话题再现话题来自于小*护生的求助贴：本人实习生一枚，这两天在科室给病人打留置针，老是把血管打穿，拔针芯的时候有些紧张，不太好拔，双手操作的，再绷紧进去的话就穿了。自己好难过，感觉非常对不起患者，感觉人生出现了滑铁卢......我自己也在好好反省，求问各位大神有没有什么好的方法和技巧，求推荐，跪谢！（图片来源：丁香园论坛）看到小*护生的求助贴，笔者倒是为小*护生感到高兴，因为她能认识到自己的不足，更重要的是知道主动向别人求助，对于一名实习生来说已经难能可贵。其实，每一位穿刺高手都不是天生的，他们也都是从新手慢慢锻练过来的，即使成为高手以后，也有遇到穿刺失败的时候。但只要有一颗愿意学习的心，在临床工作中多向高手学习，不断实践，不断总结经验，相信不久的将来一定会取得进步。不过，有一点倒是很重要，那就是一个人的悟性。笔者常常有听到病人在说：某某护士打针痛，某某护士打针技术不高，等等。这其中不乏工作已经5年甚至更长护龄的护士。因此，作为一名实习护士，从一开始练习静脉穿刺基本功时，要学会分析和总结失败与成功的经验，为什么这一次打针时病人说不痛？为什么明明回血好却送管时破了？……只有不断分析和总结，经验才会不断积累。相信临床上因为留置针穿刺技术不过关而感到困惑的实习生和年轻护士也不在少数。本文将就常见的几个问题进行讨论，也欢迎大家留言，分享你的经验和观点。视频分享我们先来看一个留置针穿刺视频。在看视频之前，简单介绍一下患者的基本情况：患者是一位93岁的老太太，肝硬化腹水，人很消瘦，体重只有70几斤。老太太的静脉条件不好，又细又滑，再加上血容量不足，凝血功能不好，责任护士已经穿刺了2针不成功，最后请穿刺高手小汪护士出马进行穿刺。接下来来看视频：（视频由作者提供）通过视频，笔者觉得小汪护士除了过硬的穿刺技术，其强大的心理素质更是值得我们学习。主要体现在：小汪护士整个穿刺过程不慌不忙，不急不躁，沉着冷静，即使发现送管时静脉破了，但根据她的临床经验，在继续送管的同时然后用一指按压破损处，最后穿刺成功。对大多数的临床护士来说，发现这么细的静脉破了，一般情况下就拔针了事。当然，像这种患者，在输液过程中要加强巡视，避免发生药物外渗。条件允许的情况下，尽早给予中心静脉留置为好。探讨穿刺失败的三大原因接下来，我们一起来分析一下导致静脉穿刺失败的三个原因：第一，心理原因。确保静脉穿刺成功的主要因素就是操作者心理状态，一旦心理状态存在问题极易造成穿刺失败。当护士心理压力增加，或遇到紧急、危急情况，出现紧张、忙乱等心理，不能正确判断与应急反应，或是有些低估穿刺难度，没有做好相应的心理准备，都有可能造成穿刺失败。第二，技术原因。临床护士若操作技术水平不扎实，会造成穿刺过程中针尖未能全面进入血管或将血管直接刺破等情况，最终造成静脉留置针穿刺失败。第三，患者情况。对于老年患者，因为机体功能下降，造成血管细脆且短，穿刺难度较大，特别是部分老年患者存在血容量不足或水肿等情况。此外，血管粗细、弯曲与否、是否存在静脉炎等也会影响穿刺成功率。通常血管细且弯曲或是进针位置偏上或偏下，都会造成针尖未全部进入血管或血管内套管出现折叠。以上三点是造成穿刺失败的主要原因，作为一名实习生或低年资护士，要学会分析和总结自己每一次失败的经验。解决穿刺失败的六大措施1.护士准备护士要着装整洁且保证态度亲切，以提高患者信任感，有效缓解患者紧张与恐惧感。工作中确保心态良好与情绪稳定，正确判断情况，保证有条不紊。2.患者准备在静脉穿刺前，责任护士或带教老师应向患者与家属做好相关讲解，获得对方的认可与信任。若是在寒冷的冬季，除了调节室内温度外，还可以通过给穿刺肢体进行温水浸泡，可使血管充盈，提高穿刺成功率。若患者肥胖或水肿严重，可以利用湿热毛巾进行热敷处理提高皮下血管可见度。3.留置针选择依据患者病情需要及静脉状况、用药情况等，选择合适型号的留置针。一般情况下，选择型号相对较小的留置针，如24G\22G的留置针能提高穿刺成功率。（图片由作者提供）4.血管选择（1）对于成年患者：可选择既能满足整个治疗疗程需要又便于留置短导管的部位，在前臂可以增加置留时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱出和栓塞。可选择上肢背侧面和内侧面的静脉，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。除必要外，避免使用下肢静脉，因其可能会发生组织损伤、血栓性静脉炎和溃疡的风险。（图片由作者提供）（2）对于所有患者：建议选择非惯用手臂上的部位；避免选择手腕内侧面，因其会增加穿刺的疼痛感，且可能对神经造成损害；避免屈曲位和触诊时有疼痛的部位；避免受伤部位及该区域的末梢部位。如开放性伤口、有感染的末端部位、受损伤的静脉（例如青肿、外渗、静脉炎、硬化、索状或充血）、瓣膜部位之前外渗后或渗出的部位，以及进行过手术的部位。（图片由作者提供）5.穿刺方法与技巧（1）穿刺时不一定要握拳。如果在手背部位穿刺，握拳会降低血管充盈度，导致血管扁平，容易穿刺失败；此外，握拳还会让皮纹横向走行，增大进针阻力，加重疼痛感。因此，穿刺前需注意止血带松紧适中，穿刺时需轻轻握住患者手指并下压，让掌指关节和腕关节呈弯曲状，这样不仅易于固定血管，又能让皮纹纵向紧绷，可减少进针阻力。（2）直接或间接穿刺血管。对一般患者而言，穿刺时针头需与皮肤呈20~30°斜倾角，进针时稳、准、快，见回血后改为平行进针，达到进入血管的预计深度。若患者因出血、脱水、高热等原因而导致血管充盈度欠佳时，采取直接穿刺法进针则会导致针头对血管腔造成压迫而刺破血管壁，引起穿刺失败。因此针对这类患者宜采取间接穿刺法，先刺入皮肤，再沿着血管侧面刺入管腔。（3）脱空感。留置针刺入血管腔时护士会有一种突破感，见回血后需立即将进针角度调为20°倾斜角，随后沿血管腔平行进针，此时可体会到一种脱空感；若无针感体验，且出现回血缓慢甚至无回血的情况，有些护士会误认为穿刺失败而反复穿刺，加重了患者痛苦。因此，在日常操作时需勤加练习，反复体会这种脱空感，对判定是否穿刺成功做到了然于胸。（4）特殊患者静脉穿刺。针对浮肿患者可根据静脉走行的解剖位置提前用手朝四周挤压穿刺点，暂时驱散皮下水分，此时可清晰的显示出皮下静脉，皮肤消*后在静脉上方直接穿刺；若患者静脉较细，见回血后立即停止进针，以免血管被刺穿；若患者末梢循环差，则先在穿刺点用热毛巾热敷，待局部血管恢复充盈后再行穿刺；针对低静脉压的患者，穿刺后存在失阻感，有时不见回血，可对输液管下端或近心端血管进行挤压，若见回血说明针头处于血管内，避免误认为穿刺失败反复穿刺导致血管损伤。（5）老年患者静脉穿刺。进针时需选择在穿刺点下方1~2cm处进针，不宜在血管面直接进针，待针头进入皮肤1/3后再刺入静脉血管内，见回血后稍向前进针0.5cm，避免刺破血管和针斜面从血管脱出；针对消瘦型老年患者，穿刺时需拉紧上下皮肤，护士左手食指和拇指固定血管，让患者握半拳，右手持穿刺针在血管上方与皮肤呈10°角处迅速进针，穿过皮肤和血管肌层后立即调整为20°角，沿静脉方向行走，见回血后平行送入0.5cm，固定针柄后放松止血带。（6）寒冷季节静脉穿刺。秋冬季室内外温差大，冷热交替刺激会导致患者手背浅静脉网收缩。因此，患者刚从室外回来不能急于进行穿刺，需在室内等待一会儿，确保患者体表血管已经扩张后再进行穿刺；必要时可让患者将双手在温水中浸泡5min，或使用暖水袋暖手，可促使静脉充盈。6.固定与封管选择与留置针相配套的透明胶贴，固定时不宜过紧，但要保证足够牢固，避免针尖扭曲或折叠。完成输液后进行封管，通常采用5ml生理盐水，封管时缓缓推入液体。当出现渗血时及时更换，确保整个操作过程中无菌环境下进行，降低静脉炎发生率。（图片由作者提供）参考文献1.赵静.老年患者静脉留置针穿刺失败原因分析.世界最新医学信息文摘，-09-19.2.张帆.提高静脉穿刺成功率的护理体会.人人健康，年18期.3.方春燕.静脉穿刺成功率的影响因素与护理对策.养生保健指南，（10）.4.魏淑梅.提高老年患者浅静脉穿刺成功率的护理体会.中国保健营养，，26（1）.—END—↓精选好课↓帮你「一针见血」
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