国家卫生健医院评审标准（年版）的通知
国卫医发〔〕26号
各省、自治区、直辖市及*生产建设兵团卫生健康委：
医院评审评价体系，医院加强自身建设和管理，医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委组织修订了《医院评审标准（年版）》，现印发给你们，请遵照执行。
《卫生部医院评审标准（年版）的通知》（卫医管发〔〕33号）、《卫生部关于印发心医院评审标准（年版）的通知》（卫医管发〔〕79号）、《卫生部关于印发医院评审标准（年版）的通知》（卫医管发〔〕16号）自本通知印发之日起废止。
联系人:?医*医管局??高嗣法、马旭东
传??真:?-
邮??箱:?yzygjzlc
nhc.gov.cn?国家卫生健康委
年12月21日
医院评审标准（年版）说明
《医院评审标准（年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为落实国务院行*审批制度改革要求，医院医院落实深化医药卫生体制改革、医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。
本标准共3个部分节，设置条标准和监测指标。适用于医院，医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。共设3节25条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。医院医院落实相关法律法规制度要求和改革*策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设74节条监测指标。医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评1审综合得分中的权重不低于60%。指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限医院，未开展的不纳入评审范围。
第三部分为现场检查部分。共设24节条。用于对医院医院自我管理和持续改进。本部分在评审综合得分中的权重不高于40%。与前版实地评审内容条相比较，此次进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。
本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用我委发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔〕号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的《手术操作分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔〕号）。
第一部分前置要求
l依法设置与执业
l公益性责任和行风诚信
l安全管理与重大事件
一、依法设置与执业
（一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》医院标准。
（二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；*府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。
（三）违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
（四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。
（五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。
（六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。
（七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。
（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行*部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。
（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。
（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
（十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制*化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。
（十二）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。
（十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。
（十四）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。
（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。
二、公益性责任和行风诚信
（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等*府指令性工作。
（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗*策。
（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。
（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。
（五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。
三、安全管理与重大事件
（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行*部门判定的重大医疗事故。
（二）医院感染事件，造成严重后果。
（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。
（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。
第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据
l资源配置与运行数据指标
l医院质量安全指标
l重点专业质量控制指标
l单病种（术种）质量控制指标
l重点医疗技术临床应用质量控制指标
第一章资源配置与运行数据指标
(数据来源：卫生资源统计年报及相关报表）
一、床位配置
（一）核定床位数
（二）实际开放床位数
（三）平均床位使用率
二、卫生技术人员配备
（一）卫生技术人员数与开放床位数比
（二）全院护士人数与开放床位数比
（三）病区护士人数与开放床位数比
（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比
三、相关科室资源配置
（一）急诊医学科
1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例
2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例
（二）重症医学科
1.重症医医院开放床位数的比例
2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比
3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比
（三）麻醉科
1.麻醉科医师数与手术间数比
2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比
（四）中医科
1.中医院开放床位数的比例
2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比
3.中医科护士人数与中医科开放床位数比
（五）康复医学科
1.康医院开放床位数的比例
2.康复科医师人数与康复科开放床位数比
3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比
4.康复科护士人数与康复科开放床位数比
（六）感染性疾病科
1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例
2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例
3.感染性疾医院开放床位数的比例
4.可转换感医院开放床位数的比例
四、运行指标
（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
（二）开放床位使用率
（三）人员支出占业务支出的比重
五、科研指标
（一）新技术临床转化数量
（二）取得临床相关国家专利数量
第二章医院质量安全指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）医院质量监测系统（HQMS）
（3）各省级相关数据收集系统
一、医疗服务能力
（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）
（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）
（三）DRG-DRGs组数
（四）DRG-CMI
（五）DRG时间指数
（六）DRG费用指数
二、医院质量指标
（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况
（二）患者住院总死亡率
（三）新生儿患者住院死亡率
（四）手术患者住院死亡率
（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率
（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率
（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以下编码的患者，可以同时存在其他诊断）
个低风险病种ICD-10（v2.0）编码如下：
序号ICD-10编码类目病种名称
1A18其他器官的结核
2B00疱疹病*[单纯疱疹]感染
3B02带状疱疹
4B08其他以皮肤和粘膜损害为特征的病*性感染，不可归类在他处者
5B18慢性病*性肝炎
6C73甲状腺恶性肿瘤
7D13消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤
8D16骨和关节软骨良性肿瘤
9D17良性脂肪瘤样肿瘤
10D18血管瘤和淋巴管瘤，任何部位
11D24乳房良性肿瘤
12D25子宫平滑肌瘤
13D27卵巢良性肿瘤
14D36其他和未特指部位的良性肿瘤
15D50缺铁性贫血
16D69紫癜和其他出血性情况
17E05甲状腺*症（甲状腺功能亢进症）
18E07甲状腺的其他疾患
19E10胰岛素依赖型糖尿病
20E11非胰岛素依赖型糖尿病
21G40癫痫
22G45短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征
23H02眼睑的其他疾患
24H1l结膜的其他疾患
25H25老年性白内障
26H26其他白内障
27H33视网膜脱离和断裂
28H40青光眼
29H81前庭功能疾患
30H91其他听觉丧失
31I10特发性（原发性）高血压
32I20心绞痛
33I47阵发性心动过速
34I70动脉粥样硬化
35I80静脉炎和血栓性静脉炎
36I83下肢静脉曲张
37I84痔
38I86其他部位的静脉曲张
39I87静脉的其他疾患
40J04急性喉炎和气管炎
41J06多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染
42J20急性支气管炎
43J21急性细支气管炎
44J32慢性鼻窦炎
45J33鼻息肉
46J34鼻和鼻窦的其他疾患
47J35扁桃体和腺样体慢性疾病
48J38声带和喉疾病，不可归类在他处者
49J40支气管炎，未特指为急性或慢性
50J45哮喘
51K11涎腺疾病
52K12口炎和有关损害
53K21胃-食管反流性疾病
54K22食管的其他疾病
55K25胃溃疡
56K29胃炎和十二指肠炎
57K31胃和十二指肠的其他疾病
58K35急性阑尾炎
59K40腹股沟疝
60K52其他非感染性胃肠炎和结肠炎
61K60肛门及直肠区的裂和瘘
62K61肛门和直肠区脓肿
63K63肠的其他疾病
64K80胆石症
65L08皮肤和皮下组织其他局部感染
66M06其他类风湿性关节炎
67M13其他关节炎
68M17膝关节病
69M47脊椎关节强硬
70M48其他脊椎病
71M51其他椎间盘疾患
72M79其他软组织疾患，不可归类在他处者
73M87骨坏死
74N02复发性和持续性血尿
75N04肾病综合征
76N10急性肾小管-间质肾炎
77N13梗阻性和反流性尿路病
78N20肾和输尿管结石
79N40前列腺增生
80N43鞘膜积液和精子囊肿
81N45睾丸炎和附睾炎
82N80子宫内膜异位症
83N83卵巢、输卵管和阔韧带的非炎性疾患
84O00异位妊娠
85O02受孕的其他异常产物
86O20妊娠早期出血
87O26为主要与妊娠有关的其他情况给予的孕产妇医疗
88O35为已知或可疑胎儿异常和损害给予的孕产妇医疗
89O36为其他已知或可疑的胎儿问题给予的孕产妇医疗
90O42胎膜早破
91O47假临产
92O60早产
93O69产程和分娩并发脐带并发症
94O80单胎顺产
95O82经剖宫产术的单胎分娩
96O99可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发于妊娠、分娩和产褥期
97P23先天性肺炎
98P59其他和未特指原因所致的新生儿*疸
99P91新生儿的其他大脑障碍
Q35腭裂
R42头晕和眩晕
R56惊厥，不可归类在他处者
S00头部浅表损伤
S22肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折
S42肩和上臂骨折
S52前臂骨折
S62在腕和手水平的骨折
S82小腿（包括踝）骨折
S83膝关节和韧带脱位、扭伤和劳损
T14身体未特指部位的损伤
T18消化道内异物
Z34正常妊娠监督
Z47其他矫形外科的随诊医疗
Z48其他手术的随诊医疗
Z51其他医疗照顾
（八）DRGs低风险组患者住院死亡率
三、医疗安全指标（医院获得性指标）
（一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率
ICD-10编码：I26.9的手术出院患者
（二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率
ICD-10编码：I80.2，I82.8的手术出院患者
（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率
ICD-10编码：A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，T81.的手术出院患者
（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.0的手术出院患者
（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.3的手术出院患者
（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
（八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者
（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.4的手术出院患者
（十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.5，T81.6的手术出院患者
（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率
ICD-10编码：J95.1至J95.9，J98.4的手术出院患者
（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.2的手术出院患者
（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：N17.0至N17.9，N99.0的手术出院患者
（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率
1.消化：K91.0至K91.9的手术出院患者
2.循环：I97.0，I97.1，I97.8，I97.9的手术出院患者
3.神经：G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60至I64的手术出院患者
4.眼和附器：H59.0，H59.8，H59.9的手术出院患者
5.耳和乳突：H95.0，H95.1，H95.8，H95.9的手术出院患者
6.肌肉骨骼：M96.0至M96.9的手术出院患者
7.泌尿生殖：N98.0至N98.3，N98.8，N98.9，N99.0至
N99.9的手术出院患者
8.口腔：K11.4，S04.3，S04.5，T81.2的手术出院患者
（十六）植入物的并发症（不包括脓*症）发生例数和发生率
1.心脏和血管：T82.0至T82.9的手术出院患者
2.泌尿生殖道：T83.0至T83.9的手术出院患者
3.骨科：T84.0至T84.9的手术出院患者
4.其他：T85.0至T85.9的手术出院患者
（十七）移植的并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T86.0至T86.9的手术出院患者
（十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T87.0至T87.6的手术出院患者
（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.1，T81.7，T81.8，T81.9的介入操作及手术出院患者
（二十）新生儿产伤发生例数和发生率
ICD-10编码：P10.0至P10.9，P11.0至P11.9，P12.0至P12.9，P13.0至P13.9，P14.0至P14.9，P15.0至P15.9，A33的新生儿
（二十一）阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：O70.1，O70.2，O70.3，O70.9，O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.1至O90.9，A34的阴道分娩产妇
（二十二）剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.1至O90.9，O95，A34的剖宫产分娩产妇
（二十三）2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率
ICD-10编码：L89.1，L89.2，L89.3，L89.9的出院患者
（二十四）输注反应发生例数和发生率
ICD-10编码：T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9的出院患者
（二十五）输血反应发生例数和发生率
ICD-10编码：T80.0至T80.9的输血出院患者
（二十六）医源性气胸发生例数和发生率
ICD-10编码：J93.8，J93.9，J95.8，T81.的出院患者
（二十七）医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和发生率
ICD-10编码：S32.4，S32.7，S32.8，S72.0至S72.9，S73.0，S73.1的出院患者
（二十八）住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率
ICD-10编码：J95.的ICU出院患者
（二十九）住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T82.x的使用血管导管ICU出院患者
（三十）住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T83.x的使用导尿管ICU出院患者
（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率
1.全身性抗菌药物的有害效应：Y40.0至Y40.9的出院患者
2.降血糖药物的有害效应：Y42.3的出院患者
3.抗肿瘤药物的有害效应：Y43.1，Y43.3的出院患者
4.抗凝剂的有害效应：Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5的出院患者
5.镇痛药和解热药的有害效应：Y45.0至Y45.9的出院患者
6.心血管系统用药的有害效应：Y52.0至Y52.9的出院患者
7.X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：Y57.5，Y57.6的出院患者
（三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7的血液透析出院患者
第三章重点专业质量控制指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）医院质量监测系统（HQMS）
（3）各省级相关数据收集系统
一、麻醉专业医疗质量控制指标（年版）
（一）麻醉科医患比
（二）各ASA分级麻醉患者比例
（三）急诊非择期麻醉比例
（四）各类麻醉方式比例
（五）麻醉开始后手术取消率
（六）麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率
（七）PACU入室低体温率
（八）非计划转入ICU率
（九）非计划二次气管插管率
（十）麻醉开始后24小时内死亡率
（十一）麻醉开始后24小时内心跳骤停率
（十二）术中自体血输注率
（十三）麻醉期间严重过敏反应发生率
二、重症医学专业医疗质量控制指标（年版）
（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
（二）急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15
分患者收治率（入ICU24小时内）
（三）感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率
（四）感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率
（五）ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
（六）ICU深静脉血栓（DVT）预防率
（七）ICU患者预计病死率
（八）ICU患者标化病死指数
（九）ICU非计划气管插管拔管率
（十）ICU气管插管拔管后48h内再插管率
（十一）非计划转入ICU率
（十二）转出ICU后48h内重返率
（十三）ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率
（十四）ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率
（十五）ICU导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率
三、急诊专业医疗质量控制指标（年版）
（一）急诊科医患比
（二）急诊科护患比
（三）急诊各级患者比例
（四）抢救室滞留时间中位数
（五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率
（六）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率
（七）急诊抢救室患者死亡率
（八）急诊手术患者死亡率
（九）ROSC成功率
（十）非计划重返抢救室率
四、临床检验专业医疗质量控制指标（年版）
（一）标本类型错误率
（二）标本容器错误率
（三）标本采集量错误率
（四）血培养污染率
（五）抗凝标本凝集率
（六）检验前周转时间中位数
（七）室内质控项目开展率
（八）室内质控项目变异系数不合格率
（九）室间质评项目参加率
（十）室间质评项目不合格率
（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）
（十二）实验室内周转时间中位数
（十三）检验报告不正确率
（十四）危急值通报率
（十五）危急值通报及时率
五、病理专业医疗质量控制指标（年版）
（一）每百张病床病理医师数
（二）每百张病床病理技术人员数
（三）标本规范化固定率
（四）HE染色切片优良率
（五）免疫组化染色切片优良率
（六）术中快速病理诊断及时率
（七）组织病理诊断及时率
（八）细胞病理诊断及时率
（九）各项分子病理检测室内质控合格率
（十）免疫组化染色室间质评合格率
（十一）各项分子病理室间质评合格率
（十二）细胞学病理诊断质控符合率
（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率
六、医院感染管理医疗质量控制指标（年版）
（一）医院感染发病（例次）率
（二）医院感染现患（例次）率
（三）医院感染病例漏报率
（四）多重耐药菌感染发现率
（五）多重耐药菌感染检出率
（六）医务人员手卫生依从率
（七）住院患者抗菌药物使用率
（八）抗菌药物治疗前病原学送检率
（九）I类切口手术部位感染率
（十）I类切口手术抗菌药物预防使用率
（十一）血管内导管相关血流感染发病率
（十二）呼吸机相关肺炎发病率
（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率
七、临床用血质量控制指标（年版）
（一）每千单位用血输血专业技术人员数
（二）《临床输血申请单》合格率
（三）受血者标本血型复查率
（四）输血相容性检测项目室内质控率
（五）输血相容性检测室间质评项目参加率
（六）千输血人次输血不良反应上报例数
（七）一二级手术台均用血量
（八）三四级手术台均用血量
（九）手术患者自体输血率
（十）出院患者人均用血量
八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（年版）
（一）急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例
（二）急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例
（三）急性PTE患者行危险分层相关检查比例
（四）住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例
（五）急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例
（六）急性PTE患者住院死亡率
（七）急性PTE患者住院期间发生大出血比例
（八）慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例
（九）慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例
（十）慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例
（十一）慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例
（十二）慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例
（十三）慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例
（十四）慢阻肺急性加重患者住院死亡率
（十五）使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者死亡率
（十六）住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者进行CAP严重程度评估的比例
（十七）低危CAP患者住院比例
（十八）CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例
（十九）CAP患者住院死亡率
（二十）住院CAP患者接受机械通气的比例
九、产科专业医疗质量控制指标（年版）
（一）剖宫产/初产妇剖宫产率
（二）阴道分娩椎管内麻醉使用率
（三）早产/早期早产率
（四）巨大儿发生率
（五）严重产后出血发生率
（六）严重产后出血患者输血率
（七）孕产妇死亡活产比
（八）妊娠相关子宫切除率
（九）产后或术后非计划再次手术率
（十）足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率
十、神经系统疾病医疗质量控制指标（年版）
（一）癫痫与惊厥癫痫持续状态
1.癫痫发作频率记录率
2.抗癫痫药物规范服用率
3.抗癫痫药物严重不良反应发生率
4.癫痫患者病因学检查完成率
5.癫痫患者精神行为共患病筛查率
6.育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率
7.癫痫患者择期手术在院死亡率
8.癫痫患者术后并发症发生率
9.癫痫患者术后病理明确率
10.癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率
11.惊厥性癫痫持续状态发作控制率
12.惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率
13.难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率
14.难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气应用率
.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率
16.在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率
17.在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率
18.在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率
19.惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率
20.惊厥性癫痫持续状态患者随访（出院30天内）死亡率
（二）脑梗死
1.脑梗死患者神经功能缺损评估率
2.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊30分钟内完成头颅CT影像学检查率
3.发病24小时内脑梗死患者急诊就诊45分钟内临床实验室检查完成率
4.发病4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率
5.静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例
6.发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率
7.脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率
8.非致残性脑梗死患者发病24小时内双重强化抗血小板药物治疗率
9.不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血栓预防率
10.脑梗死患者住院7天内血管评价率
11.住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率
12.住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率
13.脑梗死患者吞咽功能筛查率
14.脑梗死患者康复评估率
15.出院时脑梗死患者抗栓/他汀类药物治疗率
16.出院时合并高血压/糖尿病/房颤的脑梗死患者降压/降糖药物/抗凝治疗率
17.脑梗死患者住院死亡率
18.发病24小时内脑梗死患者血管内治疗率
19.发病24小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率
20.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗90分钟内完成动脉穿刺率
21.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗60分钟内成功再灌注率
22.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率
23.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部位栓塞发生率
24.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性颅内出血发生率
25.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天mRS评估率
26.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后90天良好神经功能预后率
27.发病24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率
（三）帕金森病
1.住院帕金森病患者规范诊断率
2.住院帕金森病患者完成头颅MRI或CT检查率
3.住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率
4.住院帕金森病患者进行临床分期的比例
5.住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率
6.住院帕金森病患者运动并发症筛查率
7.住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率
8.住院帕金森病体位性低血压筛查率
9.合并运动并发症的住院帕金森病患者DBS适应症筛选评估率
10.住院帕金森病患者康复评估率
11.住院帕金森病患者焦虑症状和抑郁症状筛查率
（四）颈动脉支架置入术
1.颈动脉支架置入术患者术前mRS评估率
2.颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率
3.颈动脉支架置入术手术指征符合率
4.颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗率
5.颈动脉支架置入术保护装置使用率
6.颈动脉支架置入术技术成功率
7.颈动脉支架置入术并发症发生率
8.颈动脉支架置入术患者出院规范化药物治疗率
9.颈动脉支架置入术患者卒中和死亡发生率
10.颈动脉支架置入术患者术后同侧缺血性卒中发生率
（五）脑血管造影术
1.脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率
2.脑血管造影术中非离子型对比剂应用率
3.脑血管造影术造影时相完整率
4.脑血管造影术造影阳性率
5.脑血管造影术严重并发症发生率
6.脑血管造影术穿刺点并发症发生率
7.脑血管造影术死亡率
十一、肾病专业医疗质量控制指标（年版）
（一）IgA肾病
1.肾活检患者术前检查完成率
2.肾脏病理切片染色规范率
3.IgA肾病患者病理分型诊断率
4.IgA肾病患者RAS阻断剂的使用率
.IgA肾病患者随访完成率
6.IgA肾病患者血压控制达标率
7.肾功能恶化率
8.治疗6个月后24小时尿蛋白1g的患者比例
9.肾活检严重并发症发生率
10.激素、免疫抑制剂治疗的严重并发症发生率
（二）血液净化技术
1.治疗室消*合格率
2.透析用水生物污染检验合格率
3.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率
4.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率
5.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率
6.血液透析患者尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）控制率
7.腹膜透析患者尿素清除指数（Kt/V）及总内生肌酐清除率（Ccr）控制率
8.透析患者β2微球蛋白定时检验完成率
9.血液透析患者透析间期体重增长控制率
10.维持性血液透析患者的动静脉内瘘长期使用率
11.腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率
12.腹膜透析退出患者治疗时间
13.透析患者血常规定时检验率
14.透析患者血液生化定时检验
15.透析患者全段甲状旁腺素(iPTH)定时检验完成率
16.透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率
17.透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率
18.透析患者的C反应蛋白（CRP）定时检验完成率
19.透析患者高血压控制率
20.透析患者肾性贫血控制率
21.透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)指标控制率
22.透析患者血清白蛋白控制率
十二、护理专业医疗质量控制指标（年版）
（一）床护比
（二）护患比
（三）每住院患者24小时平均护理时数
（四）不同级别护士配置占比
（五）护士离职率
（六）住院患者身体约束率
（七）住院患者跌倒发生率
（八）住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率
（九）置管患者非计划拔管率
（十）导管相关感染发生率
（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率
（十二）护理级别占比
十三、药事管理专业医疗质量控制指标（年版）
（一）药学专业技术人员占比
（二）每百张床位临床药师人数
（三）处方审核率
（四）住院用药医嘱审核率
（五）静脉用药集中调配医嘱干预率
（六）门诊处方点评率
（七）门诊处方合格率
（八）住院患者药学监护率
（九）用药错误报告率
（十）严重或新的药品不良反应上报率
（十一）住院患者抗菌药物使用情况
（十二）住院患者静脉输液使用率
（十三）住院患者中药注射剂静脉输液使用率
（十四）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率
（十五）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率
第四章单病种（术种）质量控制指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）医院质量监测系统（HQMS）
（3）国家单病种质量监测平台
（4）各省级相关数据收集系统
注：具体指标见国家单病种质量监测平台，病种（术种）具体编码如下：
一、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）
主要诊断ICD-10编码：I21.0至I21.3，I21.9的出院患者
二、心力衰竭
主要诊断原发病ICD-10编码：I05至I09，或I11至I13，或I20至I21，或I40至I41，或I42至I43伴第二诊断为I50的出院患者
三、冠状动脉旁路移植术
主要手术ICD-9-CM-3编码：36.1的手术出院患者
四、房颤
主要诊断ICD-10编码：I48的出院患者
五、主动脉瓣置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.0，35.2的手术出院患者
六、二尖瓣置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.02，35.12，35.23，35.24的手术出院患者
七、房间隔缺损手术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.51，35.52，35.61，35.71的手术出院患者
八、室间隔缺损手术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.53，35.55，35.62，35.72的手术出院患者
九、脑梗死（首次住院）
主要诊断ICD-10编码：I63.0至I63.9的出院患者
十、短暂性脑缺血发作
主要诊断ICD-10编码：G45.0至G45.9的出院患者
十一、脑出血
主要诊断ICD-10编码：I61.0至I61.9的出院患者
十二、脑膜瘤（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C70.0，C70.9，D32.0，D32.9，D42.9，且伴ICD-9-CM-3编码：01.51，01.59的手术出院患者
十三、胶质瘤（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C71，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：01.52至01.59的手术出院患者
十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：D35.2，C75.1，D44.3，E22.0，E23.6，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：07.61至07.69，07.71，07.72，07.79和01.59的手术出院患者
十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：I60.0至I60.9，且伴主要手术ICD-9-CM编码：01.3，02.2，02.3，38.3，38.4，38.6，39.5的手术出院患者
十六、惊厥性癫痫持续状态
主要诊断ICD-10编码：G41.0，G41.8，G41.9的出院患者
十七、帕金森病
主要诊断ICD-10编码：G20.x00的出院患者
十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）
主要诊断ICD-10编码：J13至J16，J18；年龄≥18岁的出院患者
十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）
主要诊断ICD-10编码：J13至J16，J18；2岁≤年龄＜18岁的出院患儿
二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）
主要诊断ICD-10编码：J44.0，J44.1的出院患者
二十一、哮喘（成人，急性发作，住院）
主要诊断ICD-10编码：J45，J46；年龄≥18岁的出院患者
38二十二、哮喘（儿童，住院）
主要诊断ICD-10编码：J45，J46；2岁≤年龄＜18岁的出院患儿
二十三、髋关节置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：00.7，81.51至81.53的手术出院患者
二十四、膝关节置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：00.80至00.83，81.54，81.55的手术出院患者
二十五、发育性髋关节发育不良（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：Q65.0至Q65.6，Q65.8，Q65.9,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码:79.85，77.25，77.29；1岁≤年龄≤8岁（旧称先天性髋关节脱位）的手术出院患儿
二十六、剖宫产
主要手术ICD-9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的手术出院患者
二十七、异位妊娠（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：O00开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：66.01，66.02，66.62，66.95，74.30的手术出院患者
二十八、子宫肌瘤（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码与名称：D25开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：68.29，68.3至68.5，68.9的手术出院患者
二十九、肺癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C34开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：32.2至32.6，32.9的手术出院患者
三十、甲状腺癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C73开头，且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码：06.2至06.5的手术出院患者
三十一、乳腺癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C50开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：85.2至85.4的手术出院患者
三十二、胃癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C16开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：43.4至43.9的手术出院患者
三十三、结肠癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C18，D01.0；且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码：45.4,45.73至45.79,45.8的手术出院患者
三十四、宫颈癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C53开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：67.2至67.4，68.4至68.7的手术出院患者
三十五、糖尿病肾病
主要诊断和其他诊断ICD-10编码：E10至E14，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：55.23的非产妇出院患者
三十六、终末期肾病血液透析
主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：38.95，39.27，39.42，39.95的血液透析患者
三十七、终末期肾病腹膜透析
主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：54.98的腹膜透析患者
三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C01，C02，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：25.1至25.4，40.4的手术出院患者
三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：D11.0，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：26.2，26.3伴04.42的手术出院患者
四十、口腔种植术
主要手术ICD-9-CM-3编码：23.5，23.6的门诊或者
76.09，76.91，76.92，22.79的手术出院患者
四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：10.1，10.49，10.6，10.91，10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67，12.71至12.73，12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19，13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74，14.79的手术出院患者
四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0至H33.5，H59.8，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：13.19，13.3，13.41，13.42，13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，
13.70，13.71，13.73，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49，14.51，14.52，14.53，14.54，14.59，14.71，14.72，14.73，14.75，14.9的手术出院患者
四十三、围手术期预防感染
主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者：
1.甲状腺叶切除术：06.2至06.5
2.膝半月软骨切除术：80.6
3.晶状体相关手术：13.0至13.9
4.腹股沟疝相关手术：17.11至17.13，17.21至17.24，53.00至53.17
5.乳房组织相关手术：85.2至85.4
6.动脉内膜切除术：38.1
7.足和踝关节固定术和关节制动术：81.1
8.其他颅骨切开术：01.24
9.椎间盘切除术或破坏术：80.50至80.59
10.骨折切开复位+内固定术：03.53，21.72，76.72至76.79，79.30至79.39
11.关节脱位切开复位内固定术：76.94，79.8
12.骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5至78.6
13.卵巢相关手术：65.2至65.6
14.肌腱相关手术：83.11至83.14
15.睾丸相关手术：62.0至62.9
16.阴茎相关手术：64.0至64.4
17.室间隔缺损修补术：35.62
18.房间隔缺损修补术：35.61
19.髋关节置换术：00.7，81.51至81.53
20.膝关节置换术：00.80至00.83，81.54，81.55
21.冠状动脉旁路移植术：36.1
22.剖宫产：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99
四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞
主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者：
1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00至35.04
2.心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20至35.28
3.脊柱颈融合术：81.04至81.08
4.脊柱再融合术：81.34至81.38
5.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.6
6.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.7
7.其他胃部分切除术：43.8
8.胃全部切除术：43.9
9.开放性和其他部分大肠切除术：45.7
10.腹会阴直肠切除术：48.5
11.直肠其他切除术：48.6
12.肝叶切除术：50.3
13.部分肾切除术：55.4
14.全部肾切除术：55.5
15.部分膀胱切除术：57.6
16.全部膀胱切除术：57.7
17.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.2
18.单侧卵巢切除术：65.3
19.单侧输卵管-卵巢切除术：65.4
20.双侧卵巢切除术：65.5
21.双侧输卵管-卵巢切除术：65.6
22.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.2
23.经腹子宫次全切除术：68.3
24.经腹子宫全部切除术：68.4
25.阴道子宫切除术：68.5
26.经腹根治性子宫切除术：68.6
27.根治性阴道子宫切除术：68.7
28.盆腔脏器去除术：68.8
29.髋关节置换术：00.7，81.51至81.53
30.膝关节置换术：00.80至00.83，81.54，81.55
31.冠状动脉旁路移植术：36.1
四十五、住院精神疾病
主要诊断ICD-10编码：F00-F99的出院患者
四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症
需要落实预防静脉血栓措施的重点患者：
1.入住ICU的患者
2.中高危风险患者
四十七、感染性休克早期治疗
主要诊断/其他诊断ICD-10编码：A02.1，A22.7，A32.7，A40.1至A40.9，A41.0至A41.9，A42.7，A54.8，B37.7，R57.2的出院患者
四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）
主要诊断ICD-10编码：C91.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：99.25的出院患儿
四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）
主要诊断ICD-10编码：C92.4，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：99.25的出院患儿
五十、甲状腺结节（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：D34，E04.0，E04.1，E04.2，46且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：06.2至06.5的手术出院患者
五十一、HBV感染分娩母婴阻断
主要诊断ICD-10编码：O98.4，Z22.5+O80至O84+Z37；且伴①阴道分娩操作ICD-9-CM-3编码72.0至72.9，73.0，73.1，73.21，73.4至73.6，73.9；或②剖宫产手术ICD9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的出院患者
第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）医院质量监测系统（HQMS）
（3）中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）
（4）各器官移植专业国家质控中心相关系统
一、国家限制类医疗技术（数据来源：各省级医疗技术临床应用信息化管理平台）
（一）造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标（年版）
1.造血干细胞移植适应证符合率
2.异基因造血干细胞移植植入率
3.重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病发生率
4.慢性移植物抗宿主病发生率5.异基因造血干细胞移植相关死亡率
6.异基因造血干细胞移植总体生存率
7.异基因造血干细胞移植无病生存率
8.平均住院日
9.平均住院费用
10.平均住院药费
（二）同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标（年版）
1.胰岛纯度
2.总胰岛当量
3.胰岛活率
4.胰岛产物微生物培养阳性率
5.胰岛产物内*素超标率
6.围手术期并发症发生率
7.术后死亡率
8.患者随访率
9.移植后有效率（1年、3年、5年）
（三）同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标（年版）
1.各类来源移植物比例
2.术中移植物微生物培养阳性率
3.围手术期并发症发生率
4.移植后临床满意率
5.移植后影像学和电生理学评估优良率
6.微创手术比例
7.患者随访率
（四）同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标（年版）
1.供体使用率
2.成分供体使用率
3.同种异体角膜移植成功率
4.角膜植片透明率
5.角膜原发疾病控制率
6.并发症发生率
7.术后视力提高率
8.诊断符合率
9.患者随访率
10.角膜组织存活率（1年、3年）
（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（年版）
1.深度创面比例
2.异体移植皮肤面积比例
3.异体移植皮肤成活率
4.异体移植皮肤感染率
5.自异体皮肤混合移植率
6.救治成功率
7.活体供体供皮区平均愈合时间
8.活体供体供皮区并发症发生率
9.活体供体平均住院日
10.受体平均住院日
（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（年版）
1.术中输血率
2.术后输血率
3.术中自体血输注率
4.手术对象满意度
5.术后1年随访率
6.术后2周内感染率
7.尿瘘发生率
8.再造尿道狭窄率
9.再造阴道狭窄率
10.直肠阴道瘘发生率
11.皮瓣坏死发生率
12.术后1周内死亡率
（七）质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标（年版）
1.适应证符合率
2.病理诊断率
3.临床TNM分期比例
4.MDT执行率
5.知情同意书签署率
6.治疗方案完成率
7.不良反应发生率
8.6个月内死亡率
9.患者随访率（1年、2年、5年）
10.在线IGRT使用率
11.输出射束精度达标率
12.输出剂量精度达标率
13.能量精度达标率
14.放疗计划三维验证达标率
15.设备开机率（半年、1年）
（八）放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标（年版）
1.植入指征正确率
2.术前制订治疗计划率
3.术后放射剂量验证率
4.术中及术后30天内主要并发症发生率
5.放射性粒子植入治疗有效率
6.术后30天内全因死亡率
7.患者随访率
8.患者术后生存率（2个月、4个月、半年、1年、2年）
（九）肿瘤深部热疗和全身热疗技术临床应用质量控制指标（年版）
1.适应证符合率
2.肿瘤热疗治疗温度和时间选择正确率
3.围手术期并发症发生率
4.术后死亡率
5.实体肿瘤热疗有效率与控制率
6.实体肿瘤坏死率
7.胸（腹、盆）腔积液消退率
8.患者生活质量改善率
（十）肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标（年版）
1.肿瘤消融治疗指征正确率
2.肿瘤消融治疗完成率
3.肿瘤消融治疗后临床症状有效缓解率
4.肿瘤消融治疗后局部病灶有效控制率
5.肿瘤消融治疗后30天内严重并发症发生率
6.肿瘤消融治疗后30天内死亡率
7.患者随访率（6月、1年、2年、3年、5年）
8.患者术后生存率（6月、1年、3年、5年）
9.平均住院日
（十一）心室辅助技术临床应用质量控制指标（年版）
1.心室辅助技术应用适应证选择正确率
2.心室辅助装置有效撤除率
3.术后30天死亡率
4.心室辅助转换心脏移植率
5.术中及术后30天内主要并发症发生率
6.术后随访率（1年、3年）
7.患者术后生存率（1年、3年）
（十二）人工智能辅助诊断技术临床应用质量控制指标（年版）
1.诊断准确率
2.信息采集准确率
3.人工智能辅助诊断平均时间
4.人工智能辅助诊断增益率
（十三）人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标（年版）
1.平均术前准备时间
2.平均手术时间
3.重大并发症发生率
4.手术中转率
5.术中设备不良事件发生率
6.术中及术后死亡率
7.各专业月手术量及人工智能辅助治疗技术比例
8.平均住院日
（十四）颅颌面畸形颅面外科矫治技术临床应用质量控制指标（年版）
1.医患比
2.各类手术患者比例
3.正颌术前正畸比例
4.颅眶外科手术术前CT检查率
5.术前计算机辅助设计系统使用率
6.意外骨折发生率
7.输血率
8.术中自体血输注率
9.失血性休克发生率
10.术后并发症发生率
11.非计划二次手术率
12.术后抢救率、术后抢救成功率
13.术中及术后死亡率
（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（年版）
1.诊断符合率
2.术后手术部位感染率
3.术后血肿手术探查率
4.血管危象手术探查率
5.手术探查后皮瓣成活率
6.术后脑脊液漏发生率
7.术后颅内感染发生率
8.术后全身系统严重并发症发生率
9.术后抢救率、术后抢救成功率
10.术后死亡率
二、人体器官捐献、获取与移植技术
（一）向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比
（二）实现器官捐献的人数与院内死亡人数比
（三）人体器官获取组织质量控制指标
1.器官捐献转化率
2.平均器官产出率
3.器官捐献分类占比
4.获取器官利用率
5.器官病理检查率
6.边缘供器官比率
7.器官保存液病原菌培养阳性率
8.移植器官原发性无功能发生率
9.移植器官术后功能延迟性恢复发生率
（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（年版）
1.肝癌肝脏移植指标
（1）肝癌肝脏移植受者比例
（2）单发肿瘤，直径不超过5cm的肝癌肝脏移植受者比例
（3）多发肿瘤，肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm的肝癌肝脏移植受者比例
2.肝脏移植手术指标
（1）冷缺血时间比例
（2）无肝期比例
（3）手术时间比例
（4）术中大出血发生率
3.术后主要并发症指标
（1）术后早期肝功能不全（EAD）发生率
（2）术后非计划二次手术率
（3）术后血管并发症发生率（1周内、1月内、3月内）
（4）术后超急性排斥反应、急性排斥反应发生率（1周内、1月内、6月内、1年内）
（5）术后胆道并发症发生率（1月内、6月内、1年内）
（6）术后耐药菌感染发生率（1周内、1月内、6月内、1年内）
4.受者术后生存指标
（1）术后早期死亡率
（2）受者术后生存率（1年、3年、5年）
（3）肝癌肝脏移植受者术后无瘤生存率（1年、3年、5年）
5.中国肝移植注册系统（CLTR）数据报送质量指标
（1）数据完整度
（2）数据及时性
（3）数据真实性
（4）有效随访率
（5）受者失访率
（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（年版）
1.冷热缺血时间
2.亲属间活体捐献者重大并发症发生率
3.术后30天内死亡率
4.移植肾功能延迟恢复发生率
5.血管并发症发生率
6.急性排斥反应发生率
7.术后感染发生率
8.中国肾脏移植科学登记系统（CSRKT）数据报送质量指标
（1）数据完整度
（2）数据及时性
（3）数据真实性
（4）受者总体随访质量
9.移植肾生存率
（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（年版）
1.伦理委员会决议通过率
2.术前有创肺动脉压监测率
3.术前心肺运动试验检查率
4.供体心脏缺血时间小于等于6小时的比例
5.术中术后生命支持应用率
6.术后机械通气时间小于等于48小时的比例
7.术后并发症发病率
8.术后院内死亡率
9.术后存活率
10.中国心脏移植注册登记数据报送质量指标
（1）数据完整度
（2）数据及时性
（3）随访完整度
（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（年版）
1.肺脏移植绝对适应证占比
2.热缺血时间≤1分钟（min）比例
3.冷缺血时间≤12小时（h）比例
4.术中异体输血≤0毫升（ml）手术比例
5.术后二次开胸率
6.术后3个月内感染发生率
7.术后6个月内气道吻合口并发症发生率
8.诊断符合率
9.术后（6月、1年、3年、5年、10年）生存率
10.中国肺脏移植注册登记数据报送质量指标
（1）数据完整度
（2）数据及时性
（3）随访完整度
（八）其他器官移植技术医疗质量控制指标
第三部分现场检查
l医院功能与任务
l临床服务质量与安全管理
l医院管理
医院功能与任务
一、医院的功能任务，医院的发展目标和中长期发展规划
（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）医院中长期规划与年度计划，医院医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
（四）医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成*府指令性任务
（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、医院培养卫生技术人员等*府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级*府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理
一、医疗质量管理体系和工作机制
（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。
（十三）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
（十五）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。
（十六）开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。
（十七）医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。
（十八）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。
（十九）加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。
（二十）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化管理。
（二十一）制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感受。
（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。
（二十三）强医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。
（二十四）对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。
二、医疗质量安全核心制度
（二十五）医院应当落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。
（二十六）建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。
（二十七）建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。
（二十八）建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。
（二十九）建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护理的内容。合理动态调整护理级别，护理级别应当明确标识。
（三十）建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
（三十一）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
（三十二）建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。
（三十三）建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。
（三十四）建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。
（三十五）建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定。
（三十六）建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
（三十七）建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内容。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。
（三十八）建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
（三十九）建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用。
（四十）明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。
（四十一）建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。
（四十二）建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（四十三）医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（四十四）建立抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。
（四十五）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。
（四十六）建立信息安全管理制度。医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。
（四十七）确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权责，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障。
三、医疗技术临床应用管理
（四十八）医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
（四十九）医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
（五十）医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。
（五十一）医院开展限制类医疗技术，应当按照《医疗技术临床应用管理办法》履行自我评估和备案程序。
（五十二）未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术和存在重大伦理风险的医疗技术，不得应用于临床。
（五十三）制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。
（五十四）建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。
（五十五）医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。
（五十六）建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。
（五十七）建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。
（五十八）建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定本院医疗技术质量控制指标，加强信息收集、分析与反馈，持续改进技术临床应用质量。
（五十九）建立医疗技术临床应用规范化培训制度。重视医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和培养。
（六十）医院开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床医院院务公开范围，接受社会监督。
（六十一）医院按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用，并按规定履行报告程序。
（六十二）医院按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。
（六十三）医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当达到国家和省级卫生健康行*部门规定的条件，制定培训方案并向社会公开，同时履行备案程序。
（六十四）医院承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当建立培训规章制度及流程，明确岗位职责和管理要求，加强学员管理，建立学员培训档案，按照培训方案和计划开展培训工作，保障培训质量。
四、医疗安全风险防范
（六十五）以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。
（六十六）落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。
（六十七）建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负责制”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进。
（六十八）建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。
（六十九）有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。
（七十）