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衡阳市医学会血管外科专业委员会主任委员、湖南省医学会血管外科专业委员会副主任委员...
创伤后深静脉血栓(traumaticdeepvenousthrombosis，DVT)是指继发于创伤或手术的静脉血栓性疾病；创伤具有较高的住院死亡率及发生率，创伤对组织、血管壁的损伤，伤后的疼痛，以及患肢的制动等血栓发生的高危因素，具有较高的DVT发生率，以及随后出现的肺栓塞（pulmonaryembolism，PE)，可明显增加住院死亡率、住院时间及费用。有研究显示，在静脉造影检查结果中，未接受预防性抗凝治疗的创伤患者中，静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的发生率高达58%（1-2）。创伤患者伤情复杂、同时可能合并多种损伤，导致VTE发生因素众多，后者是导致创伤患者死亡的主要原因之一，因此对创伤后深静脉血栓有必要进行详细评估、有效筛查、及时的诊断、个体化预防和治疗。本文就创伤患者DVT诊治进展进行综述，现将其整理报告如下。
创伤患者由于血管损伤、疼痛、创伤性凝血病等多种易栓因素，DVT发病率高，进一步出现肺栓塞造成死亡风险；而创伤患者病情复杂、肢体肿胀等可掩盖DVT的病情，容易造成漏诊。因此创伤后DVT具有高发生率、高死亡率、高漏诊率等特点。Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47％，其中近端DVT为12％。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56％，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40％（3）。有研究发现，髋部骨折术后总DVT发生率为50％，髋关节置换术后DVT发生率为64.3％，膝关节置换术后DVT发生率11.3%-76.5%（4）。而绝大多数DVT是无明显临床表现的，Knudson等（5）报告76％的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black报告（6）85％的创伤患者DVT是无典型临床症状的。因此，对创伤患者下肢深静脉血栓进行详细的评估，进行有效的预防非常重要。Knudson等（7）对例创伤患者进行分析后，总结创伤患者深静脉血栓形成的六大特征，即（1）年龄均≥40岁；（2）下肢骨折，且简明损伤定级（AIS）≥3；（3）使用呼吸机的天数＞3d；（4）头部损伤，且AIS≥3；（5）静脉损伤；（6）曾有大手术。LuY等（8）对下肢创伤性骨折后深静脉血栓患者进行总结，得出创伤后下肢深静脉血栓形成多位于股腘静脉，以创伤后24小时内多见，血栓发生率与创伤严重程度成正相关。
根据Vichow提出的血栓形成的三要素：血流停滞、血管壁损伤、血液高凝。创伤患者，经常是三个因素同时存在，导致了VTE的发病率明显升高。
1、血流缓慢：创伤后患者肢体制动使其处于长期卧床状态，静脉血流减慢，使血淤积于小腿肌肉的静脉中；另外创伤导致出血性休克导致静脉淤血从而导致血栓的发生。
2、静脉损伤：创伤外力直接导致血血管内膜损伤，激活了凝血和溶解纤维蛋白酶的途径，导致体内的凝血激活酶、凝血因子和凝血酶的生成呈现增长趋势，而抗凝血剂呈现减少趋势。
3、血液高凝：创伤失血导致持续的低灌注，血液速度缓慢，血液粘稠度增加；大量的输血、输液，造成凝血因子持续增加，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，持续整个围手术期。
风险评估
创伤后深静脉血栓患者由于肢体创伤、肿胀等可掩盖病情，另外很多深静脉血栓早期无临床症状，但可导致严重的肺栓塞。因此，临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，我们需要一个可靠的VTE评估手段，可以将患者病史、临床体征及创伤严重程度分成不同的危险层次，从而更为准确地预测创伤后VTE的发生。目前临床上较为常用的是Wells及Geneva评分法（9-10），两种评分方法可有效评估血栓风险，在临床上应用广泛，但是，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此，对创伤患者并不适用。年由Greenfield等（11）针对创伤患者提出的静脉血栓形成危险度评分（theRiskAssessmentProfileforThromboembolism，RAPT）。RAPT评分包括：潜在因素、创伤相关因素、医源性因素及年龄等4个方面因素。根据风险不同分为低、中、高危风险，RAPT≤5分为低风险；5～14分为中等风险；14分为高风险。近期一些学者的一项例创伤患者的前瞻性研究表明（12），RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险，认为RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为4%；5~14分为中等风险，DVT发生率为17%；＞14分为高风险，DVT发生率为42%。有文献报道（13），RAPT评分在对中危的创伤患者发生DVT及PE的发生敏感性为82%和71%，特异性为57%和53%。
随着临床医生对VTE的越来越重视，各类下肢深静脉血栓形成的治疗指南的问世，目前对于下肢深静脉形成的治疗基本达成共识。而由于创伤性深静脉血栓的复杂性及特殊性，在临床上创伤性深静脉血栓的治疗仍存在众多问题：创伤性DVT患者存在多发伤，病情复杂，无统一治疗规范，缺少多学科协作，患者得不到规范的治疗；创伤患者往往合并出血，而无法应用抗凝溶栓药物，由于治疗上存在矛盾血栓而得不到有效的治疗；创伤患者多需要急诊或限期手术，术后血栓进入亚急性期或慢性期，延误血栓治疗最佳时期。由于创伤的特殊性，创伤性VTE的治疗与传统的VTE治疗有着明显的不同。
抗凝是VTE的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。ACCP10指南将抗凝作为深静脉血栓的基础治疗。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，但是单纯抗凝不能有效消除血栓降低PTS发生率。而在创伤性深静脉血栓患者，在创伤后往往存在活动性出血，抗凝药物使用时间及剂量目前无明确的规定。ChelladuraiY分析颅脑损伤后使用抗凝药物预防VTE发生12项研究（14），发现肝素等抗凝药物可明显降低VTE的发生，且并没有增加颅内出血的风险；年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）脑出血治疗指南提出（15），对于脑出血发病后1～4d内确认出血停止后，可考虑给予LWMH或肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。Joseph研究（16）在腹部创伤患者早期应用依诺肝素并没有增加出血的风险。从上可以看出早期应用抗凝药物可降低VTE的死亡率，在无活动性出血的创伤患者，在严密监测下早期应用抗凝药物可使创伤性深静脉血栓患者获益。
溶栓治疗对急性期的血栓具有起效快、效果好特点，常见的不良反应是出血，溶栓剂量至今无统一标准。中国下肢深静脉血栓诊治指南（第三版）（17）规定溶栓治疗的适应证：急性近端髂、股、腘静脉血栓，全身状况好、预期生命1年和低出血并发症的危险。溶栓治疗的禁忌证:溶栓药物过敏;近期（2-4周）内有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤、严重难以控制的高血压（血压/mmHg）；严重的肝肾功能不全曰；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹、动静脉畸形患者；年龄75岁和妊娠者慎用。根据溶栓药物及适应症及禁忌症，在创伤性VTE患者在早期多存在溶栓禁忌，无法应用溶栓药物，而2-4周后血栓进入亚急性期，溶栓错过最佳时期。而血栓不及时去除可破坏静脉瓣膜，导致下肢深静脉血栓后遗症（Post-thromboticsyndrome，PTS）的发生，后者严重影响患者生命健康（18）；同样血栓在血管内滞留是导致血栓复发的重要原因，有研究显示血栓溶解低于50%血栓复发几率高达%（19）。因此早期清除静脉内的血栓是防止PTS、预防复发的主要手段。而亚急性期血栓行溶栓治疗是否有效以及效果如何，是否能改善远期的疗效，是目前争论的焦点。一般来说，血栓时间越长，血栓机化越重，溶栓效果越差，但血栓的发展是逐步进行的，从急性期过渡到亚急性期也是逐渐的、有重叠的，也就是说在亚急性期血栓，一部分血栓仍具有急性期特点，这点从彩色超声结果可以看出，亚急性期血栓往往成低、中混合回声，这为亚急性期血栓行溶栓治疗提供了理论基础。一项多中心的回顾性研究（20），使用Trellis-8系统治疗亚急性下肢深静脉血栓形成，血栓溶解率(61±22.5)%。国内有研究表明（21）亚急性下肢DVT患者通过导管溶栓治疗,静脉通畅率为（62．97±19．50）％，PTS的发生率为23％，低于单纯抗凝治疗。但目前对于创伤后亚急性期血栓的治疗仍存在争议，仍需要更多的大样本的随机对照研究。
经皮机械血栓清除术（percutaneousmechanicthrombectomy，PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓从而达到迅速清除或减少血栓解除静脉阻塞的作用。Lin等（22）应用PMT（Angiojet）治疗急性下肢深静脉血栓形成，并与CDT进行比较，两组静脉完全开通率分别为70％和75％，差异无统计学意义；但是，PMT组的平均住院天数、ICU住院天数、造影次数、以及住院费用均显著少于CDT组。1年的血管通畅率分别为68％和64％，无明显差异。PMT治疗创伤后深静脉血栓的优势在于避免使用溶栓药物而达到血栓清除的目的，降低出血风险。
下腔静脉滤器（VenaCavaFilters，VCF）可有效预防PE，以及在控制近端深静脉血栓形成发挥了良好的效果。中华医学会外科学分会血管外科学组制定的下肢深静脉血栓诊断和治疗指南（第三版）（17），规定放置滤器的适应症为：（1）存在抗凝禁忌或有并发症；（2）在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞的患者；（3）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（4）急性深静脉血栓拟行CDT/PMT或手术取栓等血栓清除术者；（5）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。创伤患者伴有药物预防和物理机械预防的禁忌症，以及很多患者创伤部位需要急诊或限期手术，因此VCF可作为一种必要之选。邵明哲、赵郡等（23）回顾分析了例创伤性下肢深静脉血栓放置滤器预防围手术期肺栓塞的发生，其中血栓拦截率29.6%，其中1cm13.3%滤器取出率97.5%，无症状性及致死肺栓塞的发生；可见滤器可防止创伤后围手术期肺栓塞的发生。发表在Jama的一篇Meta分析表明（24）下腔静脉滤器可明显降低创伤后PE及致死性PE的发生。但是滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生肺栓塞的风险解除后取出滤器。既可预防PE的风险期，又可在度过危险期后去除滤器可避免长期放置的并发症。
综上所述，对于创伤后深静脉血栓形成后如无禁忌可早期应用抗凝药物，对于存在抗凝禁忌或需要急诊、限期手术的患者需行腔静脉滤器植入防止肺栓塞发生。当创伤疾病稳定后予以规范治疗下肢深静脉血栓，可降低PTS发生。总之，创伤后深静脉血栓是一高发生率、高死亡率的涉及多学科的复杂疾病，多学科的诊疗、详细评估、规范化的治疗方能得到良好的治疗效果。
作者：熊国祚、毕国善、颜亚平、戴先鹏、申昕、邓礼明、胡兵兵、陈洁
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