水饮邪气停滞在胸膈（兼证）。大柴胡汤（痞为兼证）适应症：１．少阳不利兼阳明里实；２．胆腑热实证（前述）三大症：呕不止，心下急，郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症－五泻心汤；旋覆代赭汤。痞为兼证余下４方。本论仅限于前６方。

痞证的成因：中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机：中焦－脾升胃降为半上半下之·枢－关系到心火肾水相交，肝气生发，肺气肃降，主调气机上下。中焦脾胃对人体气机，水火有主动的调控作用，此为中焦的斡旋作用。少阳－主调气机出入，为半表半里之枢。

在１．胃气虚，２．邪气干扰－致痞证。如五苓散（为水邪干扰）；十枣汤（胸中水饮）；桂枝人参汤（寒湿中阻）；大柴胡汤（胆腑实热）等→阻滞中焦气机致痞。

（提示：肝之疏泄为气向四周输布，如男女精经病，气机下降，肺－肃者，缩也－内收，下降。对五行气的运动的理解。五行－五材，天生五材，民毕用之。行，人之步趋也（运行，运动）汉《白虎通》：五行谓金木水火土，…言行之，欲言为天行之义也（代表天的运行）董仲舒：“天地之气，合二为一，分为阴阳，列为四时，判为五行，五行者，所行不同（－气的运行不同。），比相生而间相胜也。”中医认识事物的基本思想是“仰观天文（太阳），俯察地理（昼夜），中知人事”－研究化育人类的大自然。昼，温暖明亮－阳；夜－寒冷黑暗－阴。天气－太阳光和热，地气－地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律，２８天月经期，四季节律（脉春弦．．．）大自然的节律；人身的元素与自然大海相同，阴阳－气的性质，脏腑运动升降出入，收缩舒张．五行－气的运动．北斗七星的周年视运动．春，展放－木代之（植物向四周送营养）；夏上升－火代之；秋，内收－金代之．冬，潜降－水代之．

木火土金水

←↑→

　↓↑平稳过渡→↓←

　↑↓

阳――――――――――――过渡―――――――――――――阴　五行相生相克．－生克制化－化育了万紫千红的世界．年轮树木，牙齿，贝壳，五行山，跳出三界外，不在五行中．无不打上了自然界阴阳的烙印．五行－五脏，如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能．真正化育生命的是自然界的规律，是气是道，不是具体的器．自然界本来什么都没有，无中生有．看得见的器是形而下的，是不能化生生命的．红色－红纸洞房；灵堂孝服－黑白二色，气内收．借土补土（偏爱*色者－脾虚？）音乐－心理乐感；古典音乐－补，迪斯科－泻．

角3徵5宫1商2羽6

木火,利上升土金，利气内收水

酸苦（降）辛（散）

木（展放）火（炎上）金（收）

《内经》五行，五运阴阳者，天地之道也。阴阳者天地之道也…生之本，本于阴阳。《伤寒论》天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养生丛书》郝万山从气的运动角度谈养生，高等教育出版社。

半夏泻心汤：

组成方义：小柴胡汤－柴胡（定位变化和解，半上半下中焦气机，半表半里少阳气机）＋*连，用干姜代生姜。半夏干姜－辛温辛开散结。和胃降逆，化痰止呕。温脾散寒，止泻。芩连－苦降－泄满清上热。参草枣－甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调。　上热下寒（中焦气机不畅，寒热阻隔）煮后去滓再煎。见前和解七方（和解半表半里，半上半下枢机）

仲景用半夏泻心汤（１４９）伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。战汗作解，小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别。《金匮》呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。误下后，中气虚斡旋失司，中焦枢机不利，气机痞塞，寒邪干扰→心下痞。脾寒气逆见呕；肠鸣下利（脾寒气陷）。慢性胃肠炎，呕吐便溏，苔厚腻。兼寒邪干扰。和大陷胸汤鉴别（水热互结，心下痛，按之石硬。）前者（心下痞，按之濡，无形邪气）。《内经》中满者，泻之于内，通畅中焦气机之壅滞。）

（三）现代用半夏泻心汤。胃肠疾患，胃肠炎，神经性呕吐。溃疡病，消化不良《千金要方》吐泻寒甚＋附子，口渴＋天花粉，呕吐＋陈皮，胃痛＋当归。

二．生姜泻心汤。半夏泻心汤－干姜量为一两＋四两生姜。共八味药。干姜（老姜，姜母）生姜（嫩姜）如姜母鸭。煮去滓。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（）干噫（饱食读ài＝嗳，叹词念yì）食臭《说文解字》－气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣－水邪干扰，舌水滑，小便不利，轻度水肿。重则＋茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。

现代应用：消化系统，慢性肝炎（表现症状入手）邓铁涛以四君子汤为基础方，调理脾胃治肝炎。治肝癌，攻*药难取效，养肝血效差。补脾土，从脾胃论肝病有前途。

三．甘草泻心汤：

（一）组成：半夏泻心汤，甘草加至四两。赵开美本－甘草泻心汤无人参，六味药。《千金》》外台》《金匮·狐惑》均有参，有人认为一方二法。本方－中气虚，斡旋失司，中焦疏机不利→心下痞硬的主症，下利日数十行谷不化。；胃气不降，脾气不升，客热（外来）上扰，胃热气逆→干呕心烦不得安。故不用参。现代人参不治热甚，但古人白虎加人参汤热更甚，为何用参呢？认为应有人参。伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（）

“下利日数十行谷不化”三方中最重。《金匮》狐惑病－白塞氏综合征。寒热错杂，虚实兼见者用之有效。郝案：一患用之无效，玉女煎略见效。

现代应用：胃肠炎，消化不良，溃疡，胰腺炎，免疫机能低下（亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦急躁易感染，常疲乏无力。）

半夏泻心汤中虚痰阻呕恶，舌苔厚腻

生姜泻心汤兼水气。可＋苓舌苔水滑，小便少，浮肿。

甘草泻心汤下利为主

四．大**连泻心汤：

组成：大*二两，*连一两　２：１－泄热清热　心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大**连泻心汤主之。（）主症：濡同软字，上腹柔软－无形邪气，浮主热（重按滑数有力），关－中焦……无形邪热留扰中焦，壅滞中焦气机，未和有形产物相结。因未见上热下寒－胃气上逆的呕吐，心下痞，故无须寒热同施。麻沸汤浸之须臾，约十分钟左右，取大*寒凉之气，以清中焦无形之热，薄其苦泻之味，防直下肠胃。大*开水浸泡－清热解酒，１０～１５分钟煮泻下作用最好，煮３０分以上，泻下作用下降，鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血（热迫血旺行）。临床应用：１．充血性或出血性疾病，如脑充血（头胀目赤）脑溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮，取其泻热作用，且常用三*（芩连大*）同用，大*化瘀止血。２．血热造成的各类皮肤病：本方或三*泻心汤。如血热眼病眼痛；血热咽病咽痛；血热口腔，牙齿舌肿痛。３．炎性胃肠病，如急性胃肠炎，痢疾－通因通用。有人不加辨证用大*３０ｇ生甘草１５ｇ治痢疾，或捷效或留下久泻痢。

附子泻心汤：三*加炮附子，附子温肾阳，三*清中焦之热。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（）心下痞－大**连泻心汤；恶寒汗出－肾阳不足，表阳不固。寒热错杂（中焦有热，肾阳不足）……寒热并用。二*麻沸汤浸－清热，炮附子１０ｇ水煮３０分钟以上，破坏乌头碱，若３０ｇ以上必须煮１个小时。日本高压锅２０分钟。临床应用：寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻。温脾汤寒热并用＋攻补兼施，优于附子泻心汤，因加入人参甘草似理中汤。

旋覆代赭汤　３次量，七味药：旋覆花三两，代赭石一两，一次量分别为１５ｇ，５ｇ，与现代临床不同，化痰重镇降逆；半夏生姜，化痰降逆和胃消水；参草枣，补中气（同三泻心汤中补中药）。作用：胃虚痰阻。症见：心下痞硬，噫气不除－八个字。其中噫气不除－１．本症顽固久久不消除２．心下痞硬症不因噫气而消除－因为是有形痰浊阻滞，非纯气机阻滞。前四药有化痰作用。参草治胃气之虚。噫气因中虚者，故代赭石不可重用，否则重伤胃气，多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛，施今墨指出本药包煎上浮，药效难以利用。故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》，噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止，而呃逆即哕，为膈肌痉挛，有节律。北京地区，嗳气、呃逆均名打嗝，应分清。哕，宋前指呃逆－膈肌痉挛；宋后指干呕。膈肌痉挛用本方也效优。慢性病，消化系统，神经系统病等病程中常见。常伴肝气上逆，膈气上逆。胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。

第十讲　四逆汤类方的临床应用

四逆汤类方指以下两类：１．生附子、干姜同用，如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤－回阳救逆。２．炮附子为主，如附子汤、真武汤－温里祛寒。

回阳救逆类方：

四逆汤：生附子、干姜、甘草。《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同用以温脾散寒，温里祛寒。

　　四逆汤适应症：１．畏寒蜷卧、冷汗自出（阳不摄阴），手足厥冷，四肢痛。－肾阳虚衰，肌肤四末失温，阳不摄阴。２．下利清谷，自利而渴，吐利不止，内拘急（腹痛）。下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷，拉不消化的食物。……肾阳虚衰，火（命门火）不暖土，腐熟无权。自利不渴者属太阴－寒湿下注，升降紊乱，无伤津，与热痢相区别；自利而渴者属少阴－肾阳虚衰，气化失司，津液不化，见喜热饮而不多饮。（提示：结石并非均用利湿通淋，阳气虚衰，津液不化亦可结成结石，并郁而化热。其根本问题是寒湿，王永炎肾结石，通阳法－附子１０ｇ肉桂２０ｇ。用药可能会心烦气燥等的副作用）以下利为主，不是以呕吐，肾阳虚衰阴寒内凝－腰痛。小便利－清长－阳虚不能摄阴，重则尿比重下降；小便不利－少－阳虚气化失司。精神症状１．但欲寐－精神萎靡不振，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清。２．燥烦－肢体燥扰不宁。燥烦的病机ａ．阴精阳气虚衰，心神精神失养。ｂ．真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜－肢体躁动不宁的表现，而不自知，甚则撮空理线，循衣摸床，均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心，大承气汤实热扰心，栀子豉汤无形郁热。脉象：脉沉（轻者）－脉微细，微者，薄也，浮中沉取衡量－阳气不足脉气无力；细者小也，阴血不足，脉气无力。少阴病：阴阳虚衰，又以肾阳虚衰为主者，具有全身性正气衰微的表现。再重－脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热－虚阳外浮，不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。

通脉四逆汤：前症－畏寒蜷卧＋身热反不恶寒－阴盛格阳。病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（）－阳虚阴盛。有畏寒发热－四逆汤，无畏寒＋身热反不近衣者－本方。例：再障（易出血）病人，宋孝志，饮冷水实验，身厚衣，畏寒蜷卧，身大热反不欲近衣。用炮附子２０ｇ干姜１５ｇ红参１０ｇ炙甘草６ｇ即四逆加人参汤。每天降低半度退热。

兼其人面色赤－白通汤症，为阴寒盛于内，戴阳于上，与阳明经缘缘面赤不同，颧部浮红如妆。－葱白为主药，附子干姜－破阴回阳，交通上下。（３１４）（３１５）

可能见格拒。下利不止，厥逆无脉，干呕烦者－寒症用热药，药量不足而格拒。加人尿（童便），猪胆汁。人尿止血止吐，抗休克，可用于肺部出血（胸部外伤后）产妇大出血。二药合用有２用１．引阳入阴，防格拒，反佐。２．滋阴生津，纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”（刘老语）。

　四逆加人参汤：（３８５）恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。恶寒，伴脉浮表证，伴脉微－肾阳虚衰，表阳不足，温煦失司。畏寒后世才有，即指此现象。下利－肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，。亡血－泛指阴液，下利耗伤阴液，阴液枯竭，利无可利。本方益气生津，以生津液为主。（前述，汉代人参与今人参不同）（临床参附注射液，中人参益气为主，具有抗休克作用）急性心梗（某些）心源性休克倾向，参脉生脉，有些升压药，用上撤不下来，血压维持偏低，四末厥冷，久可能致DIC，配合口服、静点协同西药升压保持稳定，助撤药。

干姜附子汤：　下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（）表证兼里实应先解表后攻下，汗下失序，伤及肾阳，肾阳虚衰而烦躁，应是燥烦（四肢躁动不宁，而不自知，重则撮空理线，循衣摸床，为真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜，见此症）古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”，如太阳病，寒邪闭表，邪郁化热，阳热扰心的大青龙汤症；热扰胸膈的栀子豉汤症；白虎汤的大烦渴不解；大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心，心烦而肢体躁动（因烦而躁）。不呕除外少阳胆热气郁证（心烦喜呕）。不渴，除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁（张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出，经各种病历分析，未见导致发热的原因，认为是药源性，停所有抗生素后Ｔ下降。）昼日－自然界阳气盛，助体内弱阳，可与阴邪相争；夜－阳气衰微，难与之相争。脉沉微－真阳衰微，一锤定音。身无大热－鉴别诊断，身大热反欲得衣者，热在皮肤寒在骨髓也，为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗：联系以下几条：太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（）伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（）？桂枝二越婢汤　２８，２３指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同，联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较，甘缓－药物作用温和，药效时间延长。顿服，救急，不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓：

调胃承气汤大承气汤小承气汤

泻热为主即泻热又通便通便为主

＋甘草

只有硝*则直下肠道。＋甘草，作用温和时间延长，将体内*热*素排出体外。如大陷胸丸，水热互结胸膈，如柔痉状，迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪，故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤：水饮胸膈，三药直下胃肠，作用猛烈，很难除胸膈悬饮，十枣为名，驾驭诸药，缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。

二．温里祛寒

真武汤，见前治水诸方。

附子汤，上方（芍姜苓术附），本方（芍参苓术附）。参＋附　提高了补元气，温阳利水作用。１．功效：温阳益气，祛寒湿，治身痛。少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。()少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。()归纳附子汤适应症，见两痛两寒。两痛－身体痛，骨节痛；两寒－手足寒，背恶寒。两痛为肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节；两寒为肾阳虚衰，四末失温，背阳补充（背为阳）。脉沉，鉴别太阳表证，寒邪闭表者。脉沉，沉为在里，阳虚鼓动无力，除外了伤寒表实，寒邪闭表。阳明胃热弥漫，津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒，时时恶风。鉴别之，言口中和（口不苦，不燥，不渴）。主症，主脉，所有鉴别诊断，()()二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗，扶阳气，祛寒湿。可灸，如太溪，气海，关元，命门。２．附子汤适应症：ａ．寒湿痹（身体骨节沉重疼痛甚，浮肿，小便不利，怕风，体倦乏力）四肢痛为主＋桂枝走四肢，腰腿痛为主＋川断，牛膝，寄生。ｂ．治嗜睡，整日昏沉，吃饭掉筷子，走路跌倒。脉沉迟，甚不语不食，闭目倦卧。温阳祛寒湿，醒神窍，＋炙芪，仙茅，仙灵脾振奋阳气。

理中汤（？将本方归入四逆汤类方，因：从药物组成接近；自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（）归于四逆汤；自称张仲景的４６代孙张少祖保存的１２版《桂林古本伤寒论》２７７条云：宜服理中四逆辈。）组成：人参干姜白术甘草各三两，一次各一两。各１５ｇ一次。丸剂，各等分，研成细粉，炼蜜为丸。今早晚各一丸，量太小。霍乱病篇云：日三四夜二服，腹中未热，增至三四丸，所以可能一天８～１０丸。然不及汤，所以临床用理中丸，附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（）（印会河，５０年代，撰文据此说仲景辨证不精，以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备*员，印老至死对此耿耿于怀。）郝认为此误，此处为仲景用此种行文手法列举治利四法：ａ．泻心汤－燮理升降法，在上：或呕或心烦…在下：或肠鸣下利。ｂ．理中汤－温中补虚法，治脾阳不足，寒湿下利。ｃ．赤石脂禹余粮汤－涩肠固脱法。ｄ．五苓散－利小便实大便法。（此处未举方名，在霍乱病篇举方名了）。印老《新编内科学》－倾向辨病论治，见病名即用药。太阴病提纲证：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（）脾阳脾气虚，运化失司，寒湿内盛升降紊乱。－基本病机，脾虚寒。主症两组：ａ．腹满，时腹自痛－寒湿之气凝滞气机，无有形湿邪痰阻，故时轻时重，喜温喜按，温按后缓解。腹满时减，减不足言。联系《金匮》腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方　虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤，寒湿阻滞气机不畅，时轻时重，上午轻，下午和傍晚重，不喜按；理中汤－虚；大承气汤－实。ｂ．吐食不下，自利益甚－寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解：＃下利本身越拉越重－太阴脾阳虚→重则脾肾→肾阳虚（附子理中丸）→更重少阴下利，四逆汤。＃呕吐利－后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主，应责之以胃寒，利重，责之脾虚。＃吐，食不下，均伴随下利→越伤脾阳，他症更重。（举烛－衍文）自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（）此条为何不说××汤主之？因为里虚寒证有轻重之别：轻用理中汤，重四逆汤，甚至通脉四逆汤。自利：脾阳脾气虚，升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷，完谷不化，肾阳虚衰，气化失司可见渴。霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（）霍乱：霍－突然，乱－逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征，下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初，见吐利－寒湿盛就是太阴病－也可叫霍乱。大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（）差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知，愈也，当病愈解。间非不间歇，三者均指病愈。以知为度。胸上有寒－即胸上有寒饮，脾肺两太阴虚寒，饮邪不化。本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。（）－阳明胃家虚寒，受纳无权。少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。()－胃寒气逆剧烈呕吐，造成气机升降紊乱。干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（）－胃寒气逆，清稀涎沫唾液分泌过多。头痛－厥阴肝寒上扰清窍。区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒－吴茱萸汤，肝胃虚寒，寒饮不化；脾寒－理中丸，两太阴虚寒，寒饮不化。（提示：唾液古美其名为金津玉液，上池之水或神池之水。传统健身法，吞津口腔操，轻叩齿36次，舌搅36次－刺激唾液腺，分三小口，带声引入丹田。具养阴，灌溉四肢荣润面容，轻身不老，促进消化液分泌，胃肠气机调畅，吸收好。紧张者口干，唾液分泌多少是判断是否津伤的标准之一。）服汤如食顷，啜热粥一升（ml）勿发揭衣被。（药食并用，《伤寒》见三方以粥助药力：×桂枝汤热粥助药力外散；×理中汤丸粥助药力内温；×三物白散，寒邪痰水互结，寒实结胸，见吐利，热粥助药力辛热之性，助排邪，因为诸药*性太大不可妄加量，利过不止，饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少，用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤，补助正气，非助药力）

第十一讲　关于六经辨证

六经的含义：《伤寒论》从头至尾未见六经二字，是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。

二．三阴三阳本义：《内经》出现，源于阴阳学说。大自然孕育生命同时，也为其准备了延续生命，纠正健康失调的事物。中医基本思想认识，天气地气阴阳五行的认识（前述）。气的性质区别有阴和阳。又各分为三：阳－太阳（三阳）；阳明（二阳）；少阳（一阳）。阳气逐步↓少阳－幼阳稚阳嫩阳；太者，巨也；少者，小也。阴－太阴少阴厥阴，厥－极也，阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名脏腑经络。但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名－按接受阳光照射的多少命名：先，人俯行，四肢着地－太阳照在面背；阳明经，在前部足腿；少阳－侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少。李克绍《伤寒。。。。。。》脾运化阴液量最大，肾少阴主水，肝厥阴藏血，最浓缩最精华。

三．三阴三阳在《伤寒论》中的含义

汉代连绵广流行的传染病（序），收集大量病历，进行分类归类规律－六经分类。含义：六经－病位。太阳病包括，太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部（肺主皮毛，太阳主表）。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病阶段，故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等。病性：阳证，阳证初起阶段。生理上：太阳，《内经》称三阳，巨阳。虽然最多阳气，总营卫…肥腠理、司开合－温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上：一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关。寒邪侵袭，阳气无力抗邪，成阴证；反之，抗邪有力成阳证。因太阳病初起抗邪有力，故而。阳明经，阳明腑，二阳三阳阳气，为《内》称“盛阳”故感热邪，在表寒邪入里化热造成两阳相加，阳证之极期。见口渴汗大出等经热，与腑实相结见口燥腹满便秘谵语等腑热证。少阳－手足少阳经腑。病性－寒在经，为正邪交争，往来寒热，互有进退（邪胜则寒，正胜则热）；热在腑，见呕而发热（热郁胆腑）。生理：少阳本阳气少，故远阳明经的阳证。阳证的末期。比较：

太阳阳明少阳

阳证阶段初起中期末期

病人不一定会见上述发展全程。

太阴：足太阴经脏、四肢。正虚为主（脾阳↓）；邪盛为主（寒伤脾阳）。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气，故强调阳气盛衰，故正虚为脾阳虚。太阴病均是阴证的初起阶段，只及中阳盛衰，未及人体根本阳气。无手太阴肺，在外感（特别是寒邪外感）多涉及太阳病。

少阴－手足少阴经脏－心肾阳衰为主（心肾阴阳俱衰，以肾阳衰为主的具有全身性正气衰弱的证候）；另一情况以寒盛伤阳为主，可自愈。正虚为主的太阴，少阳均不可能自愈，如仲景所说，属太阴…，当温之宜服四逆辈；少阴病…急温之，宜四逆汤。伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身*，若小便自利者，不能发*。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（）脉阴阳俱紧，可见于－太阳病，寸关尺均浮紧，寒邪盛于表，寸关尺均沉紧，寒邪盛于里。

厥阴病：赵开美本有小字　厥利呕哕附。本身并不是单纯的厥阴病，厥阴病实质。陆渊雷：《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示：无规律，或愈或死，或寒或热，或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包，为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础上，伴厥阴相火的衰竭－“脏厥”四肢厥冷，其人躁无暂安时，予后极差，仲景未云治疗方法。阴尽阳盛，物极必反。阴证转阳的条件－阴寒邪气盛，寒邪郁遏厥阴相火，而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。　例如：寒郁厥阴之脏见干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（）手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（）若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（）寒邪盛在经脏两处。阳气来复，阳复阴退－自愈，但惯性多矫枉过正，阳复太过，阳盛则热，成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子，均非正衰为主，而阴盛为主。厥阴病－咽痛发热不止，发痈脓．厥热胜负／寒热错杂，上热下寒．厥阴病－阴证末期，物极必反，也可发展致死．病位不完全等同于＜素问·热论＞．病性：三阳．多阳热证，三阴多阴寒证．病势－病情发展趋势．阳明病只有热病吗？食谷欲呕，属阳明也…吴茱萸汤主之．杂病与之鉴别．

四．六经的传经：(8)使经不传则愈．　由此经到彼经，后世名传经．＜伤寒＞规律：┈┈┈笔记．

由太阳→阳明　称太阳阳明；阳明太阴升降相依，纳化相因，燥湿相济．太阳阳证下之，．．．桂枝加大*汤主之．太阳误治传少阴．邪气与腑实相结不可能传他经．阳明．．．无所复传．而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴，见目不了了．上迫肺见喘等均不是传而是伤．少阳→阳明．小柴胡汤　人参大枣甘草－扶太阴里气防邪内陷太阴．（２７７）太阴→少阴．四逆辈．少阴→厥阴．四肢厥冷脏厥，躁无暂安时．少阴→外出太阳．表里经，寒盛伤少阴阳气，阳气恢复外出太阳．脏邪还腑，阴病出阳，一身手足尽热者．太阳少阴始得之，麻*附子细辛汤，麻*甘草汤．实则太阳虚则少阴－生理表里，水腑脏，病理－（６１）（８２）．干姜附子汤．

阳明病过用泻下，致太阴（脾阳脾气虚）＜伤寒＞内无此条．太阴病外出阳明．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发*，若小便自利者，不能发*。至七八日大便硬者，为阳明病也。（）厥阴－少阳，疏泄谋略决断．厥阴病篇，呕而发热者，小柴胡汤主之．厥阴脏邪还腑，阴病出阳．或认为肝热犯胃；肝寒易于犯脾．后世医家表里传，循经传，越经传，夫妻传．．．　郝认为无规律．应按（５）（６）条据脉证＂观其脉证，知犯何逆，随证治之．＂阳明少阳证不见者，为不传也．

五．六经辨证和其他辨证方法的关系：

认为仲景未分八纲等复杂的内容．（彼为后世总结的）八纲分配过细，只是大方向不错，临证意义不达，难以应病．而以各类病候归类，分成三阴三阳．脏腑经络辨证－是臆想编造的，可将六经归类．气血津液辨证六经已经分气血津液多少．卫气营血辨证三焦辩证主要辨温热伤人体阴液病变，汉代伤寒证多，伤寒伤人体表阳气．现代，气象变化，气候变暖，而温热病湿热病多见．体表阴液是肺主输布，故＂温邪上受＂体表阳气是太阳所主，故＂伤寒自太阳始．六经辨证可辨杂症．如大实痛，脉结代，厚姜半甘参汤等例子．

太阳病概要

涉及足太阳膀胱经腑；体表营卫＼肺．－从临床实际来．

成因：风寒外袭．

生理：经：足太阳经脉循行最长，穴位最多，上连风府通督脉；下络腰肾，与肾相连．故借督肾元阳元气主一身之表阳．腑：（水腑）作用＂司气化＂化生太阳之气，参与水液代谢＜内经＞州渎之官，津液藏焉，气化则能出矣．膀胱不是西医解剖学上的，形而上的道，形而下的器．出：膀胱，在肾阳温煦下通过膀胱气化，化生阳气，通过三焦（焦者，燔之近炭也），膀胱经脉向全身输布．＂三焦膀胱者，腠理毫毛其应．＂三焦，气道水道．水火气机通道．元气（能量）之别使．能量转化场所．参与水液代谢：化生津液向全身输布；排出废水．异常：上见口渴，消渴，渴欲饮水，水逆，悸；下见：小便不利，少腹苦里急．气，阳气．量，三阳，两阳合明．生成输布：化生于下焦，补充于中焦（腹中无食身上寒，腹中有食身上暖）宣发于上焦．太阳主表功能是由众多脏器协同完成，所以太阳体表受邪，必然出现多脏器的影响．如肺－咳喘；中－食欲不振，呕逆，下利等（桂枝加葛根汤）；年高者，肾阳虚衰，易太少同病．太阳阳气－卫气，体表阳气－卫气．太阳阳气在体表的功能＜医宗金鉴＞总结＂肥腠理，司开合．．．＂，温阳体表，调节体温，防御外邪．太阳主表－太阳经阳气管理肌表；阳明主里－阳明经阳气主司内部．

太阳病分类：中风有汗，伤寒无汗．＂项背强几几＂偏经邪，桂枝加葛根汤，葛根汤．后世又分表之太阳，经之太阳．腑证：气分证－津液输布，废水排出；血分证（血热互结）如桃核承气汤，抵当汤丸．＜伤寒＞除太阳病本证还有变证，太阳病中因失误治，发生的新变化，不属于本经病，为变证，脏腑胸胁，寒热虚实复杂－无定法，＂观其脉证＂＜伤寒＞奠定中医辩证论治诊疗方法的基础，＂观其脉证．．．＂十一个字充分体现了辩证论治的思想．

七．阳明病概要．

病位：手足阳明经脉，胃大肠，实则整个消化系统包括小肠．＜灵枢＞小肠大肠皆属于胃．＜伤寒论＞注家常引用此句表示小肠大肠皆属于胃肠系统，非＜灵枢＞本义，大小肠和胃的络属关系．胃，大肠，小肠（胃家）若不能食者，胃中必有燥屎五六枚也．胃指胃肠系统，并非指胃．

成因：ａ．外邪直接侵犯阳明经脉－正阳阳明．ｂ．邪由他经传来．太阳，失误治，胃阴虚阳盛，太阳阳明；少阳之邪－少阳阳明．（１７９）不论正阳少阳太阳阳明，均辩证论治，在临床上无意义无此名．；太阴之邪外出阳明，前述脾家实．后世注家＂脏邪还腑，阴病出阳．＂认为阳明太阴皆消化系统，故有＂实则阳明，虚则太阴＂＂热则阳明，寒则太阴＂之说．

生理：限于对理解＜伤＞阳明病篇有关的生理．经－头面，胸腹运行，如目痛鼻干卧不宁．．．络脾属胃，太阴阳明表里关系．腑：胃大肠，一腐熟受纳，一转化排出糟粕．胃肠气以降为顺．气：二阳，量不如太阳强大．腐熟，传化均需要热能阳气．后人称盛阳＜太阳，巨阳．阳明主里；太阳主表．故体内阳气抗邪于内－阳明病．体表阳气抗邪于表－太阳病．

证候分类：ａ．经表证－相对而言．太阳病主表：腑证表证．阳明有经脉循行体表也有表里．＜伤＞３９８条中无此条文，见＜医宗金鉴＞总结最好＂葛根浮长表阳明．．．＂阳明经气被郁，葛根汤．额头痛，阳明经．头项强痛－太阳经．但阳明经表维持短暂仅一天．＂始虽恶寒，二日自止．ｂ．热证从２２１条，连续三个热证：若下之－热郁胸膈，（阳明经循行头面胸腹，由阳明传来，至上焦，清宣法，从上路近处祛邪．（２２２）热在中焦－胃热弥漫，白虎汤，伴津气两伤，白虎加人参汤－辛寒折热法．（２２３）误下，伤及下焦之阴，与水结下焦，成热在下焦，水热互结伴阴伤．－猪苓汤清热利水育阴－清利法．后世称＂阳明起手三法＂柯韵伯．＂阳明清法三症＂，对温病学论治上中下三焦病启示，体现中医给邪以出路的精神．（如西医：精神分裂症，镇静抑制．．．；中医：疏导，汗，下，吐，利尿，豁痰．．．）ｃ．阳明实证：＊腑实－全身*热＋腹部实证．仅见前者用清法如白虎汤；仅见后证，只可诊为杂病的腹满．以全身*热为主－调胃承气汤．腹部实证－小承气汤．全见－大承气汤．＊脾约．脾不能为胃行其津液（可吸收胃的津液，不能将其还入胃中）见小便数多，大便干燥．麻子仁丸，润肠通便．＊津亏便结：两法　导便－蜜煎方；灌肠－猪胆汁．远优于开塞露及西医灌肠．阳明经蓄血（前述）瘀血不去，新血不生，心神失养，其人喜忘，非瘀热上扰心神，不同于太阳蓄血．非实证．阳明热与太阴湿邪相合，湿热发*．热＞湿　属阳证，阳明病－用茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻*连轺赤小豆汤；湿＞热　属阴证，太阴病．－五苓散，茵陈五苓散；寒湿发*－茵陈理中，茵陈术附，茵陈四逆汤．太阳与阳明合病，喘而胸闷者不可下，麻*汤主之．若阳明为里实，表证兼里实，一般仲景用桂枝，不用麻*，在此为何自违其例？所以此必为阳明经表证，用麻*．太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之．若为里实里热，下利是热结旁流还是燥热下迫．故非，是阳明经脉受邪，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调）故用葛根汤．还有不下利但呕者，葛根加半夏汤主之．阳明病外证云何？病有得之一日，．．．始虽恶寒，二日自止，阳明经表证的存在．

少阳病概要：参见柴胡剂．

病位：手足少阳胆三焦．

成因：直接受邪；太阳病失误治；厥阴阴病还腑，阴病出阳．经脉，循行头身．腑：胆三焦，藏精汁，主决断，寄相火．肝胆主疏泄，影响阳明太阴里气．三焦－水火气机通道，调畅，可影响太阳表气．少阳，一阳，阳气量少，但作用部位却是全身－五脏六腑代谢，促进调节作用，不亢不烈，温煦长养，疏通气机协调表里，调畅情志．阳明－阳气主里气；太阳－阳气主表气．而少阳经脉阳气作用主全身，半表半里．非表非里，与表里均有关．为枢－门轴．阳明阳气怕亢，主里，用清下；少阳经气怕郁，主枢，用和疏机解郁结．特点：ａ．经腑同病．ｂ．易气郁化火与生理特点密切相关，抓疏郁清火．ｃ．易生饮，生痰，生水．与三焦气机不利互为因果．ｄ．易伴阳明太阴里气失调；太阳表气失和．小柴胡汤配伍皆可看到．

太阴病概要．

病位：脾，脾经，四肢．

成因：ａ．外邪直中太阴，平素脾阳不足．ｂ．邪由他经传来．太阳病最易，本太阳病．．．因而腹满时痛者．．．；少阳：小柴胡汤有参草枣，含补太阴正气防邪内陷太阴之意．

生理：经－行于腹部，脾主大腹．脏－主运化；主升清；主四肢，风寒邪气伤，四肢疼痛；主统血，太阴病篇未涉及到．少阴病，桃花汤未归于太阴病．气：略．（因为，三阴主讲阴液，三阳主讲阳气；＜伤寒论＞主讲寒邪伤阳气，温病学主讲温邪伤阴液．＝

证候分类：ａ．风寒侵袭四肢末稍，特点－四肢烦疼，脉浮．（无发热，无耳聋，头痛不归三阳）脾主四肢－太阴表证（非兼太阳表）用桂枝汤治四肢关节痛．ｂ．太阴经脉受邪证：腹满时痛证－桂枝加芍药汤．大实痛－桂枝加大*汤疏通经脉，和里缓急，大*化瘀止痛，气不利则满，血不利则痛．腹中急痛证－（１００）阳脉涩阴脉弦，小建中汤（桂枝加芍药汤加饴糖）．邪在经不在脏，无腹泻下利．ｃ．太阴脏虚寒证，前理中汤，适应症两条：提纲证；２２７条，脾阳虚脾气虚运化失司，升降紊乱见呕吐，寒湿内盛阻滞气机则腹满时痛．太阴病：表－四肢烦疼；经－时痛，大实痛；脏－吐利．

少阴病概要：

病位：心肾及肾经．

成因：ａ．直中－少阴（平素少阴阳气虚衰．）病情重．ｂ．传经：太阳（表里）；太阴；２７７条，宜服四逆辈．－脾肾两虚．

生理：经：循喉咙，挟舌本．咽痛（痰热，*热，寒邪．．．）－少阴经．故咽痛应考虑少阴经病．络膀胱属肾，与心相连，心肾表里关系．脏：心，主火，五脏六腑之大主，主血脉神志，主不明则十二官危；肾－水脏，内藏元阴元阳，为五脏六腑阴阳根本．病情危重，五条死证．＜伤＞未及主生长发育的内容．

证候分类．脏证为主：寒化（素体阳虚阴寒盛，从阴化寒）；热化（素体阴虚阳亢，从阳化热）外邪感人，受本难知．因发知受，受本难辨．邪气致病看机体的反应状况，中医正是看重此．寒化（前述）；热化：*连阿胶汤心肾不交；猪苓汤证，水热互结．经证－咽痛证，四五版教材归于少阴变证．太少两感证，并见，已有胃寒厥冷，下利清谷，里阳衰微重，用温里回阳．若里阳虚不甚，可不用发汗散表寒．二日－麻*附子细辛汤，二三天麻*甘草汤，加甘缓，作用温化防伤正气，四五日仍不好，不论有无下利清谷，四逆均用四逆汤．老年人感冒热发不起来，肢凉，精神不振；病窦综合征，血压偏低．少阴急下三症与阳明急下三症讲同一问题．阳明燥热内盛伤损下焦阴液．从邪气角度称阳明病，急下阳明，以救少阴．从正气角度讲，称少阴病．亡阴失水，机体抗邪反应能力低下，无明显剧烈反应，故少阴病篇多轻描淡写，症状表现似乎很轻微．很多书上补充，必见腹满谵语．．．在临床此阶段多不可见到．

厥阴病共５６条．

或寒或热或虚或实或寒热错杂．．．错综复杂，陆渊雷＂千古疑案＂

病位：肝与心包，主疏泄内寄相火．

成因和证候分类：ａ．邪由少阴传来，少阴心肾阴阳俱衰，以肾阳衰微为主，全身正气衰弱的证候，故至厥阴，必心肾肝五脏真阳相火衰竭，名脏厥，厥者，尽也，极也．脏厥应解为五脏六腑都衰竭．临床表现：肢厥肤冷，躁无暂安时甚至死亡，预后不良．ｂ．寒伤厥阴之经．手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤．－厥阴血虚经脉受寒．寒伤厥阴之脏，肝寒犯胃．干呕，吐涎沫头痛，吴茱萸汤．（见三处）经脏两寒：上两组症相加，当归四逆加吴茱萸生姜汤．预后可．厥阴直中，病情不重．ｃ．寒郁厥阴相火，相火郁极乃发，阳复之势猛烈．（中医称厥阴相火暴发为雷火，喻猛烈）①阳复阴还，阴平阳秘－自愈．②阳复太过（人体惯性）阳盛则热，厥阴热证，见汗出，喉痹；大便脓血；身发痈脓；发热不罢．仲景未提治法，具体问题具体分析．③阳气时进时退，厥热胜负，阳进则预后佳；阳退，预后差．④局部阳复太过，又见阴寒未退，寒热错杂证．如：厥阴提纲证，蛔厥，干姜芩连汤，麻*升麻汤证．厥阴病无主流，代表性的证候．故无特征性的治法，随证治之，法无定法．ｄ．血证（肝藏血）：血虚：当归四逆汤；出血－大便脓血，阳复太过，下伤阴液（无瘀血）．ｅ．厥证＜伤＞手足厥冷，不包括昏厥，四肢失温失养，阴阳气不足，气机失调，与气机疏泄失调有密切关系．ｆ．呕哕下利．．．严格讲不在肝，心包，为六腑气机失调．呕（肝寒或肝热犯胃）．王叔和加小字：厥利呕哕附．原来未收入厥阴病篇，因原厥阴病篇条文太少，仅四条，与前五经病不能匹配．而这些病皆与厥阴气机失调有关故收入．＜内经＞一阴致厥作晦朔．晦，黑月．朔，满月．厥阴病，具阴尽阳生，两极转化的特性．虽本篇凌乱但附方白头翁汤，乌梅丸等还是很有效的．

拓展经方临床运用的思维途径

文章作者：朱章志

一、拓展运用经方的原因――临床的客观要求

临床上存在有扩大运用经方的客观要求。①从疾病种类看。由于时代的变迁，疾病谱处于不断变化之中，后世医生所面临的疾病往往不同于《伤寒杂病论》所述。而且，医学发展使科别不断分化，医生遇到的疾病更加繁杂。②从疾病症状来看。由于古今体质差异和疾病本身的复杂性，使病症表现呈多样化，故即使对同一疾病，后世医家所见病症也难与仲景所述完全相合。③由于仲景本人受历史条件的限制，不可能接触并描述所有各种疾病及其病症，而临证中所遇疾患则是复杂多变的。《伤寒杂病论》方剂药简效宏，为许多医家所喜用。面对复杂多变的疾病和症状，为了充分发挥《伤寒杂病论》方的治病功效，就必须扩大《伤寒杂病论》方剂的使用范围。

二、拓展运用经方的理论根据――丰富性，广泛性

1.六经辨证内涵的丰富性六经辨证是《伤寒论》的辨证纲领。六经的物质基础是经络和脏腑，它们是受邪之所，也是病变所在。同时，六经病证的划分又靠阴阳、表里、虚实、寒热来厘定，因而六经也包含了八纲辨证的内容，而六经辨证将八纲辨证和脏腑经络辨证有机结合起来。由此推论，从病位上讲，祖国医学所说的疾病都是经络脏腑的病变；从病性而言，一般疾病又不出八纲范畴。所以，“贯穿着八纲而联系于脏腑经络”的六经辨证就有着丰富的内涵。

六经辨证的这一特点为扩用《伤寒论》方剂提供了可能性。因为不同的病种虽然各有自己的变化规律，但在疾病发展的某一具体阶段上，其病位所在的脏腑经络，其病性表现的虚实寒热，都可能与六经辨证的内容相吻合，此时完全可用《伤寒论》方剂治疗。至于主诉病证超出原文所述，只要其病理本质与六经方证相一致，就可扩用《伤寒论》方剂，例如桃核承气汤的适应病机是瘀热互结的蓄血证，凡属此病机的痛经、癃闭、难产、腰痛等病都可用本方治疗。再如四逆散的适应病机是肝郁气滞，凡属此病机的腹胀、阳萎、痛经、乳痈等病都可用本方治疗。从这种意义上讲，《伤寒论》方剂的扩大运用是祖国医学“异病同治”这一原则的具体体现。

2.《伤寒杂病论》方剂的广泛适应性一是《伤寒杂病论》的一整套方剂体现了汗、吐、下、温、清、消、和、补八法，适应于多种疾病；二是《伤寒杂病论》的大多方剂蕴意深奥，一方多能。如桂枝汤一方，看似平淡无奇，只有解肌之功，实际上本方含义精深。其特点以调节中焦脾胃阴阳为主，有双向调节的作用，可发汗，可止汗，可扶正，可祛邪，可降逆，可升陷，绝非一般汗剂所能比。不仅桂枝汤如此，它如柴胡汤类方，泻心汤之流，苓桂剂群，四逆之辈等，皆立意高超，内涵深遂，如能深求其义，功效甚广。

扩大运用《伤寒杂病论》方剂的内在理论根据，说明扩大运用《伤寒杂病论》方是在继承基础上发发展。若没有对六经辨证和《伤寒杂病论》方药的深刻理解，就谈不上扩大运用《伤寒杂病论》方剂。

总之，扩大运用《伤寒杂病论》方剂，既有其客观要求，又有其内在根据，因而《伤寒杂病论》方剂的运用范围日趋扩展。而且，随着社会的发展，尤其是近代工业化的发展，疾病及其病症表现更为复杂，而人们对六经辨证和《伤寒杂病论》方药功能的认识也在不断加深，这样，临证中扩大运用《伤寒杂病论》方剂的情况越来越多。所以，扩大运用《伤寒杂病论》方剂的趋势绝不偶然出现的，而是历史的必然。明于此理，就会提高我们临证中扩大运用《伤寒杂病论》方剂的自觉性。

三、拓展经方运用的思维途径

1、根据经络循行部位

扩用《伤寒杂病论》方剂离不开六经辨证的指导。而六经有其经络的物质基础，故扩用《伤寒杂病论》方剂与经络密切有关。各经都有自己独特的循行路线，受病之经往往会在其循行部位上出现各种病症。因而，着眼于病变所在经络循行部位，然后揆度其虚实寒热之病机，选用《伤寒杂病论》中治疗该病的相应方剂，就成为扩用经方的一个常见方法。

例如刘渡舟教授曾治一久治不愈的腰痛患者，思及少阳经循经侧腰部，又患者腰痛为胀痛，且脉弦有力，于是辨为少阳气郁，经气不利所致，疏以小柴胡汤加减，六剂而效。又如一患者“发作性的呈带状移行的肌肉疾病，灼热，挛缩”，其途径从耳后沿颈至缺盆，然后一支走胸至乳下，一支向腋下沿胸过季胁，走向与少阳胆经相合，于是医家用小柴胡汤加减，三剂而痊。前一案病位是局部一个点，后一案病位是纵行一条线，然而无论病位是一个点还是一条线，治疗时都首先考虑到其病位属少阳经循行部位这一因素。不仅少阳经如此，其它经亦然。如桂枝加附子汤治太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口；麻*附子细辛汤治疗少阴经部位上的咽痛声哑；白头翁治疗厥阴经部位上的目赤带下等，都是根据病位所在经络循行部位，结合病因、病性，从而扩用经方的。因此，在运用《伤寒杂病论》方剂的实践中谙熟经络的循行途径，至关重要。

2、把握脏腑功能特点

六经的实质包括与经络密切联系的脏腑。因此，根据祖国医学理论中脏腑功能的特点，往往可以找到扩用《伤寒论》方剂的着眼点。

2.1根据脏腑所主的多重性特点脏腑所主，每兼数职，如肺主气，又主皮毛；肾主水，又主生殖。这种脏腑所主的多重性必然导致病变表现的复杂性，即一脏有病，其证情每因人而异，表现不一。而《伤寒论》中所述某方主治范围，可能只是某脏病变的一个表现方面，所以，把握脏腑所主的多重性特点，凡病在同一脏腑，且病机又是相同者，即使病症不同于《伤寒论》所述，也可运用《伤寒论》方。如大*泻心汤，《伤寒论》中用治心火亢而不下交于肾的“火气痞”；而心主血，血为发之余，刘渡舟教授据此用于治疗因心火旺盛，血脉不荣的脱发病，常收捷效。又如理中汤，《伤寒论》中用于治疗脾虚寒之吐利；然而脾不单主运用水谷，也主统摄血液，因此，本方可用于脾阳不足引起的吐血、便血等疾病。

2.2根据脏腑病态的双向特点有些脏腑在同一病态下会表现出两个截然相反的病症，此即脏腑病态的双向性。据此特点，精审病理本质常可超越《伤寒杂病论》原文所述的局限，扩用《伤寒杂病论》方剂。譬如清代名医谢映庐治二人，一泄泻不止而厥，一二便阻闭而逆，均用白通汤而愈。考《伤寒论》只言白通汤治少阴病下利，何以用于二便闭阻？盖肾司二阴之开合，肾受寒侵，则开合失职。一者有开无合，故下利不止，一者有合无开，故二便皆闭。均以白通汤复其开合之旧，则开者有合，合者有开矣。它如五苓散不仅治太阳蓄水的小便不利，亦治“膀胱不藏”的“水泉不止”；甘草泻心汤不仅治下利不止，也治大便燥结。凡此等等均说明：着眼某些脏腑病态表现的双向性，可开拓扩用《伤寒杂病论》方的思路。

2.3把握脏腑相关的特点五脏六腑是一个普遍联系的统一体，生理上彼此依赖，病理时互相影响，这就启示我们从脏腑相关的角度，扩大运用《伤寒论》方剂。例如对耳流清水，而它无异常的患者，治疗时似无从下手，但若据肾开窍于耳，肾水出路可从膀胱泄之的道理，用五苓散治之，临床疗效颇佳。

总之，实践证明，如能掌握脏腑功能的特点，《伤寒杂病论》方剂能纵横腕底，一任选用。

3、根据方剂药物的功效

从方药角度入手，是扩用《伤寒杂病论》方剂的重要途径。主要体现在以下几个方面。

3.1以方测证仲景所用药物无多，遣方有其规律可循。故通过《伤寒杂病论》方药的分析，可推知原文没有记载的一些方剂功效。譬如柴胡桂枝干姜汤原治“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。刘渡舟教授鉴于本方中柴芩可清胆，姜桂能温中，认为“此方与大柴胡遥相呼应，一兼治胃实，一兼治脾寒”，于是临证中用于治疗口苦、胁痛、便溏、腹胀的胆热脾寒证，往往随手而愈。

3.2方药多用《伤寒杂病论》中许多方药具有多种功效，蕴藏着治疗其它疾病的潜力，如能善于挖掘，常可摆脱陈见，扩用其方。如陆九芝将治疗肠热下利而表邪未解的葛根芩连汤，用于伏气温病初起，阳明里热外达之证，凭借芩连清阳明内蕴之热，葛根辛凉透邪于外，方证甚是合拍。对此，陆九芝不无感慨地谓：本方“不专为下利而设也，乃后人视此方若下利一证外，更无它用者何也？”它如据《别录芍药“散恶血”之说，用芍药甘草汤治瘀血性病痛；据《本经》阿胶治出血之论，用*连阿胶汤治肠下血等等，皆属此类。

把《伤寒杂病论》方运用于诊断试探疾病，也属于扩大运用。《杏干医案》中载一案，患者一派阴寒证而舌纯红，寒热疑似难断之间，就先以小剂理中汤试之，果舌为假象，于是以大剂回阳之剂而愈。此类例子很多。如用桂枝汤加减诊断妇女是否妊娠，口服承气汤X线快速肠道造影诊断肠道疾患等，均是据方药功能而试探诊断病情的。

3.3加减变化当某些疾病与《伤寒杂病论》方不完全契合时，将《伤寒杂病论》方适当加减变化，使方证更加相符，是扩用《伤寒杂病论》方剂的重要方法。加减变化的主要形式有三种：a.药物不变，药量改变。如麻杏石甘汤治肺热“汗出而喘”，其中石膏之量倍麻*，但若肺热无汗而喘，可加重麻*之量，以收开郁透闭之功。b.主药不变，加减它药。如刘渡舟教授对有水气上冲并见心前疼痛，手指发麻等兼气血瘀阻的病人，常用苓桂术甘汤加红花、茜草等，名苓桂茜红汤，临床观察，疗效显著。后世的不少名方，如春泽煎、*龙汤、柴胡疏肝散等，都是在《伤寒论》方的基础上加减药味，从而扩大了治疗范围。c.数方合一，联合作用。对于一些疾病，单个《伤寒杂病论》方难以为功，需数方相合者可见效。例如《伤寒论》中没有适应湿热下利兼有表寒的专方，若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一，就可被仲景之不逮，临床运用效果甚佳。它如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等，皆是几个《伤寒论》方化裁而成，以解决单方解决不了的问题。

4、根据方证相对原则

日本汉方医家对《伤寒论》方的运用，提供“其证同也，万病一方，其证变也，一病万方”的方证相对原则。反映在扩用《伤寒论》方剂方面，则是不论病种及主诉症状如何，只要患者出现有《伤寒论》原文中能反映疾病本质证候，即可运用《伤寒论》方剂治疗。例如对于有胸胁苦满的秃头痛，小柴胡汤可用来生发；对有心动悸的甲亢病，炙甘草汤可用来消甲状腺肿；对有虚烦不得眠，心中懊憹的肛门瘙痒，栀子甘草豉汤可以除痒；对有肩背牵强的重症肌无力，葛根汤可用来提高肌力等等。

这种恪守《伤寒论》原文所示而扩用《伤寒论》方剂的方法，在国内中医界也很普遍。刘渡舟教授就曾经提出运用经方要抓主症的观点，认为《伤寒论》原文所昭示的六经方证，是仲景在临证中反复提炼出来的极可靠的分析依据和辨证指标。即使它们出现在主诉病症之外，也往往反映出病变的本质。所以说：“抓住主症，治好了病，也就发展《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用”。如用生姜泻心汤治愈有心下痞满、下利嗳气的失眠病人；用*连阿胶汤治愈有“心中烦、不得卧”的下脚冷而阳萎患者等，都是抓主症而扩用《伤寒论》方剂的典型例子。所不同于日本医家的是，我们对主症的分析，甚于经络、脏腑、气化等病理改变，而日本汉方医多缺少这一理论环节。

5、根据类比旁通道理

《素问·示从容论》说：“夫圣人治病，循法守度，援物比类”。强调医疗实践中要善于取类比象，一举反三。《伤寒论》方证是经历代验证的成熟经验，临证中若能将其类比推广，常可发现扩用《伤寒论》方的线索。

5.1相似病症的类比即遇到一种病症之后，可联系《伤寒论》中与之相似的病症，如果它们之间确有某种本质联系，即可运用相应的《伤寒论》方剂治疗。如刘渡舟教授曾治一主诉周身皮肤如涂清凉油感觉的奇病，就匠心独运地将其类比为“微恶寒”的外证，加之病人还有少阳病见证，于是用柴胡桂枝汤取效。

5.2有形病邪的类比。类比多属形象思维，形象产生于视觉，故直观有形的病理产物，容易触类旁通。例如烧伤之后的渗出物，与阳明病大汗出类似，且病机也有相同之处，故对治疗棘手的烧伤后创面渗出不止，用白虎汤加减疗效满意。再如可将桂枝加附子汤证中的汗液“遂漏不止”类比扩大，将本方用于其他体液因阳虚而漏泄不止者，象小便淋沥、妇人带下等等。

5.3同一病位病证的推广。典型的例子，如林伯良先后所著《小柴胡汤证的研究》一书中，将大多柴胡剂的证群分为上部证、内部证和下部证等，认为仲景原文所述病症只是同一病机下在某一病位上出现的常见症状而已，可能还有其它表现未提，因而可以根据病机加以推广。譬如四逆散的上部证咳嗽可以推广为喘、呃逆、噎塞等；四逆散外部证可以推广为爪甲青黑、小便不利、下利可推广为心腹拘急、经水不利、肠鸣幽幽等。书中所举的许多医案说明这种推广符合临床实际。

总之，基于经文，举一反三，从已知推测未知，对扩大运用《伤寒论》方剂具有十分重要的意义。

6、根据疾病发生时辰

6.1根据子午为经的原则。子时夜半阴气极而一阳生，午时日中阳气极而一阴生，故子午两时是阴阳转折交替之候，此两时发病很可能与阴阳二气交接不利有关。岳美中先后治一女孩，每在子午时痴迷而瘫。于是着眼于其发病时间，选用小柴胡汤调和阴阳，竟二剂霍然。又如以小柴胡汤治愈子午两时发热案，也是根据这一道理。

从子至午，阴减阳长；从午至子，阳减阴长。故大凡病发于子后午前，多为阳气病，非阳气不足即太盛；病发于午后子前，多为阴气病，非阴气不足即太盛。郑饮安先后治一妇，每日午初，即面赤发热，夜半而愈，诸医罔效，予白通汤一服即愈。此医案即根据子午阴阳盛衰的规律而治愈。

6.2根据地支与经脉相配的原理。气血在十二经脉流注不休，一个时辰走一经，即寅时从肺经开始，卯时流注大肠经，辰时流注胃经……丑时流注肝经，如此昼夜不停，如环无端。根据这一时空相配规律，往往可从发病时间推测相应的病变之经，并参以病机，选用《伤寒论》方剂治疗。例如卯时合大肠经，辰时合胃经，均属于阳明。故对于在卯辰二时发热的病人可用白虎汤治愈；子时少阳胆经当令，子夜腰痛者可用小柴胡汤治愈；丑时为厥阴肝经所主，丑时病剧的夜间寒可用乌梅丸治愈等等。

由上可见，了解发病时辰，对扩用《伤寒论》方剂有一定指导作用。当然，临证中还需综合各方面情况而定。

7、参以现代科学知识

结合现代科学知识对人体生理病理以及方剂功效的认识，也可运用《伤寒论》方剂拓出新境。譬如偏头痛可由脑血管的通透性增高，引起髓膜局限性水肿导致，而五苓散能调整体内蓄积水分，所以可用五苓散治愈偏头痛。又如动物实验表明五苓散能够提高酒精代谢中乙醇消失系数和乙醇氧化量的作用，据此现代药理研究，将五苓散试和于慢性酒精中*有效。再如通过对病理模型的探讨，发现小柴胡汤生药能抗III型变态反应，故可用小柴胡汤治疗属于变态反应的小儿特异性皮炎。还有众所周知的承气汤治疗急腹症，也是中西医结合取得的成果。

以上我们对扩用《伤寒论》方剂的几种主要思维途径作了粗略的阐述。在医疗实践中，往往是多种思路交织在一起，相互为用，相互补充的。所以在临证中应当思路活跃，视野开阔，多方面、多角度地考虑和分析问题，这样才能得心应手地扩大运用经方。

传承中医，发扬国粹，是我们中医人的责任！

传承弘扬中医药文化

理论与临床相结合，提高临床技能，欢迎中医同仁们参与经方临床医案讨论中来，中医理论体系构架不同，医案讨论答案不同，故医案答案没有唯一，只有最佳，这样在探讨医案中，升华我们的灵感，期待您的参与、留言……

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TUhjnbcbe - 2020/12/19 17:04:00

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第一章中医外科学发展概况

中医外科学发展简史：

1.殷商时期出土的甲骨文已有外科病的记载，周代《周礼天官》中所记载“疡医”即外科医生。

2.春秋战国时期的《五十二病方》是我国现存最早的医书。

3.《灵枢》篇中人体不同部位的痈疽17种，《素问.生气通天论》记载多种外治法，最早提出用截趾手术治疗脱疽。

4.外科鼻祖华佗，第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术，剖腹术。

5.两晋南北朝，葛洪《肘后备急方》提出海藻治瘿；狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤。

▲6.第一部外科专著：南齐龚庆宣《刘涓子*遗方》，主要内容是痈疽的鉴别诊断等治疗，载有内治外治处方个，最早记载用局部有无“波动感”辨脓，并首创水银膏治疗皮肤病。

7.隋朝.巢元方《诸病源候论》为现存最早的病因病机专著，记载结扎血管，切除术，肠吻合术的腹部手术治疗。

8.唐.孙思邈《千金要方》为最早的临床实用百科全书，该书提出了整腹下颌关节脱位、葱管导尿、脏器治疗法如夜盲症的治疗。

9.王焘《外台秘要》载方余首，不少为外科方剂。

10.宋.王怀隐《太平圣惠方》记载了痔、痈、皮肤病、瘰痢的外壳证治，“五善七恶”学说，扶正祛邪内消托里砒剂治疗痔核。

11.金元.危亦林《世医生得效方》创伤科专著，提出对脊柱骨折采用悬吊复位法。

12.汪机《外科理例》主张外科治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。

13.陈司成《霉疮密录》为第一部梅*病专著，提出用砷汞的治疗方法。

14.烧伤——重要治疗法，湿润暴露法高位肛瘘——切开挂线法

混合痔——内剥外扎术内痔消痔灵硬化剂系统性红斑狼疮——雷公藤制剂

▲中医外科学主要学术流派

正宗派——明代.陈实功《外科正宗》：重视脾胃；主张应用外治法和进行外科手术；治法有熏、洗‘熨照‘湿敷等，并记载手术方法14种

全生派——清代.王维德《外科证治全生集》：学术思想“阴虚阳实”论；创立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则；对阴疽的治疗提出以“阳和通腠，温补气血”法则，主张以消为贵，以托为畏；反对滥用刀针创用阳和汤。

心得派——清代.高锦庭《疡科心得集》学术思想“外疡头从头内出论”：将温病学说引入外科病证治：在治疗上善用治疗温病的犀角地*汤，紫雪丹，至宝丹治疗疔疮走*；用三焦辩证揭示外科病因与发展部位的规律。

第二章中医外科学范围，疾病的命名及基本术语

1、外科学学科界限划分：主要依据是指发于人体体表，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。

2、命名原则一般是根据

①脏腑：肠痈，肝痈，肺痈等。②病因：破伤风，冻疮，漆疮等。
　　③形态：蛇头疔，鹅掌风等。

④颜色：白驳风，丹*等。
　　⑤疾病牲：烂疔，流注，温疮等。
　　⑥范围大小：小者为疖，大者为痈等。

⑦病程长短：千日疮等。
　　　⑧以穴位命名：如人中疔，委中*，膻中疽等。

⑨传染性：疫疔等。⑩发病部位：如子痈，乳痈，对口疽等。

基本术语

1）疮疡：广义上是指一切外科疾患的总称，狭义上是指发于体表的化脓性疾病。

2）肿疡：体表疾病尚未溃破的肿块溃疡：一切外科疾病溃破的疮面

3）漏：指溃口处脓水淋漓不止，犹如滴漏。它包括两种不同性质的病理改变，一事瘘管，指停表与有腔脏器之间的病理性管道，伴脓水淋漓，具有内口和外口；或溃口与溃口相通的病理性管道。二是窦道，指深部组织通向体表的病理性盲管，伴脓水淋漓，一般只有外口而无内口，不与体内有腔脏器相通。

4）顺证：“顺”指正常的征象，但并不是指生理功能的正常情况，外科疾病在其发展过程中按着顺序出现应有的症状者。

5）逆证：“逆”就是指反常的征象，外科疾病在其发展过程中不以顺序而出现不良的症状者

*6）五善：“善”就是好的征象，在病程中出现善的症状表示预后较好，包括心善，肝善，脾善，肺善，肾善

*7)七恶：恶就是环的征象，在病程中出现恶的症状，表示预后较差，七恶包括心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭（脱症）。

8)痰：是指发生皮里膜外。筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块。

*9）应指指患处已化脓或有其他液体，用手指按压时有波动感。

*10护场：护，保护；场，斗争场所。所谓护场是指疮疡的正邪交争中，正气能约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场说明正气充足，向愈，没护场说明正气不足，预后差。

第三章中医外科疾病的病因病机

第一节致病因素

外科疾病的发生，大致有外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之*、痰饮瘀血等七个方面的因素。其中，外感六淫主要包括：

1.风风为阳邪，善行而数变，故发病迅速，多为阳证；风性燥烈，风性上行，多侵犯人体上部，如颈痈、抱头火丹等。风邪致病特点：其肿宣浮，患部皮色或红或不变，痛无定处，走注甚速，常伴恶风、头痛等全身症状。

2.寒寒主收引，寒胜则痛，寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞，血脉流行失常，易患冻疮、脱疽等病。寒为阴邪，致病一般多为阴证，常侵袭人之筋骨关节，患部多表现为色紫青暗，不红不热，肿势散漫，痛有定处，得暖则减，化脓迟缓，常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。

3.暑暑为热邪，行于盛夏，发病多夹湿邪。由于外受暑热，蕴蒸肌肤，汗出过多，或汗出不畅，以致暑湿逗留，易生痱瘩；复经搔抓，破伤染*，即可发生暑疖，甚至导致暑湿流注。暑为阳邪，具有热微则痒、热甚则痛、热胜肉腐等特征，故其致病多为阳证，患部掀红、肿胀、灼热、糜烂流脓，或伴滋水，或痒或痛，其痛遇冷则减，常伴口渴、胸闷、神疲乏力等全身症状。

4.湿湿为重浊之邪，以长夏感受者多。湿性下趋，故生于下半身的外科疾病，多与湿邪有关。湿性粘滞，着而难去，为阴邪，致病每多缠绵难愈，或反复发作，湿邪致病，常与风、寒、暑、热兼夹为患，外科疾病中以湿热、暑湿致病多见，如臁疮、下肢丹*、湿疮、囊痈、暑湿流注等，湿邪致病特点：局部肿胀、起水疱、糜烂、渗液、瘙痒，常伴纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状。

5.燥燥邪为病，有凉燥与温燥之别，在外科的发病过程中，以温燥者居多。燥为阳邪，易伤阴液，多致皮肤干燥皲裂，外邪乘机侵袭，易致生痈，或引起手足部疔疮等。燥邪致病特点：易侵犯手足、皮肤、粘膜等部位，出现患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。

6.火火邪属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患病大多由于直接感受温热之邪所引起，如疔疮、有头疽、痈、药*、丹*等。火为阳邪，其病一般多为阳证。致病特点：发病迅速，来势猛急，局部掀红灼热，皮薄光泽，疼痛剧烈，容易化脓腐烂，或有皮下瘀斑，常伴口渴喜饮、小便短赤、大便于结等全身症状。

第二节发病机理

▲外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四个方面。

第四章中医外科疾病辨证

▲1外科疾病的最大特点是局部症状与体征

*阴阳辨证

阳证

阴证

发病缓急

急性发作

慢性发作

皮肤颜色

红赤

苍白或紫暗或皮色不变

皮肤温度

焮热

凉或不热

肿胀形势

高肿突起

平塌下陷

肿胀范围

根盘收束

根盘散漫

肿块硬度

软硬适度

坚硬如石或柔软如棉

疼痛感觉

疼痛剧烈、拒按

疼痛和缓、隐痛或不痛或酸麻

病位深浅

皮肤、肌肉

血脉、筋骨

脓液质量

脓质稠厚

脓质稀薄

溃疡形色

肉芽红活润泽

肉芽苍白或紫暗

病程长短

病程较短

病程较长

全身症状

初期常伴形寒发热、口渴纳呆、大便秘结、小便短赤、溃后渐消

初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时，有虚热症状，溃后虚相更甚。

舌苔脉象

舌红苔*脉有余

舌淡苔少脉不足

预后顺逆

易消、易溃、易敛，多顺

难消、难溃、难敛，多逆

*局部辨证

一、辨肿：肿是由各种致病因素引起经络阻塞，气血凝滞而成的体表症状。

（一）辨肿的外形

1．局限性：红肿高突，根围收束，不甚平坦，多为实证、阳证。

2．弥漫性：肿势平坦，散漫不聚，边界不清，阳证见之，为邪甚*势不聚；阴证见之，为气血不充。

3．全身性：疮疡溃后而见头面、手足虚浮，为脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振所致。

（二）辨肿的成因

1．热肿：肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛，肿势急剧。

2．寒肿：肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。

3．风肿：发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。

4．湿肿：皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则水亮如水疱，搔破流*水，浸淫皮肤。

5．痰肿：肿势或软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。

6．气肿：皮紧内软，按之凹陷，复手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，常随喜怒消长。

7．瘀血肿：肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变*消退。

8.脓肿：肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。

9.实肿：肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。

10虚肿：肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托*之疮疡。

（三）辨肿的部位和色泽。例如：手背易肿，手心难肿。

三、辨痛：痛是导致气血凝滞、阻滞不通的反映。

（一）疼痛原因

1．热痛：皮色掀红，灼热疼痛，遇冷则痛减。

2．寒痛：皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。

3．风痛：痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧。

4．气痛：攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。

5．化脓痛:肿势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指。

6．瘀血痛:初起隐痛，微胀，微热，皮色不变或暗褐，继则皮色青紫瘀斑而胀痛。

（二）疼痛类别

1．卒痛：突然发作，疼痛急剧，多见于急性疾患。

2.阵发痛：时重时轻，发作无常，忽痛忽止。

3．持续痛:痛无休止，持续不减,连续不断。

（三）辨疼痛的性质

1．刺痛：痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。

2．灼痛:痛而烧灼，病变多在肌肤，如疖、烧伤等。

3．裂痛:痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。

4．钝痛:疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰。

5．酸痛：痛而酸楚，病变多在关节间，如流痰。

6.胀痛：痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。

7.绞痛：痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋等。

8.．啄痛：痛如鸡啄，并伴有节律性疼痛，病变多在肌肉，常见于阳证疮疡化脓阶段。

9．抽掣痛:痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿的晚期。

（四）痛与肿结合辨

1．先肿后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。

2．先痛后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。

3．痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，为流注。

4．肿势蔓延而痛在一处的，是*已渐聚。

5.肿势散漫而无处不痛的，是*邪四散，其势鸥张。

四、辨痒：中医认为“热微则痒”，即痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，郁而生热所致；或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养，内生虚热而发。

（一）以原因辨痒

1．风胜：走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。

2．湿胜:浸淫四窜，*水淋漓，易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。

3．热胜:皮肤隐疹，掀红灼热作痒，或只发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂、滋水淋漓，结痂成片，常不传染。如接触性皮炎。

4．虫淫:浸淫蔓延，*水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染。如手足癣、疥疮等。

5．血虚:皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒，很少糜烂滋水。如牛皮癣等。

（二）以病变过程辨痒

包括肿疡作痒和溃疡作痒（疮疡以未溃者称“肿疡”，已溃者称“溃疡”。红者为热证，白者多寒证，青紫多血瘀，黑者为死肌）

六、辨脓

脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成。

（一）成脓的特点：疼痛、肿胀、温度、硬度。

▲（二）确认成脓的方法：按触法、透光法、点压法、穿刺法、B超

（三）辨脓的部位深浅．

1．浅部：肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄锨红灼热，轻按则痛且应指。

2．深部：肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。

七、辨溃疡

（一）色泽

阳证疮疡的溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚*白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常；

阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不易脱落，或虽脱而新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒

（二）溃疡形态

岩性溃疡，疮面多呈翻花如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水伴腥臭味

瘰疬之溃疡，疮口有空腔或伴漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物。

梅*性溃疡，多呈半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽物。

*五善：心善、肝善、脾善、肺善、肾善。

*七恶：心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭。

第五章中医外科疾病治法

第一节内治法

▲内治三法则。

消法：是指运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得以消散，是一切肿疡初起的治法总则。如：五味消*饮。*连解*汤。

托法：是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托*外出，以免*邪扩散和*邪内陷的治疗法则。如：透脓散。

补法：是用补养的药物，恢复正气，助养新生，使疮口早日愈合的治疗法则。如八珍汤。

第二节外治法

一、药物疗法

药物疗法，就是根据疾病所在部位的不同，以及病程发展变化所需，将药物制成不同的剂型施用于患处，使药物直达病所，从而达到治疗目的的一种治疗方法。有膏药、油膏、箍围药、掺药（消散药、提腐祛脓药、腐蚀药与平胬药、祛腐生肌药、生肌收口药、止血药、清热收涩药、酊剂、洗剂）、草药等。

二、手术疗法

常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挑治法、挂线法、结扎法等。

切开法：适用于一切外疡，不论阴证阳证确已成脓者，均可使用。切口原则：选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络；乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络；面部脓肿应尽量沿面部皮肤自然纹理切开；手指脓肿应沿侧方向切开；关节区脓肿，一般施行横切口，弧形切口或S形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能；肛旁低位脓肿，应以肛门为中心作放射状切开。

挂线法：适用于瘘管、窦道。

结扎法：适用于头大蒂小的赘疣、痔核以及瘤、脱疽等。

▲外治法的掺药：消散药提脓祛腐药腐蚀药与平胬药祛腐生肌药生肌收口药止血药清热收涩药酊剂洗剂

★★第七章疮疡（占15%）▲疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，包括急性和慢性两大类。▲内治法：消、托、补。外治法：应根据疮疡初、中、后期分别辨证用药。

初期宜箍围消肿，阳证者可选用金*散、玉露散、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳*内消散，或用清热解*、消肿止痛的新鲜草药捣烂外敷；阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证选用冲和散、冲和膏。

中期脓熟时宜切开排脓，尤其应注意切开时机、切口位置、切口方向的选择。

后期宜提脓去腐，生肌收口，阳证用八二丹、九一丹提脓去腐，阴证用七三丹、五五丹提脓去腐；疮口脓水太多时，不论阳证、阴证均可用中药溶液湿敷；疮口太小或成痿时，宜用白降丹、千金药线腐蚀；疮口胬肉高突时用平胬丹；脓腐干净用生肌散、八宝丹，并根据具体情况配合使用垫棉法或扩创法。

第一节疖

疖是发生在皮肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。

[诊断]

局部皮肤红肿疼痛，可伴发热、恶寒、口干、便秘、小便*等症状。

1.有头疖：患处皮肤上有一色红灼热之肿块，约3cm大小，疼痛，突起根浅，中央有一小脓头，脓出便愈。

2.无头疖：皮肤上有一红色肿块，范围约3cm左右，无脓头，表面灼热，压之疼痛，2—3天化脓后为一软的脓肿，溃后多迅速愈合。

3.蝼蛄疖：好发于儿童头部。临床上可见两种类型。一种是坚硬型，疮形肿势小，但根脚坚硬，溃脓后脓出而坚硬不退，疮口愈合后，过一时期还会复发，常一处未愈，他处又生。另一种是多发型，疮大如梅李，相连三五枚，溃后脓出而疮口不敛，日久头皮窜空，如蝼蛄窜穴之状。

4.疖病：好发于项后、背部、臀部等处。几个到数十个，反复发作，缠绵不愈。亦可在身体各处散发，一处将愈，他处续发，或间隔周余、月余再发。

[辨证论治]

1.内治法

（1）热*蕴结证。治法：清热解*。方药：五味消*饮合*连解*汤加减。

（2）暑热浸淫证。治法：清暑化湿解*。方药：清暑汤加减。

（3）体虚*恋，阴虚内热证。治法：养阴清热解*。方药：仙方活命饮合增液汤加减

（4）体虚*恋，脾胃虚弱证。治法：健脾和胃，清化湿热。方药：五神汤合参苓白术散加减。

第二节疔

疔是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病，多发生在颜面和手足等处。发于颜面部的疔疮很容易走*而有生命危险。

颜面部疔疮

颜面部疔疮是指发生在颜面部的急性化脓性疾病。相当于西医的颜面部疖、痈。

1.内治法

（1）热*蕴结证：治法：清热解*。方药：五味消*饮*连解*汤加减。

（2）火*炽盛证：治法：泻火解*。方药：犀角地*汤、*连解*汤五味消*饮加减。

手足部疔疮

手足部疗疮是指发生于手足部的急性化脓性疾病。

1.内治法

（1）火*凝结证：治法：清热解*。方药：五味消*饮、*连解*汤加减。

（2）热盛肉腐证：治法：清热透脓托*。方药：五味消*饮、*连解*汤加减。

（3）湿热下注证：治法：清热解*利湿。方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。

红丝疔

▲红丝疔是发于四肢，皮肤呈红丝显露，迅速向上走窜的急性感染性疾病。可伴恶寒发热等全身症状，邪*重者可内攻脏腑，发

1.内治

(1)火*入络证治法：清热解*。方药：五味消*饮加减。

(2)火*入营证治法：凉血清营，解*散结。方药：犀角地*汤、*连解*汤、五味消*饮加减。

烂疔

烂疔是一种发于皮肉之间，腐烂甚剧，病势暴急的急性化脓性疾病。相当于西医的气性坏疽。

1.内治法

（1）湿火炽盛证：治法：清热泻火，解*利湿。方药：*连解*汤合萆薢化*汤加减。

（2）*入营血证：治法：清热利湿，凉血解*。方药：犀角地*汤、*连解*汤加减。

疫疔

疫疗是接触疫畜染*所致的急性传染性疾病。因具有传染性，其状如疔，故疫疔。相当于西医的皮肤炭疽。

1.内治法

疫*蕴结证：治法：清热解*，和营消肿。方药：仙方活命饮合*连解*汤加减。

第三节痈

▲痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎。

1.内治法

（1）火*凝结证。治法：清热解*，行瘀活血。方药：仙方活命饮加减。

（2）热盛肉腐证。治法：合营清热，透脓托*。方药：仙方活命饮合五味消*饮加减。

（3）气血两虚证。治法：益气养血，托*生肌。方药：托里消*散加减。

颈痈

颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病，俗名“痰*”，又称“时*”。相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎。

1.内治法

（1）风热痰*证：治法：散风清热，化痰消肿。方药：牛蒡解肌汤或银翘散加减。肿块坚硬，加玄参、赤芍、花粉清热消肿。

腋痈

腋痈是指发生于腋窝的急性化脓性疾病，又名“米疽”“夹肢痈”。相当于西医的腋部急性化脓性淋巴结炎。

1.内治法

肝郁痰火证：治法：清肝解郁，消肿化*。方药：柴胡清肝汤加减。

脐痈

脐痈是指生于脐部的急性化脓性疾病。相当于西医的脐炎，脐肠管异常，脐尿管异常继发感染。

1.内治法

（1）湿热火*证：治法：清火利湿解*。方药：*连解*汤合四苓散加减。

（2）脾气虚弱证：治法：健脾益气托*。方药：四君子汤加减。

*委中*

委中*是发生在胭窝委中穴的急性化脓性疾病。相当于西医的胭窝部急性化脓性淋巴结炎。

1.内治法

（1）气滞血瘀证。治法：合营活血，消肿散结。方药：活血散瘀汤加减

（2）湿热蕴阻证：治法：清利湿热，和营活血。方药：活血散瘀汤合五神汤加减。

（3）气血两亏证：治法：调补气血。方药：八珍汤加减。

第四节发

“痈之大者名发。”说明发的病变范围较痈为大。故发是病变范围较痈大的急性化脓性疾病。

锁喉痈

锁喉痈是指发生在颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。相当于西医的口底部蜂窝组织炎。

1.内治法

（1）痰热蕴结证：治法：散风清热，化痰解*。方药：普济消*饮加减。

（2）热盛肉腐证：治法：清热化痰，和营托*。方药：仙方活命饮加减。

（3）热伤胃阴证：治法：清养胃阴。方药：益胃汤加减。

臀痈

臀痈是发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。相当于西医的臀部蜂窝组织炎。

1.内治法

（1）湿火蕴结证：治法：清热解*，和营化湿；方药：*连解*汤合仙方活命饮加减。

（2）湿痰凝滞证：治法：和营活血，利湿化痰。方药：桃红四物汤合仙方活命饮加减。

（3）气血两虚证：治法：调补气血。方药：八珍汤加减。

手发背

手发背是发于手背部的急性化脓性疾病。相当于西医的手背部蜂窝组织炎。

1.内治法

（1）热*壅阻证：治法：清热解*，和营化湿。方药：五味消*饮合仙方活命饮加减。

（2）气血不足证：治法：调补气血。方药：托里消*散加减。

足发背

足发背是发于足背部的急性化脓性疾病。其特点是全足背高肿掀红疼痛，足心不肿。相当于西医的足背部蜂窝组织炎。

1.内治法

湿热下注证：治法：清热解*，和营利湿。方药：五神汤加减。

第五节有头疽

有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。本病相当于西医的痈。其特点是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头，锨热红肿疼痛，易向深部及周围发生扩散，脓头亦相继增多，溃烂之后状如莲蓬、蜂窝。范围常超过9-12cm，大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人和消渴病患者，易出现内陷之证。

1.内治法

（1）火*凝结证：治法：清热泄火，和营托*。方药：*连解*汤合仙方活命饮加减。

（2）湿热壅滞证：治法：清热化湿，和营托*。方药：仙方活命饮加减。

（3）阴虚火炽证：治法：滋阴生津，清热托*。方药：竹叶*芪汤加减。

（4）气虚*滞证：治法：扶正托*。方药：八珍汤合仙方活命饮加减。

▲四侯“对疽，发背，必以侯数为期，七日成形，二侯成脓，三侯脱腐，四侯生机”古时7天为一侯。

第八节丹*

▲丹*是患部皮肤突然发红成片，色如涂丹的急性感染性疾病。

1.内治法

（1）风热*蕴证：治法：疏风清热解*。方药：普济消*饮加减。

（2）肝脾湿火证：治法：清肝泻火利湿。方药：柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解*汤加减。

（3）湿热*蕴证：治法：清热利湿解*。方药：五神汤合萆藓渗湿汤加减。

（4）胎火蕴*证：治法：凉血清热解*。方药：犀角地*汤合*连解*汤加减。

第十节走*与内陷

走*与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火*炽盛，或正气不足，导致*邪走散，内攻脏腑的危险性证候。相当于西医的全身性急性化脓性感染。继发于疔疮的常称为走*，因疽*或疔以外的其他疮疡引起者，称内陷。

走*

▲走*是疔疮火*炽盛，早期失治，*势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。

一、内治法

*盛入血证：治法：凉血清热解*。方药：五味消*饮、*连解*汤、犀角地*汤三方合并加减。

内陷

▲内陷为疮疡阳证疾患过程中，因正气内虚，火*炽盛，导致*邪走散，正不胜邪，*不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。

内陷证发生的根本原因在于正气内虚，火*炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。

1.火陷：由于阴液不足，火*炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，*邪客于营血，内犯脏腑而成。

2.干陷：由于气血亏虚，正不胜邪，不能酿化为脓，载*外泄，以致正愈虚，*愈盛，从而形成内闭外脱。

3.虚陷：*邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，从而余邪走窜入营。

1.内治法

（1）邪盛热极证（多为火陷）：治法：清热凉血解*，养阴清心开窍。方药：清营汤合*连解*汤、安宫牛*丸或紫雪散，加皂角刺，穿山甲。

（2）正虚邪盛证（多为干陷）：治法：益气补血，托*透邪，佐以清心安神。方药：托里消*散、安宫牛*丸加减。

（3）脾肾阳衰证(多为虚陷)：治法：温补脾肾。方药：附子理中汤加减。

（4）阴伤胃败证（多为虚陷）：治法：养胃生津。方药：益胃汤加减。

第八章　乳房疾病

1、乳房疾病：发生在乳房部位的疾病称为乳房疾病。

2、辩证要点：1）肝郁胃热2）肝气郁结3）肝肾不足4）阴虚痰凝

3、触诊：应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。正确的触诊手法是四指并拢，用手指末二节的指腹平放在乳房表面轻柔按摸，切忌用手指抓捏。否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的4个象限，即内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意乳头有无溢液和溢血。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。

触诊注意事项：1.发现肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。2.肿物是否与皮肤粘连。3.时间最好在月经来潮的第7-10天，是乳房生理最平稳的时期，有病变容易发现。4.结合年龄、病史及其他辅助检查方法。

4、治疗：

内治：1）疏表解*法2）清热解*法3）托里透脓法4）解郁化痰法5）补益扶正法6）调摄冲任法

外治：1、敷贴2、手术

第五节　乳癖

1、乳癖：是乳腺组织发既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。其特点是音侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。

2、临床表现：乳房疼痛以胀痛为主，可有刺痛或牵拉痛。乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限，也可见于其他象限。肿块的质地中等或硬韧，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。

肿块的形态常分为下列类型：1）片块型2）结节型3）混合型4）弥漫型

3、辩证论治：

内治：1）肝郁痰凝证――疏肝解郁，化痰散结――逍遥蒌贝散加减。

2）冲任失调证――调摄冲任――二仙汤合四物汤加减。

第九节　乳岩

1、乳岩：是指乳房部的恶性肿瘤。相当于西医的乳腺癌。期特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，扒之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。

2、病因病机：1）情志失调2）饮食失节3）冲任不调

3、临床表现：1）一般类型乳腺癌：常为乳房内出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤黏连，出现病灶中心酒窝征，个别可伴乳头溢液。

2）特殊类型乳腺癌：a炎性癌b湿疹样癌。

4、辩证论治：内治

1）肝郁痰凝证――疏肝解郁，化痰散结――神效瓜蒌散合开郁散加减。

2）冲任失调证――调摄冲任，理气散结――二仙汤合开郁散加减。

3）正虚*盛证――调补气血，清热解*――八珍汤加减。

4）气血两亏证――补益气血，宁心安神――人参养荣汤加味。

5）脾虚胃弱证――健脾和胃――参苓白术散或理中汤加减。

第十一章皮肤及性传播疾病

1.皮肤病：指发生在皮肤、粘膜及皮肤附属器的疾病。

皮肤结构（表皮、真皮、皮下）

皮肤病病因：风、湿、热、虫、*、血瘀、血虚风燥、肝肾不足

病机：气血不和、脏腑失调、邪*结聚

﹡（一）自觉症状取决于皮肤的性质、病情的轻重以及患者个体差异等，最常见的症状是瘙痒，其次是疼痛此外尚有灼热感、蚁行感、麻木

*（二）他觉症状以表现在患处的皮肤损害最有意义

*1、原发性皮损是皮肤病在其病变过程中，直接发生及初次出现的皮损，有斑疹、丘疹、风团、疱疹、脓疱等

*1）斑疹为局限性皮肤明显的颜色变化，不隆起，也不凹陷。面积大而成片的称斑片分为红斑、色素沉着斑、色素减退斑。

*2）丘疹为高出皮面的实性丘形小粒，直径一般为0.5cm，多为风热、血热所致。

*3}斑丘疹介于斑疹和丘疹之间，稍有隆起的的皮损。

*4）风团为皮肤上局限性水肿隆起，常突然发生，迅速消退，，不留痕迹，发作时伴有剧痒。

*5）结节为大小不一、界限清楚的实质性损害，质较硬，深在皮下或高出皮面，气血凝滞所致，常见于结节性红斑等病。

*6）疱疹为内有腔隙、含有液体、高出皮肤的损害。

*7）脓疱疱内含有脓液，其色混浊或为*色，周围常有红晕，疱破后形成糜烂，溢出脓液，结脓痂。

*2、继发性皮损：原发性皮损经过搔抓、感染、治疗处理和在损害修复过程中演变而成，有鳞屑、糜烂、溃疡、痂、抓痕、皲裂、苔藓样变、色素沉着、皮肤萎缩等。

3.皮肤病内治法：祛风法、清热法、祛湿法、润燥法、活血法、温通法、软坚法、补肾法。

热疮

定义：在发热过程中或后，发生在皮肤、粘膜交界处的急性疱疹性皮肤病。

特点：皮损为成群水泡、有的相互融合、多在1周后痊愈，易于复发。病因病机：

1.肺胃热盛证：疏风清热、辛夷清肺饮合竹叶石膏汤

2.湿热下注证：清热利湿、龙胆泻肝汤加减板蓝根、紫草、玄胡索

3.阴虚内热证：滋阴清热、增液汤加板蓝根、紫草、马齿苋、石斛

外治：清热解*，干燥收敛，止痒。渗出多者龙胆紫溶液外搽；皮色发红而无渗出者用炉甘石洗剂。

风热疮

定义：又名玫瑰糠疹、皮损局部呈红斑、斑上有糠皮状脱屑、为自限性皮肤病，常先出现母斑后有子斑，多发于躯干和四肢

一、病因病机：

风热蕴肤证：疏风清热止痒消风散

风热血燥证：凉血消风散

原发斑或母斑定义Pg

*水疮定义：西医称脓疱疮、是指发于皮肤的传染性，化脓性皮肤病。特点：儿童当中流行的以浅表脓疱、脓痂为主要表现，有传染性，自身接种性。病因病机：1.暑湿热蕴证：清暑利湿解*、清暑汤加马齿苋、藿香

脾虚湿蕴证：参苓白术散加冬瓜仁、广藿香

猫眼疮（多形性红斑）

1、定义：以红斑为主的兼有巨疹、水疮等多形性损害的急性自限性类症性皮肤病（具有靶形或虹膜样损害）

内治：1、风热蕴肤：消风散加减2、风寒阻络证：当归四逆汤加减。3.湿热蕴结证：龙胆泻肝汤4.火*炽盛证：清瘟败*饮合导赤散

蛇串疮定义：西医称带状疱疹、是皮肤出现群集性水疱，于身体单侧沿周围神经呈带状分布、痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。

特点：皮肤上出现红斑、水疱、或丘疱疹、累累如串珠、排列成带状，沿一侧周围神经分布、疼痛剧烈。

二、病因病机（1）肝经郁热：龙胆泻肝汤（2）脾虚湿蕴：除湿胃苓汤、参苓白术散（3）气滞血瘀：桃红四物、柴胡舒肝疣定义：发生在皮肤浅表部位的良性赘生物。寻常疣：好发于手指、手背、甲廓此处、乳头状赘生物，扁平疣（扁瘊）：颜面部、手背为主癣1、定义：发生在表皮、毛发、指（趾）甲的浅部真菌性皮肤病。2、分类：头癣、体癣、股癣、甲癣、花斑癣。

损害侵及指甲，可使甲板被蛀蚀变形，甲板增厚或萎缩翘起，色灰白而成灰指甲（甲癣）

二、病因病机：

风湿*聚证：祛风除湿、杀虫止痒、消风散加地肤子、白鲜皮

湿热下注证：萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤、五神汤。

疥疮定义:由于疥虫（疥螨）寄生于人体皮肤所引起的一种接解传染性皮肤病.特点：夜间剧痒、皮损形态多样：呈丘疹，丘疮疹，水疮，遂道，结节。灰白或浅黑色隧道内可找到疥虫。病因病机：湿热蕴结证：*连解*汤合三妙丸加地肤子、白鲜皮、百部、苦参。接触性皮炎

1、定义：皮肤、粘膜接触某些外界致病物质所引起的皮肤急性炎症反应。

*湿疮1、定义：西医称湿疹、是指各种因素引起的具有渗出倾向的过敏性炎症性皮肤病。

特点：对称性、多形性、浸润性、瘙痒性、易转化为慢性。分为急性、亚急性、慢性三类。

二、病因病机1、湿热蕴肤证：龙胆泻肝合萆薢渗湿汤加减。2、脾虚湿蕴证：除湿胃苓汤合参苓白术散。3、血虚风燥证：当归饮子合四物消风饮。（二）外治1、急性、渗出：干燥收敛，清热消炎。2、丘疹、水疮：清热止痒。3、亚急：清热，干燥，收敛。4、慢性：滋润，止痒。瘾疹1.定义：又名荨麻疹、是指皮肤上出现红色或苍白色风团、时隐时现、发无定处的瘙痒性、过敏性皮肤病。2.病因病机：禀赋不耐，邪*侵犯风热犯表证：消风散风寒犯表证：麻*桂枝各半汤

肠胃湿热证：防风通圣丸

血虚风燥：当归饮子药*定义：药物所引起的皮肤、粘膜的急性炎症，别名药疹，西医称药物性皮炎。

特点：病前用药史，泛发对称，多数手足心有疹，局限固定，形态多样，红而新鲜

分型：1）固定红斑型2）荨麻疹样型3）麻疹样4）剥脱皮炎型

*1常引起药疹的药物有抗生素类、解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类、安眠药及各种预防接种的生物制品。

药*急救：（作为常识掌握）

1）一般药疹，使用抗组胺药物、维生素C和钙剂。

2）重症药疹，宜采用中西医结合疗法，除上述治法外，宜早期足量使用皮质类固醇，如氢化可的松—mg或地塞米松10—15mg,维生素C2—3g，加入5%或10%葡萄糖溶液—ml中，静脉注射。至病情缓解后，改为强的松或地塞米松口服。必要时配合使用抗生素以防止继发感染。

牛皮癣(神经性皮炎)1、定义：以皮损呈苔藓样变及阵发性瘙痒为特征的慢性炎症性皮肤病，西医称神经性皮炎。2、特点：皮肤状如牛领之皮；顽癣：病情顽固，时轻时重；好发于颈项部。有局限型，泛发型之分。二、病因病机中医：初起风湿热邪为患，久病多伴有营血亏虚，其病机：气血凝滞（血阏、肌肤甲错）。四、治疗（一）内治：养血、疏风、止痒（二）外治：润肤止痒：霜、软膏、油剂，糖皮质类激素，尤卓尔、尿素类软膏、维A酸霜类。风瘙痒（皮肤瘙痒症）1、定义：无原发性皮肤损害,以瘙痒为主要症状的皮肤感觉异常的皮肤病。分类：全身性、局限性。2.特点：多发生于老年人、成人，好发于冬季。瘙痒呈阵发性，尤以夜间为重，无原发皮损，有继发皮损。3.病因病机：1.血热风热：消风散；2.湿热蕴结：龙胆泻肝汤；3.血虚肝旺：当归饮子。

白疕

1、定义：及银屑病，是以红斑为主、兼有丘疹、水疱、等多形性皮损的急性炎症性皮肤病。皮损为丘疹、水疱等多形损害、和虹膜样特征性红斑。

*2特点：在红斑上有松散的银白色鳞屑，抓之有薄膜或露水珠样出血点。病程长，发作反复，不易根治。

*3根据其临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节型、红皮病型

二、病因病机

1、血热风燥：犀角地*汤

2、血虚风燥：当归饮子合四物加消风

3、气滞血瘀证：桃红四物加减

4.湿*蕴阻证：萆薢渗湿汤

5.火*炽盛证：清瘟败*饮

白驳风

1、定义：以大小不同，形态各异的皮肤变白的主要临床表现的局限性色素脱失性皮肤病。西医称白癜风。

2、病因病机：

1.肝郁气滞证：逍遥散

2.气血瘀滞：通窍活血汤

黎黑斑

定义：由于皮肤色素改变而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病，西名称为*褐斑。

特点：孕妇和经血不调妇女多见，颜面，两颊、鼻、唇多见，褐色、淡黑斑片常呈现对称分布。

病因病机：

肝郁气滞证：逍遥散

肝肾不足证：六味地*丸

脾虚湿蕴证：参苓白术散

气滞血瘀证：柴胡疏肝散合桃红四物汤

粉刺1、定义：以面胸背处出现的丘疹如刺，挤出碎米状白色粉汁为表现的皮肤病。（发生于颜面、胸背等处的毛囊，皮脂腺的慢性炎症）。西医称痤疮

2、病因病机：

1、肺胃热盛证：枇杷清肺饮。

2、湿热内蕴证：枇杷清肺饮，*连解*汤。

3、痰湿蕴结证：二陈汤合参苓白术散。

面游风

定义：是发生在皮脂溢出部位的慢性皮炎，表现为皮肤油腻而出现红斑，其上覆有鳞屑。西医称脂溢性皮炎。

特点：多见于青壮年、乳儿。于皮脂丰富部位如头皮、前额、眉弓、鼻唇沟、胡须处多发，分为干性型：干燥白色鳞屑；湿性型：红斑、油腻性鱼鳞屑。自觉瘙痒。

内治：

①风热血燥：消风散合当归饮子

②肠胃湿热:参苓白术散合茵陈蒿汤

酒渣鼻1、定义：发于面部中央以红斑和毛细血管扩张，伴有丘疹、水疱、鼻赘的慢性皮肤病。2、特点：初超起鼻部潮红→发展为伴有巨疹、脓疮、毛细血管扩张，发展为鼻赘。

3.内治法：

肺胃热盛证：枇杷清肺饮

热*蕴肤证：*连解*汤合凉血四物汤

气滞血瘀证：通窍活血汤

油风（斑秃）

1、定义：头发突然成片脱落的慢性皮肤病

二、病因病机：血热→生风→风热上扰。三、临床表现：起病突然，圆形、椭圆形脱发区头皮光亮，无自觉症状、多有诱发因素，有自愈倾向。内治法：

血热风燥型：四物汤合六味地*汤

气滞血瘀证：通窍活血汤

气血两虚证：八珍汤

肝肾不足证：七宝美髯丹

结节性红斑（爪藤缠）

1.定义：发生于下肢的红斑结节性皮肤病。

2.特点：多发于小腿伸侧，呈结节性红斑、三再行皮下结节、大小不等、红色或紫红色、疼痛或者压痛、青年女性多见。

1、内治

湿热瘀阻：萆藓疹湿汤+桃红四物。

寒湿入络：阳和汤

红蝴蝶疮（红斑狼疮）

定义：以面及手等暴露部位皮肤红斑、鳞屑、萎缩，状似蝴蝶，可累及全身多脏器的自身免疫性结缔组织疾病。分为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。

内治：

热*炽盛证：犀角地*汤合*连解*汤

阴虚火旺证：六味地*汤合大补阴丸、清骨散

脾肾阳虚证：附桂八味丸合真武汤

脾虚肝旺证：四君子合丹栀逍遥散

气滞血瘀证：逍遥散合血府逐瘀汤

尖锐湿疣

定义：以HPV（人类乳头瘤病*）病*感染引起的一种多发于外阴、肛周皮肤黏膜交界处的淡红色或者污秽色良性赘生物，经性接触传染，多发于性活跃人群。

内治：

湿*下注证：萆薢化*汤加马齿苋、土茯苓、大青叶

湿热*蕴证：*连解*汤加苦参、土茯苓、大青叶、马齿苋

补充

▲“经典性病”：梅*、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿及腹股沟肉芽肿

▲年世界卫生组织正式决定使用性传播疾病（STD）来代替旧名，病种增加了费淋球菌性尿道炎，生殖器疱疹，艾滋病、尖锐湿疣等达20多个病种。

外用药物使用原则及剂型选择应用Pg

﹡接触性皮炎与急性湿疮鉴别诊断Pg

药*为本章节重点之一，需重点掌握：定义，病因病机，引起原因，临床表现，常见类型，治疗与预防Pg~

梅*为本章节重点之一，需重点掌握：定义，病因病机，传播途径，临床表现（一期与二期），治疗（主要以青霉素）与预防

梅*二期独特点：玫瑰疹

检查：梅*血清试验需在硬下疳发生2`3周后，开始阳性，7`8周后全部阳性。硬下疳出现1`2周后，近位淋巴结即开始肿大，穿刺查螺旋体常阳性，消退速度较硬下疳缓慢。

淋病：定义，特点，治疗（主要以抗生素）Pg非淋菌性尿道炎定义，与淋病比较

生殖器疱疹：定义，特点，治疗Pg

艾滋病:定义，病因病机，传播途径，临床表现

窗口期：从患者感染HIV到形成抗体所需的时间

第十二章　肛门直肠疾病★

*1直肠的位置走行：

直肠全长12—14cm，上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。直肠沿骶尾骨弯曲前下方下行，与肛管形成了一个近似90°的角，称肛直角。直肠腔内有3个半月板形的皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行。

2肛门括约肌分为内括约肌和外括约肌。外括约肌分皮下部、浅部和深部。

*3肛管直肠环外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌2肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环，手术时切断该环将引起肛门失禁。

4肛管和直肠周围有五个大间隙：2个骨盆直肠间隙，2个坐骨直肠间隙，1个直肠后间隙

5肛管直肠部位的血液供应主要来自4支动脉：直肠上、下动脉，肛门动脉，骶中动脉。

6肛管和直肠的主要功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物

7肛门直肠疾病的的治病因素常见有风、湿、热、气虚、血虚等。

第一节　痔

*1、痔：是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织，俗称痔疮。分为内痔、外痔和混合痔。

*2、内痔：是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区。其特点是：便血，痔核脱出，肛门不适感。

*3、临床表现：1）便血2）脱出3）肛周潮湿4）疼痛5）便秘

*4、内痔的分度：

Ⅰ度：便时带血，滴血喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。

Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和环死，疼痛剧烈。

*5、辩证论治：A、内治：多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。

1）风热肠燥证－清热凉血祛风－凉血地*汤加减。

2）湿热下注证－清热利湿止血－脏连丸加减。

3）气滞血瘀证－清热利湿，行气活血－止痛如神汤加减。

4）脾虚气陷证－补中益气，升阳举陷－补中益气汤加减。血虚者合四物汤。

B、外治法：1）熏洗法2）外敷法3）塞药法4）枯痔法

C、其他疗法：

1）插药法

2）注射法：①硬化萎缩注射法②消痔灵注射法③坏死枯脱注射法

3）结扎陪疗法：①贯穿结扎法②胶圈套扎法

4）吻合器痔上黏膜环切钉合术

5）手术后的常见反应及处理方法①疼痛②小便困难③出血④发热⑤水肿

*6、外痔：发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其特点是：自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

7、结缔组织外痔：是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。

8、静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。

9、血栓性外痔：是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是：肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。

10、混合痔：是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。

第二节息肉痔

息肉痔是指直肠内粘膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。

临床特点：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性。

第三节肛隐窝炎

肛隐窝炎是指肛隐窝肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。

肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。

▲肛隐窝炎不愈可致肛脓肿，肛脓肿不愈可致肛漏

第四节　肛痈

1、肛痈：是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。其特点是：多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。

2、辩证论治：内治

1）热*蕴结证－清热解*－仙方活命饮、*连解*汤加减。

2）火*炽盛证－清热解*透脓－透脓散加减。

3）阴虚*恋证－养阴清热，祛湿解*－青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

3、其他疗法：

1）手术：①脓肿一次切开法　②一次切开挂线法　③分次手术

2）术后处理
　　
　　
　　
　　
　　
　　

3）手术中的注意事项
　　
　　
　　

①定位要准确
　　
　　

②切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
　　
　　
　　

③引流要彻底

④预防肛漏形成
　　
　　　

⑤术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。

第五节肛漏

肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤想通所形成的瘘管，也称肛瘘。▲一般由内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。

▲临床表现：流脓，疼痛，瘙痒。

第六节　*肛裂

1、肛裂：肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。

2、临床表现：1）疼痛2）出血3）便秘

3、分类：1）早期肛裂2）陈旧性肛裂

4、辩证论治　内治

1）血热肠燥证－清热润肠－凉血地*汤合脾约麻仁丸。

2）阴虚津亏证－养阴清热润肠－润肠汤。

3）气滞血瘀证－理气活血，润肠通便－六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

5、其他疗法：1）扩肛法2）切开疗法3）肛裂侧切术4）纵切横缝法5）术后处理

第七节脱肛

脱肛是直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。

▲直肠脱垂分三度：（具体参考课本P）

（1）一度脱垂：为直肠黏膜脱出，长3——5cm，便后可自行回纳。

（2）二度脱垂：直肠全层脱出，长5——10cm,呈圆锥状，便后有时需用手回复。

（3）三度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

第十三章泌尿男性疾病（本章节不太重要，可放在最后看）

泌尿，男性生殖系统包括泌尿系统（肾，输尿管，膀胱）和男性生殖系统（睾丸，附睾，输精管，前列腺，精囊，阴囊，阴茎）以及两者的统一通道即尿道。

泌尿系统中医学称之为溺窍，生殖系统的功能，中医学称之为精窍。

《外科真诠》认为：“玉茎（阴茎）属肝，马口（尿道）属小肠，阴囊属肝，肾子（睾丸、附睾）属肾，子系（精索）属肝”

泌尿男性病常见证型：湿热下注证，气血淤滞证，浊痰凝结证，肾阴不足证，肾阳虚衰证。

第一节子痈

子痈是指皋丸及附睾的化脓性疾病。中医称睾丸和附睾为肾子，故以名之。子痈分急性子痈与慢性子痈，两者都有睾丸或附睾肿胀疼痛的特点。相当于西医急、慢性睾丸或附睾炎。

[辨证论治]

内治法

（1）湿热下注证。清热利湿，解*消肿。方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。

（2）气滞痰凝证。疏肝理气，化痰散结。方药：橘核丸加减。

外治法

（一）急性子痈未成脓者，可用金*散或玉露散水调匀，冷敷。病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开排脓引流。脓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流；脓液已净而溃口未愈时，外用生肌白玉膏。

（二）慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏温敷。

第二节囊痈

囊痈是发于阴囊部位的急性化脓性疾病。其特点是阴囊红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状。相当于西医的阴囊蜂窝组织炎。

[辨证论治]

内治法

1）湿热下注证。清热利湿，解*消肿。方药：龙胆泻肝汤或泻热汤加减。

外治法

未成脓者，用玉露散、金*散或双柏散凉水凋糊冷敷。若红肿范围较大者，用三*汤（大*、*柏、*芩）煎汤作冷湿敷，频换敷料，保持冷湿，有利于消炎退肿止痛。已成脓者，及时切开排脓引流，切口选择以最接近脓肿灶并有利于引流为原则。宜卧刀直切，注意避免损伤鞘膜与睾丸。

第三节子痰

子痰是发生于肾子的疮痨性疾病。中医文献称肾漏、穿囊漏。其特点是患病的附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。相当于西医的附睾结核。

[辨证论治]在辨证论治的同时，应用西药抗痨治疗6个月以上。

内治法

（1）浊痰凝结证。温经通络，化痰散结。方药：阳和汤加减，兼服小金丹。

（2）阴虚内热证。滋阴清热，除湿化痰，佐以透脓解*。方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。

（3）气血两亏证。补气养血，温补肾阳。方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。

外治法

未成脓者，消肿散结，外敷冲和膏，每天1—2次；已成脓者，切开引流。慢性窦道形成者，选用化腐药物制成药线或药条腐蚀窦道壁，达到腐去新生、促进愈合的目的。

第六节尿石症

尿石症包括肾，输尿管，膀胱和尿道结石，是泌尿外科常见疾病之一。临床表现以疼痛，血尿为主。

[诊断]

1.上尿路结石：包括肾和输尿管结石，典型症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛或血尿。

2.膀胱结石：小儿多见，典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患儿常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位后又可顺利排尿。

3.尿道结石：主要表现为排尿困难，排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。

[辨证论治]

内治法

（1）湿热蕴结证。清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。

（2）气血淤滞证。理气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石苇散加减。

（3）肾气不足证。补益肾气，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。

第八节慢性前列腺炎

由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应。本病属于中医的“白浊”“劳淋”“肾虚腰痛”等范畴，因病位在精室，故又称“精浊”。

[辨证论治]

抓住本病肾虚（本），湿热（标），瘀滞（变）三个基本病理环节，以及肝郁贯穿始终，分清主次，辨证用药。

（1）湿热蕴结证。清热利湿。方药：八正散加减

（2）气滞血淤证。活血化瘀，行气止痛。方药：前列腺汤加减。

（3）阴虚火旺证。滋阴降火。方药：知柏地*丸加减。

（4）肾阳虚孙证。补肾助阳。方药：济生肾气丸加减。

（5）补充：肝郁气滞：柴胡疏肝散加减。

第九节前列腺增生症

前列腺增生症俗称前列腺肥大，是老年男性常见疾病之一。临床特点以尿频，夜尿次数增多，排尿困难为主，严重者可发生尿潴留或尿失禁，甚至出现肾功能受损。本病属于中医的癃闭范畴，现称之为“精癃”。

[病因病机]脾肾两虚，气滞血瘀，湿热蕴结

[诊断]

直肠指检：1度大如鸽蛋，突入直肠约1-2cm；2度大如鸡蛋，突入直肠约2-3cm，中央沟变浅，3度大如鸭蛋，突入直肠大等于3cm，中央沟消失或突出。

[辨证论治]

治疗以温肾益气，活血利尿为基本治疗法则

内治法：

（1）湿热下注证。清热利湿，消癃通闭。方药：八正散加减。

（2）脾肾气虚证。补脾益气，温肾利尿。方药：补中益气汤加菟丝子，肉苁蓉，补骨脂，车前子等。

（3）气滞血瘀证。行气活血，通窍利尿。方药：沉香散加减。

（4）肾阴亏虚证。滋补肾阴，通窍利尿。方药：知柏地*丸加丹参，琥珀，地龙等。

（5）肾阳不足证。温补肾阳，通窍利尿。方药：济生肾气丸加减。

第十四章周围血管疾病★

第一节股肿

*股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状。相当于西医的深静脉血栓形成，以往称血栓性深静脉炎。

[病因病机]

中医：血脉损伤、久卧伤气、气虚血瘀

西医：血流滞缓，静脉管壁结构改变，血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。而外伤，手术，分娩，肿瘤可直接诱发本病。

[诊断]

1.病史：多有长期卧床、分娩、腹部或盆腔手术、外伤史

2.部位：小腿深静脉、股深静脉、髂骨深静脉。

（1）小腿深静脉血栓形成：肢体疼痛是其最主要的临床表现之一，肢体肿胀一般较局限以踝及小腿部为主。临床上常称为周围型。

（2）髂股静脉血栓形成：疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。体温可在37-38度左右，临床上常称为中央型。

（3）继发性深静脉血栓形成：血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行生长蔓延至整个下肢静脉主干，或由原发性髂骨静脉血栓形成，逆行扩展到整个下肢静脉者。

3.表现：肿胀疼痛、皮温升高、浅静脉怒张。

4.并发症：本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起肺梗塞或肺栓塞。

5.后遗症：出现肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成的后遗症。

[辨证论治]

1.内治法

（1）湿热下注证。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加味。

（2）血脉瘀阻证。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：活血通脉汤加减。

（3）气虚湿阻证。治法：益气健脾，祛湿通络。方药：参苓白术散加味。

第二节血栓性浅静脉炎（简单了解）

血栓性浅静脉炎是发生于体表浅静脉的血栓性、炎性病变。临床表现以浅静脉走行处呈条索状突起，色赤，形如蚯蚓，硬而疼痛为特征。

[病因病机]

中医：湿热蕴结，肝气郁滞，外伤筋脉。

西医：发生在上肢者为医源性多见，发生在下肢者，为病人静脉曲张发展而来。

[诊断]

本病多见于青壮年，男女都可发病，好发于四肢（尤多见于下肢），次为胸腹壁等处。

初期（急性期）：在浅层脉络路径上出线条索状物，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重，一般无全身症状。

后期（慢性期）：患处遗有一条索状物，其色*褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或结节破溃形成臁疮。临床上常见有肢体血栓性浅静脉炎、胸腹壁浅静脉炎、游走性血栓性浅静脉炎。

[辨证论治]

1.内治法

（1）湿热蕴结证。治法：清热利湿，解*通络。方药：清利通络汤加减。

（2）脉络瘀阻证。治法：活血化瘀，行气散结。方药：活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。

（3）肝气郁结证。治法：疏肝解郁，活血解*。方药：柴胡清肝汤或复元活血汤。

第三节筋瘤

筋瘤是以筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。筋瘤好发于下肢，相当于西医的下肢静脉曲张。

[病因病机]

中医：1.长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，血壅于下，结成筋瘤；

2.骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；

3.外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道。

西医：下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜缺陷、静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持续升高所引起。

[诊断]

临床：好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢。

症状：早期感觉患肢坠胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。

体征：患肢浅静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压可缩小，但患肢下垂放手顷刻充盈回复，碰破则流出大量淤血，此时立即坐位压迫止血。

[鉴别诊断]

血瘤

筋瘤

瘤体小如豆粒，大如拳头

瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓

正常皮色或呈暗红或紫蓝色

色带青紫

形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管

瘤体由管径较粗的静脉曲张而形成

[辨证论治]

1.内治法

（1）劳倦伤气证。治法：补中益气，活血舒筋。方药：补中益气汤加减。

（2）寒湿凝筋证。治法：暖肝散寒，益气通脉。方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。

（3）外伤瘀滞证。治法：活血化瘀，和营消肿。方药：活血散瘀汤加减。

第四节臁疮（简单了解）

臁疮是指发生在小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。常为筋瘤的后遗症。相当于西医的下肢慢性溃疡。

[辨证论治]

1.内治法

（1）湿热下注证。治法：清热利湿，和营解*。方药：二妙丸合五神汤加减。

（2）气虚血瘀证。治法：益气活血，祛瘀生新。方药：补阳还五汤合四妙汤加减。

第五节脱疽

*脱疽是指发生于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。

▲西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参考本病辨证论治。

[病因病机]

主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。

总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

[诊断]

血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20-40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。

动脉硬化性闭塞症多发于老年人（50岁以上），常伴有高血脂、高血压和动脉硬化病史，常累及大中动脉。

糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。

根据疾病发展过程，临床分为三期。

一期（局部缺血期）：患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走—m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。

二期（营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐，患者常抱膝而坐。

三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。

根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。

[鉴别诊断]

*三种坏疽临床鉴别

血栓闭塞性脉管炎

动脉硬化性闭塞症

糖尿病足

发病年龄

20-40岁

50岁以上

40岁以上（或无特定年龄）

浅静脉炎

游走性

无

无

高血压

极少

大部分有

大部分有

冠心病

无

有

可有可无

血脂

基本正常

升高

多数升高

血糖，尿糖

正常

正常

血糖高，尿糖阳性

受累血管

中、小动脉

大、中动脉

大、微血管

[辨证论治]

1.内治法

（1）寒湿阻络证。治法：温阳散寒，活血通络。方药：阳和汤加减。

（2）血脉瘀阻证。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加味。

（3）湿热*盛证。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加味。

（4）热*伤阴证。治法：清热解*，养阴活血。方药：顾步汤加减。

（5）气阴两虚证。治法：益气养阴。方药：*芪鳖甲汤加减。

2.外治法

外治法可引起过敏，故一期（局部缺血期）不主张使用。已溃者，应使用“蚕食法”清创。原则：病人能耐受疼痛；尽量不让伤口出血；用柔和的消*液消*。

对坏疽的清创处理：急性炎症期不做清创处理，炎症控制后适当清除坏死组织，在坏死组织界限清楚后彻底清创。常用的清创方法有：“鲸吞法”与“蚕食法”。“鲸吞法”：即在麻醉下将坏死组织从坏死组织与存货组织的分界处进行切除。“蚕食法”即在换药时视其具体情况逐渐地将能清除的坏死组织清除。

第十五章　其它外科疾病

第二节　烧伤

1、烧伤：是指由于热力、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。

*2、不同深度烧伤创面诊断

深度

损伤组织

外观特点及临床体征

感觉

拔毛试验

温度

创面愈合过程

I度

（红斑型）

伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等，生发层健在

局部红斑。轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染

微过敏，常有烧灼感

痛

微增

2~3天症状消失，3~5天痊愈，脱屑，无瘢痕

浅Ⅱ度

（水疱型）

可伤及生发层，甚至真皮乳头层

水疱较大，去表皮层后创面湿润，创底艳红、水肿，并有红色颗粒或脉络状血管网

过敏

痛

增高

如无感染，1~2周痊愈，不留瘢痕

深Ⅱ度

（水疱型）

伤及真皮深层

表皮下积薄液，或水疱较小去表皮层后创面微湿或红白相间，有时可见许多红色小点或细小血管，水肿明显

剧痛、感觉迟钝

微痛

略低

一般3~4周痊愈，可遗留瘢痕

Ⅲ度

（焦痂型）

伤及皮肤全层、皮下脂肪

创面苍白

痛觉消失、感觉迟钝

不痛且易拔除

发凉

3~4周焦痂脱落，须植皮修复，遗留瘢痕、畸形

IV度

（焦痂型）

伤及肌肉、骨骼、脏器

焦*炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞的静脉

痛觉消失、感觉迟钝

不痛且易拔除

发凉

3~4周时表现为黑色、干瘪坏死，须截肢（指）或皮瓣修复

3、烧伤创面是一个立体型的损伤，烧伤后创面由表入里有三个损伤带：表层是坏死带；底层是充血带；两层之间是瘀滞带。

4、烧伤面积的估计

1）表示方法：所占体表面积百分比（%TBSA）

2）中国九分法：以每个解剖部位占据全身体表面积的9%的倍数来表示

3）手掌法：伤员的一侧手掌面（五指并拢）为全身体表面积的１％

5、烧伤深度的判断

1）三度四分法：Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度

2）度六分法：Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度浅型、深Ⅱ度深型、Ⅲ度浅型、Ⅲ度深型。

3）四度五分法：即将原来的Ⅲ度烧伤分为Ⅲ度（全层皮肤烧伤）和Ⅳ度（伤及皮下、肌肉、血管、骨组织）。

*6、烧伤严重程度的界定，烧伤严重程度为分四类：1）轻度烧伤：烧伤总面积在10%以下的2度烧伤(小儿:小于5%)；2）中度烧伤：烧伤总面积在11%-30%或3度烧伤在10%以下(小儿:5%~15%或3度面积小于5%)；

3）重度烧伤：烧伤总面积在31%-50%或3度烧伤在11%-20%(小儿:15%~25%或3度面积在5%~10%之间)；

4）特重度烧伤：烧伤总面积超过50%或3度烧伤超过20%(小儿:总面积大于25%或3度面积大于10%,并伴有休克,吸入性损伤)。
　　此外，如烧伤面积未达到以上标准但伴有休克；复合伤、合并伤或化学中*；中、重度吸入性损伤；头、面、颈、手、会阴部烧伤等。四种情况之一者其严重程度增加一级。

第三节　*蛇咬伤

1、按所含*素分类可分为三类：一类为神经*蛇：银环蛇、金环蛇、海蛇；二类为血循*蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇；第三类为混合*蛇：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。

2、蛇*的理化性质：

（1）粘稠、透明或淡*色液体。
　　（2）主要成分：多种蛋白、*酶和多肽的混合物。

（3）同科属蛇*成分相似。
　　
　　（4）不稳定：遇酸、碱、热易变性、破坏。

3、蛇*分类与*理

A、按其成分及*理作用可分为：1）神经*素(风*)2）血循*素(火*)3）混合*素（风火*）

B、临床表现1）局部体征2）全身症状：

（1）神经*(银环蛇和金环蛇咬伤)

A、局部症状：牙痕如针尖大小（??），伤口无出血、红肿，不痛不痒，仅轻度麻木感。

B、全身症状：中*症状发展快，伤后1～4h内出现神经肌肉麻痹症状。

头颈部→胸部呼吸肌、膈肌→四肢肌肉。反方向恢复。

（2）血循*(蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、烙铁头、竹叶青蛇咬伤)

A、局部症状：伤口牙痕深大（hh）红肿明显、剧痛瘀斑、出血、渗血不止

B、全身症状：全身多个器官出血、溶血DIC。急性肾功能衰竭。多脏器功能衰竭（MODS）。

（3）混合*(眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤)

A、局部症状：伤口两个牙痕（??）红肿痛迅速向近心端蔓延。周围可见水疱、组织变黑、坏死、溃烂、溃疡。部分需截肢、截指。

B、全身症状：

①神经*表现：眼镜蛇咬伤轻。眼镜王蛇咬伤重，可于0.5～2h内出现呼吸停止、休克而死亡。

②血循*表现：以心脏*为主：心率失常

4、*虫咬伤与*蛇咬伤鉴别

类别相似症状鉴别要点

蜈蚣局部肿痛两牙痕呈楔形,伤口无麻木

蝎子局部痛麻常有流涎、流泪表现

*蜂局部肿痛伤口呈多个点状针刺样伤痕

*蜘蛛剧烈疼痛牙痕对称小弦弧状()伴肌痉挛

5、治疗：早期结扎；扩创排*；烧灼、针刺、火罐排*；封闭疗法

6、辨证治疗：

1）风*证－活血通络，驱风解*－活血驱风解*汤

2）火*证－泻火解*，凉血活血－龙胆泻肝汤合五味消*饮加减

3）风火*证－清热解*，凉血熄风－*连解*汤合五虎追风散加减

4）蛇*内陷证－清营凉血解*－清营汤加减

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