作者：李文东李晓强钱爱民桑宏飞肖伦蔡志新
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下肢深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）是临床上常见的外周血管性疾病，是由于血管内皮损伤、血流缓慢及血液高凝状态等原因导致的血液在深静脉内不正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病。DVT最危重的并发症是致命性肺动脉栓塞（Pulmonaryembolism，PE），研究认为在导致PE的栓子中有90％以上的来源于下肢DVT。DVT治疗最棘手的长期并发症是血栓后综合征（Postthromboticsyndrome,PTS），临床上PTS的发生率较高，DVT发生2年后PTS的发生率高达20％～50％，5年后有约15％的患肢出现溃疡，静脉性跛行的发生率高达40％，约15％的病人出现行走困难，％的病人的生活质量受到了影响。因此，临床上针对DVT的治疗也主要包括两个方面：①预防症状性PE、阻止血栓的蔓延和减轻下肢水肿及疼痛等症状，②尽早清除血栓，恢复深静脉通畅，最大限度保存瓣膜功能，同时长期抗凝预防深静脉血栓复发以及减少PTS的发生。
1.预防症状性PE
1.1抗凝治疗
抗凝治疗是DVT最基本的治疗方法，在诊断明确后的24小时内即开始进行。充分有效的抗凝可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。目前临床上常用的抗凝药物主要包括肝素、低分子肝素、华法林及多种新型口服抗凝药。目前低分子肝素及华法林是抗凝治疗的一线药物。新型抗凝药物主要有直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、达比加群酯等）和选择性FXa抑制剂（磺达肝癸钠、利伐沙班等）。相比华法林抗凝治疗的须定期监测凝血功能、治疗窗窄等局限，新型抗凝药物具有固定剂量服用、与食物、药物相互作用小、不用烦琐地监测凝血功能，且抗凝效果确切，出血并发症相对较少。
1.2下腔静脉滤器的应用与发展
尽管充分的抗凝治疗可有效避免血栓蔓延，可减少PE的发病率及病死率，但在某些情况下，如：患者存在抗凝禁忌或抗凝治疗无效、髂静脉或下腔静脉内有漂浮血栓、充分抗凝治疗仍发生PE、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术、急性DVT拟行血栓清除术者，为预防致命性PE，置入下腔静脉滤器（Inferiorvenacavafilter,IVCF）可被作为一种替代或辅助治疗。由于IVCF置入后存在下腔静脉损伤、IVCF血栓形成、下腔静脉阻塞、增加DVT的复发率等并发症，对于接受抗凝治疗的DVT，不论是国外血栓诊治指南还是国内DVT诊治指南都不推荐常规置入IVCF。对于需行IVCF置入的患者，建议首选可回收型或临时滤器，待PE风险过后再行滤器取出术。可回收型IVCF目前都需在特定的时间窗内将滤器取出，目前临床上最常用的可回收型IVCF的回收时间窗是14天，对于在时间窗内不能取出的IVCF可当作永久型滤器使用。另外，临床上也有一些新型的IVCF具有超长的取出时间窗，随着这些具有超长取出时间窗滤器的出现和普及，将会给临床上DVT的治疗带来一些变革。
2.预防DVT复发及PTS发生
2.1清除血栓，恢复深静脉通畅
（一）手术切开取栓术
外科手术取栓是应用Fogarty导管经股静脉清除髂静脉及股腘静脉血栓的有效治疗方法，目前主要应用于股青肿病人。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，如存在抗凝溶栓禁忌或导管导丝不能通过病变段时，也可选择外科手术取栓术。但其常伴有血管损伤、静脉瓣膜损坏、出血等并发症，不作为下肢DVT的首选治疗方法。
（二）溶栓治疗
溶栓治疗包括系统溶栓和导管溶栓接触性溶栓（Catheter－directedthrombolysis，CDT）。系统溶栓是经外周静脉应用溶栓药物，其溶栓效率低，出血风险大。CDT是通过头端带有侧孔的溶栓导管向血栓内直接注入溶栓药物的一种技术方法，它提高血栓溶解效率的同时减少了药物用量，降低了出血的并发症，增加了近期的血管通畅率，大大降低了远期的PTS的发生率和静脉性溃疡的发生率。
CDT是临床上首选的溶栓方法，应用时需做好权衡，CDT可快速缓解患者病痛，缩短VTE的治疗时间，但是溶栓治疗增加了患者的经济负担和出血并发症，且不能降低PE的发生率、DVT的复发率以及整体死亡率，因此行CDT前须严格把握手术指，指征包括：病程≤14天的急性髂股静脉血栓、出血风险低且有着良好的身体状况、预期寿命1年。CDT时尿激酶的给药方式分为快速泵入和持续泵入两种，前者是将每天的尿激酶总量分2~4次快速泵入（1小时内），后者是将每天的尿激酶总量以24小时持续均匀泵入的方式给药。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生率等方面无显著差异。目前临床上国内常用的溶栓药物仍为尿激酶，导管溶栓的常用入路包括腘静脉入路、大隐静脉入路、小隐静脉入路和逆行入路。
CDT过程中每12－48小时需行溶栓管造影评估溶栓效果，同时需要监测血浆纤维蛋白原含量、血小板计数及D－二聚体值。当血浆纤维蛋白原低于1.5g/L应减少药物剂量，当血小板计数低于80×/L或较基础值降低超过20％时应注意出血风险。当出现以下情况时应及时结束溶栓治疗：（1）凝血功能监测发现外周纤维蛋白原值＜1.0g/L、血小板计数低于50×/L、D－二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常或维持较低水平而不再升高时；（2）腘静脉以上主干静脉连续通畅；（3）连续2次溶栓管造影发现血栓溶解无进展；（4）出现大出血或严重感染并发症时。值得一提的是延长溶栓时间并能不能提高溶栓效果，但会增加出血、感染等并发症的发生。如何提高CDT的溶栓效率、减少出血并发症，临床上对溶栓技术也在不断改进。例如应用超声导管溶栓及机械—药物联合血栓清除等，都有助于加速血栓的溶解，减少并发症的发生。
（三）机械－药物联合血栓清除
药物一机械联合血栓切除术（Pharma