案例一
马某，男患，65岁，因消化道出血而住院，因病情危重，护士为其置入留置针，入院的第二天，护士为其连接液体时，发现针头堵塞，便下意识的用手反折了滴管上方的输液管，并用力挤压了几次滴管，虽在这种操作下堵塞的针头被通开了，却导致了患者置留置针的一侧肢体肿胀疼痛严重，医院检查治疗，诊断为血栓，医院给予了相应赔偿的同时也对该护士进行了辞退处理。
案例二
张某，男患，50岁，阑尾炎术后，因输液时留置针堵塞，护士同样也采取了挤压滴管的方法进行处理，虽未发生上述案例事件，患者却因置留置针的血管疼痛严重将护士投诉到了院里，最后因院方出面调节后，由该护士向患者道歉后，该事件才告于段落。
案例三
患者，范某，女性，61岁，因“确诊宫颈癌2月余，要求放疗”入院。
患者于1周前突发“左额叶急性脑梗死”，治疗后目前病情稳定，但存在失语，言语不利。
因治疗需要，责任护士在其左手背留置浅静脉套管针一枚。
晨交班上，夜班护士道：范某昨天打在手背上的留置针滑脱了（见图1），找了好久才在病人的背上找到的。
图1
交班以后，责任护士小C在患者的右手背重新留置了一枚留置针。
为了防止再次发生脱落，小C想了一个办法，让家属买了一卷自粘胶带（价格约10元多），并将绑带固定成“手套”状。家属看了以后很满意，这下就不用担心再脱落了。方法如下
步骤一：留置针穿刺成功后，用透明敷贴固定。在敷贴外面缠上自粘胶带。留置针穿刺点处剪出圆形小孔，以方便评估穿刺点。见图2。
图2
步骤二：将绑带剪个大孔，大拇指从中穿过。见图3。
图3
固定妥当，正面效果图见图4，侧面效果图见图5。
图4
图5留置针使用
这些细节问题你
案例讨论
近日，某病区遇到一个案例，患者是一个乙状结肠息肉术后患者，女性，72岁，因为前一天刚做了结肠息肉切除术，需要经静脉输液治疗。
由于患者基础疾病多，患有高脂血症、胆囊息肉、慢性支气管炎等疾病，常常需要静脉输液治疗，两上肢静脉条件很不好。
责任护士好不容易在患者手背上扎上了留置针，输液输到第2瓶，却发现在留置针上方竟然发红发白了。
（图片由作者提供）但奇怪的是，回血倒是很通畅，滴速也正常。如果拔掉重打，不确定能不能打上，而且患者今天打好就出院。思前想后，责任护士最终还是把留置针留到输液结束拔除。拔除后，发现手背上确实是肿了，虽然患者有感到局部胀痛，不过还能忍受。（图片由作者提供）好在今天输注的就是2袋液体，一袋是奥美拉唑，一袋是巴曲亭，药物对静脉的刺激性不大。为了安全起见，责任护士在患者的手背上贴了水胶体透明贴，这样既能缓解疼痛，又能促进渗液吸收，避免局部感染。处理方法：先对穿刺点皮肤消*后，周边皮肤用酒精棉签进行擦拭，皮肤干燥后无张力固定水胶体透明贴。（图片由作者提供）为了避免手部活动影响固定牢度，可将水胶体透明贴边缘用剪刀剪出小开口。见下图*色箭头所示。（图片由作者提供）出院前向患者做好宣教，告知不要在水中浸泡，如水胶体透明贴未起边，可以贴3～5天后取下。问题是处理好了，但令大家感到困惑的是：该输液并发症是静脉炎还是药物渗出/外渗？为什么手背明明肿了但回血还通畅？发生输液并发症时留置针还能继续保留使用吗？
接下来，我们就来聊聊静脉治疗并发药物渗出/外渗和静脉炎的处理原则。
药物渗出/外渗的处理原则药物渗出（infiltrationofdrug）药物渗出是指非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的皮下组织，可引起组织的肿胀不适，但通常不会引起组织出现坏死等严重问题。药物外渗（extravasationofdrug）药物外渗是指腐蚀性药液进人静脉管腔以外的皮下组织，局部组织出现红肿、疼痛，甚至出现水疱、溃疡、坏死。严重者需进行外科清创、植皮，甚至丧失肢体功能。常见的腐蚀性药物包括部分化疗药物和血管活性药，例如长春新碱、阿霉素、去甲肾上腺素等。药物渗出/外渗程度的分级标准根据美国静脉输液护理学会的渗出分级标准进行判定，静脉输液外渗程度分为：1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5cm，皮肤发凉，偶尔有疼痛；2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5~15cm，皮肤发凉，偶尔有疼痛；3级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径15cm，皮肤发凉，轻中度疼痛，伴有麻木感；（图片由作者提供）4级：皮肤发白，半透明状，皮肤有渗出，水肿范围的最大处直径15cm，呈凹陷性水肿，中重度疼痛。药物渗出/外渗的处理原则1.应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。2.观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情并记录。处理要点说明：1.当发生药物外渗时，用原针连接注射器尽量回抽渗漏于皮下的药液，拔除PVC，不宜用力压迫穿刺部位，标记外渗面积，拍照留存图片，根据药物种类性质给予冷（热）敷或采用合适的拮抗药等。2.如出现水疱，尽量保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷；直径大于2cm的水疱，消*后予针头从水疱边缘抽吸，避免表皮破损；不要在外渗部位的下方再次静脉穿刺。（图片由作者提供）3.做好相关记录，包括药物名称、发生时间、部位、导管类型、患者体征以及处理措施等。（图片由作者提供）4.当发生药物渗出时，观察肿胀程度，进行对症处理并做好相关记录。药物渗出/外渗预防五步骤与药物渗出/外渗的影响因素有很多，包括药物因素、疾病因素、血管因素、技术因素等等。尽管我们慎之又慎，但药物外渗/渗出还是防不胜防，作为护理人员对于临床上容易发生药物渗出/外渗的高危人群还是要引起高度警惕。药物外渗/渗出预防的五个步骤静脉炎的处理原则静脉炎是静脉输液治疗中常见的并发症，在接受静脉输液的患者中近80%可发生程度不等的静脉炎。其临床表现为，沿穿刺静脉走向出现红肿和疼痛，皮肤下出现红线，严重者可致受累静脉出现条索状改变和结节。静脉炎的分级标准：目前已有许多评估量表帮助临床护士评估静脉炎的严重程度，常用的有美国静脉输液护理学会（INS）标准。表1美国静脉输液护理学会（INS）标准静脉炎的处理原则1.应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。2.将患肢抬高、制动，避免受压，必要时，应停止在患肢静脉输液。3.应观察局部及全身情况的变化并记录。处理要点说明当出现红肿热痛等静脉炎症状时，应拔除外周静脉导管；暂时保留PCC，通知医生对症处理，包括：抬高患肢，减少活动，应用物理疗法局部照射，湿、热敷或涂抹膏剂等，如有脓性分泌物，应进行细菌培养。观察患者局部及全身情况，并记录处理措施及结果。（图片由作者提供）文献复习众所周知，水胶体透明贴不仅仅可以用于静脉炎的预防及治疗，同样可用于药物渗出/外渗的预防及治疗。但对其的作用机制却不甚了解。最后，我们来复习一下水胶体敷料在静脉治疗并发症中的作用机制。水胶体透明敷贴是一种以梭甲基纤维素钠为主要成分、含亲水的胶体敷料，厚度为25μm，能有效防止微生物的渗透和细菌侵入，但它能渗透水蒸汽，薄且有弹性，能顺应皮肤的移动，粘贴性很好，极少发生过敏。水胶体透明贴的作用机制主要包括以下几个方面：1.水胶体透明贴可以吸收大量渗出物质和*素，极大地缓解药物刺激后引起的疼痛和肿胀；2.同时密闭的半透膜保持局部抵氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，加速炎症的消退；改善局部组织的微循环，促进水肿、淤血的吸收，加快破溃创面毛细血管再生；3.增强白细胞功能和局部的抗菌能力，保护穿刺血管。水胶体有溶解纤维蛋白的作用，能保证局部组织正常的代谢功能。参考文献1.廖容，高红，等.康惠尔水胶体敷料在预防静脉泵注胺碘酮致化学性静脉炎中的应用.基层医学论坛，，23（6）.2.洪中，李远珍，等.血管活性药物外渗的护理研究进展.护士进修杂志，，34（18）.3.郑丽敏.小儿静脉输液渗出分级护理的制定与应用效果.中华现代护理杂志，，48（35）：-.4.钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》.人民*医出版社.5.美国静脉输液护理学会（INS）制定的《版输液治疗实践标准》.6.邢会荣，栾维丽.输液性静脉炎危险因素的研究进展.解放*护理杂志，，23（12）.来源：护理时间推荐阅读
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