急性下肢DVT是一种常见的血管外科急诊疾病。据文献报道，美国DVT的年发病率约为56～/10万；在住院患者中，DVT的发生率可能高达10％～20％。”
急性下肢深静脉血栓的血栓清除治疗——CDT还是PMT
摘要：急性下肢深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是常见的血管外科疾病，抗凝治疗是首选治疗方法。单纯的抗凝治疗，可能会因为血栓持续存在于静脉内，导致血栓后综合症，严重影响患者的远期生活质量。血栓清除治疗包括经皮机械取栓和经导管溶栓2种主要方法。本文通过分析血栓清除治疗急性下肢DVT的指征、方法选择、治疗优势、不同方法的结果差异和潜在风险，希望能够提供更全面的信息，以利于临床医生的工作开展。
关键词：静脉血栓；溶栓治疗；血栓清除；血栓后综合征
急性下肢DVT是一种常见的血管外科急诊疾病。据文献报道，美国DVT的年发病率约为56～/10万[1]；在住院患者中，DVT的发生率可能高达10％～20％[2]。
肺栓塞是DVT的常见严重不良后果，约21％的DVT患者出现肺栓塞[3]；虽然大部分的肺栓塞无症状或者有轻度症状，但是仍然有约5％～10％的DVT患者可能出现致死性肺栓塞，这使肺栓塞在住院患者死亡原因中占第3位，仅次于心肌梗死和卒中[4]。急性DVT的另一个不良结果是急性期股青肿（phlegmasiaceruleadolens，PCD）和远期血栓后遗症（post-thromboticsyndrome，PTS）。PTS多是由长期静脉高压导致，80％的DVT患者远期可能出现或多或少的PTS症状，其中10％的DVT患者远期可能出现静脉性溃疡[5-6]。下肢深静脉中血栓长期存在，导致回心血流受阻，进而导致静脉高压，表现为下肢肿胀、行走功能减退、下肢色素沉着和难愈性溃疡等，严重影响患者的生活质量。通过长期的抗凝治疗可能激活自身内皮细胞的纤溶系统，从而使血栓完全消除、管腔重新开通，但是仍然可能因为血栓长期附着于静脉瓣膜，导致静脉瓣膜功能受损，进而引起反流性静脉高压。
早年进行的斯堪的纳维亚随机对照10年随访研究[7]中，发现相较于单纯抗凝，下肢静脉切开取栓可以获得更加快速的血栓清除，进而增加远期通畅率，降低静脉压力，减少PTS的发生率。伴随腔内技术的开展，对于急性DVT患者进行尽早的血栓清除，尽早重建血栓阻塞的下肢深静脉，尽可能多地消除血栓负荷，逐渐被血管外科的医生认同和接受，成为减少DVT的远期PTS发生率的常用治疗方法。
1.DVT血栓清除的指征
对于急性DVT，只要没有溶栓禁忌，都可以考虑接受DVT血栓清除。指南对于这点的推荐和认识也逐渐改变。年第7版ACCP指南[8]反对对急性近端DVT进行首选经导管接触性溶栓（catheterdirectedthrombolysis，CDT）（证据级别1C），除非患者有救肢的需求（证据级别2C）。年第8版ACCP指南[9]对于髂股静脉，血栓时间＜14d、生存状况好、预期生存期＞1年、出血风险小的病例，推荐CDT，以减少PTS的发生（证据级别2B）；同时推荐应用经皮血栓机械清除（percutaneousmechanicthrombectomy，PMT）配合CDT治疗（证据级别2C）。但是，年第9版ACCP指南[10]，再次提出对于急性近端DVT首选单纯抗凝治疗，对于上述有高度预防PTS意义和出血风险的患者，可以应用CDT和PMT（证据级别2C）。年ACCP推荐更新中，对于这项推荐没有改变[11]，认为最新的研究证据（CaVenT研究[12]）提示CDT和PMT可以减少PTS的发生风险，但是没有改变患者的生活质量；同时