前列腺癌根治术围手术期下肢静脉血栓的
预防及治疗
《泌尿外科杂志（电子版）》李连*
前列腺癌根治术外景图（Trocar放置位置）
前列腺癌根治手术和下肢静脉血栓有什么关系？
前列腺癌是老年男性多发的疾病，发病年龄大多都是60岁以后，按古语来说，可谓都是“年逾花甲”的老人。虽然现在生活水平日渐提高，人均寿命逐渐延长，60多岁的老人也可以看起来很年轻，但身体内部的重要零件——心、肺、脑的功能结构，已是不可逆的走向衰老，而在决定这些重要脏器功能的基础病变中，血液病变是非常重要的一个环节，血液粘稠度高了，血液流动的慢了，就容易发生下肢静脉血栓。本来前列腺癌根治术就是一个大手术，对病人来讲就是不小的打击，如果围手术期发生血栓，那就是雪上加霜，所以，如何预防前列腺癌根治术围手术期的血栓形成，万一发生了，如何早期发现和防止出现致命性的并发症，远期如何避免血栓后遗症的形成，这些问题都至关重要。
图示血栓形成过程
血管内为什么会长血栓？
血液是人体生命的源泉，有了血液的滋润，才保持了人体器官零件的正常运转，就像汽油之于汽车，没有了汽油，汽车就是一块废铁而已。血液是流动在人的血管和心脏中的一种红色不透明的粘稠液体，主要由血浆和血细胞组成。其中血浆里面，90%以上都是水，还有少量的蛋白质和低分子物质，凝血因子和纤维蛋白原就在血浆里面；血细胞主要包括红细胞和白细胞和血小板三类。在血液里，血小板和凝血因子、纤维蛋白原都是负责促进凝血的物质，在我们机体出血的时候，参与凝血过程促进血液凝固。既然血液是液体，也就遵循着“流水不腐”的规律，流动着是最安全的，一旦流的慢了或者不流动了，就容易形成血栓。
图示左髂血管间的位置关系
血栓为什么多见于下肢及左下肢？
血栓多发生于下肢，而且更多发生于左下肢。为什么多发于下肢？简单理解就是因为下肢血管比上肢血管总长度长，所谓夜长梦多，路径长还有重力作用血流速度较上肢缓慢，很简单的说，就是地心引力，导致下肢比上肢更难回流。为什么多发于左下肢？因为解剖位置的原因，左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而较右侧更容易发生血栓。我曾经有一个前列腺癌根治术后的病人，术后左下肢术后长了血栓，术中是将引流管放到了病人的下腹左侧。查房时我常规告诉病人，要多往有引流管的一侧侧卧以便于引流液可以引流出来，这个病人执行医嘱的能力是很强的，所以一直往左侧卧位睡觉，现在回头想想，左下肢长血栓和这一点也未必没有关系，所以，从这个角度来讲，前列腺癌根治术还是应该将引流管自下腹右侧盆腔穿出好一些，具体有没有这方面的文献来验证这个结论，我们也可以进一步研究。
前列腺癌患者易发下肢静脉血栓的危险因素有哪些？
19世纪著名医学家魏尔肖（VIRCHOW）提出静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。目前一般认为，血管壁损伤、血流淤滞、血液成分改变的人容易得下肢深静脉血栓。
具体到前列腺癌根治术患者，其易患下肢静脉血栓的具体原因包括：
（1）高龄：老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉促进血液回流的作用减弱，因而易患此病；
（2）长期卧床：因长期卧床致血流淤滞，静脉回流明显减慢，易得下肢深静脉血栓，尤其于开展前列腺癌根治术的初期，膀胱尿道吻合技术还没有那么确切，术后不能让患者早期下床活动，导致血栓形成的风险进一步加大；
（3）恶性肿瘤：恶性肿瘤因素本身可以释放促凝物质，导致血液的高凝状态；
（4）手术及创伤：因手术期间制动及手术过程中可能存在的血管损伤而容易导致血栓形成。
（5）合并糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟者；合并原发下肢血管疾病、静脉血栓病史、静脉曲张病史者；入院时检查血D-二聚体即偏高者；一定注意围手术期需采取措施积极预防血栓形成；
（6）此外，合并自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）易得此病；既往脑梗、心梗病史的患者常规口服阿司匹林，因为手术而必须停药期间易患此病；伴有遗传缺陷所致的原发性血液高凝状态病人也易患血栓；而且，研究表明A型血的人此病发生率相对较高。
前列腺癌手术如何预防下肢静脉血栓？
对于合并高危因素的前列腺癌手术患者，应采取积极的预防措施，避免血栓形成。主要包括以下方面：
（1）指导患者避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时应抬高双下肢；
（2）嘱患者术后早期下床活动，在床上主动屈伸下肢，避免长时间肢体下垂，经常按摩双下肢肌肉，以促进血液循环；
（3）告知患者腰带不要过紧、勿穿紧身衣物，以免影响血液循环；
（4）指导患者进行适当的体育锻炼，增加血管壁的弹性，如进行散步、抬腿等活动；
（5）控制饮食，减少动物脂肪的摄入，饮食宜清淡、易消化，戒烟酒；
（6）针对高风险的患者，术前预防性使用皮下注射速碧林等抗凝药物，预防血栓形成；术后视盆腔引流情况尽快继续预防性应用抗凝药物，防止术后卧床期间出现下肢静脉血栓；
（7）围手术期使用下肢循环驱动装置及弹力袜等，都可以预防深静脉血栓的形成。
下肢静脉血栓有什么严重后果？
下肢静脉血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为多发血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能出现血栓脱落后堵塞肺动脉，引发肺栓塞，而肺栓塞致人死亡的速度要比心梗还快。所以，下肢静脉中出现了血栓并不可怕，可怕的是导致肺栓塞。曾经有位病人，在接受前列腺癌根治手术之后，其他一切恢复良好，因没有听医生关于必须卧床的劝告，起身到卫生间，结果就在卫生间里出现了肺栓塞，很快就宣告死亡。所以，下肢静脉血栓常引起严重后果。对于患者来说，一旦发现自己的腿在短时间内肿起来，并有胀痛之感，就应该高度怀疑下肢静脉血栓，立即告知医生或护士。这是因为下肢短时间内出现肿胀往往是血栓堵塞深静脉主干，使得静脉血无法回流所致。
什么是肺栓塞？有何症状？
人体静脉中收集的是经组织和器官代谢后含氧少的血液，静脉血回到右心后经肺动脉散布于肺脏，完成氧气交换后形成动脉血，然后供给全身。肺脏是人体氧气和二氧化碳交换的器官，通过呼吸将氧气送到血液中，又将二氧化碳排出体外，肺栓塞就是静脉中的血栓脱落堵塞了肺动脉，使得肺脏氧气和二氧化碳交换不能完成，无法给组织供氧，相当于窒息，这是一种可以危及生命的状况。肺栓塞发生后，根据栓塞的范围和严重程度不同，会出现胸闷气短、憋气、咳血、胸痛、呼吸费力等，严重者突然晕厥，甚至猝死。
下肢静脉血栓有何症状？如何诊断？
下肢静脉血栓大多是急性起病，主要的症状是是下肢突然出现肿胀、疼痛，有血栓的下肢要比健侧粗，小腿肌肉有明显的压痛。患者在走路时下肢会疼痛，严重时不能下地走路，看上去下肢皮肤颜色还会改变如发青紫、暗红等。
如果怀疑前列腺癌术后患者患有下肢静脉血栓，应该嘱患者卧床制动，同时尽快进行静脉彩超检查（检查时推轮椅或病床，不可步行自己去），同时进行抽血检查D-二聚体、血常规及凝血功能，以便对大小血栓进行全面筛查，一般即可诊断；特殊情况下可进一步行血管CTA检查及血管造影，进一步明确诊断。
如何治疗下肢静脉血栓？
治疗下肢静脉血栓时，往往需要将多种手段综合应用。如果已经确诊下肢静脉血栓，当然是要请血管外科医师会诊进行专业治疗指导。治疗方面，首先是要嘱患者绝对卧床，以免出现肺栓塞这样的严重致命性并发症；同时要尽快抗凝，常用的药物是速碧林或者同类抗凝血因子药物，让血栓别再长大；其次是要溶栓，使得血栓变小甚至消失；最后是针对有高危因素的患者，必要时植入下腔静脉滤器，过滤掉脱落的能够致命的血栓。目前，放置下腔静脉滤器自从被临床应用以来，大大减少了出现肺栓塞死亡病例的风险。在治疗中，抗凝和溶栓都需要静脉或皮下注射给药来实现。药物如何配比，用量如何掌握，必须结合患者的个体差异而定。
常规抗凝治疗两周，期间注意复查血D-二聚体，观察下肢水肿情况，用上芒硝外敷患肢进行下肢消肿治疗；一般两周后可以下床活动，下床活动时要穿上弹力袜。如果诊为下肢深静脉血栓，较严重，需规范皮下注射速碧林等抗凝治疗1个月，其后可改为口服华法林等抗凝药物，至少口服抗凝治疗三个月，口服华法林期间需要注意复查凝血常规，注意INR维持在其可允许的范围之内。当然，这些就需要血管外科医生进行专业的指导了。但是，抗凝药物是把双刃剑。据统计，抗凝药物导致颅内出血的概率上升到10%左右，医生必须权衡出血和凝血的风险利弊。
年轻人也要注意预防血栓形成！
还要说一点题外话，下肢静脉血栓可不是老年人的专利，年轻人也可以得，也要注意预防。刚才说过，导致静脉血栓形成的三个主要因素是血流淤滞、血管内膜损伤及血液成分的改变，凡能引起上述三种改变的因素都易致静脉血栓形成。所以，长时间保持一个姿势不变，久坐、久卧、久站，都会引起静脉回流减慢，导致静脉血液淤滞，从而导致静脉血栓的形成。因此不可长时间保持一个姿势不变，如果工作性质不得不久坐或久站，要善于自我调节，过一段时间就改变一下姿势，如久坐办公室的人，工作一段时间后可站起来活动一下，可以避免静脉血栓的形成。
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