学员提问1：单独腓骨截骨治疗膝关节骨关节炎有用么？适用什么样的病人？
冯教授答复：
单纯腓骨截骨的机理来源于张英泽院士提出的不均匀沉降的原理。该理论认为，外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素。通过腓骨近端截骨减弱了对胫骨外侧平台的支撑，在一定程度上恢复了下肢负重力线，使膝关节载荷外移，减轻膝关节内侧关节面的生物应力，防止胫骨平台继续发生不均匀沉降，缓解了膝关节外侧软组织张力，减轻了膝关节疼痛。从文献报道看，腓骨近端截骨主要适用于膝关节病损以内侧间室受累为主伴膝内翻或内侧间隙变窄。不适合腓骨截骨的病人包括，伴外翻畸形或以髌股关节炎症状为主的患者；自身免疫性疾病或代谢障碍性疾病导致的关节炎；患友影响同侧下肢活动的疾病，如椎间盘退变；患者半月板撕裂，或考虑盘状半月板或有交叉韧带损伤者。从效果来看术后患者平均的股骨胫骨角、外侧间隙宽度及膝关节VAS评分均较术前减少，膝关节评分大于术前。从现有的Meta分析结果显示，胫骨高位截骨和腓骨近端截骨治疗膝骨关节炎无明显临床差异。对比膝关节置换，从文献报道的结果看，手术操作时间、术中出血量、住院时间及住院费用腓骨近端截骨组均低于人工关节置换组。术后VAS评分、术后HSS评分、腓骨近端截骨组均低于人工关节置换组。
学员提问2：下肢静脉曲张的病人，同时有膝关节骨关节炎怎么处理？是先处理静脉曲张吗？术后多长时间可以做膝关节置换？
冯教授答复：
对于下肢静脉曲张的患者进行膝关节手术，首先应了解静脉曲张分布的部位与严重程度，同时需了解是否同时合并下肢浅静脉炎、静脉血栓及下肢皮肤感染。因为严重静脉曲张患者，膝关节置换术后伤口愈合不良的风险较高。如患者静脉曲张严重，切口周围曲张静脉分布较多，同时合并下肢浅静脉炎、静脉血栓形成的情况，建议先血管外科就诊，治疗下肢静脉血栓。静脉曲张术后接受关节置换的间隔时间，根据血管外科手术恢复的情况及下肢皮肤情况，评估的项目同前。如果下肢静脉曲张不严重，不影响切口，不合并下肢感染，可以考虑进行膝关节置换手术。
课题
初次全新关节置换课堂学员提问3：请问各位大师，外翻膝股骨髁截骨在正常的外翻角度上是加大外翻还是减少外翻，如果加大外翻截骨是根据术前测量的外翻角度的数值吗？
冯教授答复：
外翻膝可以考虑减少股骨远端截骨的外翻角。如果加大外翻角，会导致术后外翻残留可能。术前应进行下肢负重全长片测量，测量HKA角及股骨外翻角，根据股骨外翻角选择合适的外翻角。
林进教授补充答复：
外翻膝可以股骨远端截骨外翻角设定有两方面考虑，减少外翻角度可增加内侧髁截骨，利于术后外翻畸形矫正，降低外侧软组织平衡的难度，但有可能形成矫枉过正，造成内侧松弛的可能。当你的软组织平衡技术和截骨技术日趋成熟，也可以按照最基本的手术方法，按照日常一般的TKA设定外翻角度（5-7°）进行远端股骨截骨，要依据具体情况而定。
学员提问4：请问老师，拍摄下肢全长片时，腿的外旋或者内旋对力线的测量有什么影响？
冯教授答复：
外旋、屈曲会导致拍摄全长片时出现内翻残留。内旋会导致拍摄全长片时出现外翻。
翁习生教授补充答复：
在临床上，拍摄下肢负重位全长片时应与放射科技师沟通，患者脚尖冲前，勿要外八字外旋；国外有专门的类似鞋套的工具，拍摄时固定足部及小腿位置，有利于减少拍片的误差，利于术前设计。
学员提问5：胫骨髓外定位杆和胫骨假体旋转安放都是参考Ap轴和结节中内1/3及踝关节中心，对于外翻膝，髓外定位杆的平台定位点会偏内放置，这时胫骨假体旋转定位也偏内安放吗？
冯教授答复：
外翻膝患者，胫骨髓外定位的力线同样参照胫骨的机械轴，髓外定位杆的平台定位点可能会偏内放置，原因与胫骨外侧磨损、发育异常有关。截骨完成后，胫骨平台的旋转可以参照运动轨迹定位，同时参考胫骨结节中内1/3，同时与髌骨轨迹也有关系。对于轻到中度的膝外翻，不会出现胫骨平台的偏内放置；对于重度内翻，胫骨平台截骨后，平台的结构恢复正常，也不会出现偏内放置。你说的情况，出现在胫骨近端出现冠状面平移的情况，机械轴与解剖轴不在同一个位置的时候。
学员提问6：翁教授及各位老师辛苦，请教伸直紧，屈曲松，如何做好股骨远端二次截骨？
冯教授答复：
胫骨截骨会同时影响伸直及屈曲间隙，股骨远端截骨仅影响伸直间隙。若出现屈曲松、伸直紧，通常可考虑增加股骨2mm截骨，文献报道，股骨2mm截骨可改善10°的屈曲畸形。可以参照原来的截骨面，重新放置股骨截骨模块的定位钉。应注意，不应单纯通过增加股骨截骨矫正屈曲畸形，因为一方面会出现关节线上移，另一方面会影响股骨假体固定骨床，导致后期出现股骨假体松动，可以通过关节囊松解、切开纠正残留的屈曲畸形。
学员提问7：如果仅依赖立柱提供内外翻的稳定性，是否会加剧垫片立柱的磨损？
王教授观点：
关于限制型（宽立柱）垫片，我的观点是：某些限制型PS聚乙烯垫片的宽立柱能够提供一定范围内的内外翻稳定性，也确实存在增加远期磨损甚至断裂的风险，但是膝关节稳定性最大的保障来自于软组织平衡，结合术中对于松弛的侧副韧带的紧缩缝合以及术后软组织一定程度的挛缩，有助于卸载作用于立柱的长期内外翻应力。另外，对于手术来讲，如果术中存在一定的软组织不平衡，特别是已经植入假体并且骨水泥已经凝固，相比于即刻取出假体进行翻修对于患者的损伤，使用限制型宽立柱的垫片只是一种补偿措施，肯定比不上术中截骨和平衡都做得很完美的效果好，但是至少比术后明显的一侧松弛、膝关节术后即刻不稳要好些，两害取其轻而已，不是刻意追求，仅仅是一种使术者得以下台的备选方案。
学员提问8：鸡尾酒具体的配方？
冯教授答复：
不同治疗组方案有一些差异。大致成分为：1、罗哌卡因（1-2支）；2、得宝松（1支）；3、氨甲环酸（1g）；4、凯纷（1支）；5、肾上腺素（1/4支）。
学员提问9：请问协和全膝置换各种麻醉方式百分比？减少出血方法及输血率百分比，如何保证病人术后安全又可以缩短住院床天数？
冯教授答复：
全膝置换目前90%采用全麻。目前减少出血方法：1、止血带；2、控制性降压；3、氨甲环酸，按15mg/kg，通常松止血带前给1.0g，局部浸泡1.0g，鸡尾酒内注射1.0g，术后可静脉追加一次氨甲环酸。4、联合使用rhEPO+铁剂。通过这些综合的处理方法，可以降低术后异体输血率。
学员提问10：不含激素鸡尾酒打到肌腱肌肉里吗？
彭慧明教授答复：
通常来讲，鸡尾酒注射镇痛我们避免打入髌腱部位，含有激素的的鸡尾酒尤其需要注意，注射到伸肌装置时有增加伸肌装置断裂的风险。其次，某些大夫或者中心的配方含有去甲肾上腺素，这样的配伍注射时应注意两个位置：1）后关节囊注射，避免注射进入后方血管；2）皮下组织，避免伤口愈合不良。我个人推荐使用5ml注射器针头进行关节周围注射镇痛，减少损伤血管神经的风险。
学员提问11：高血压患者鸡尾酒里可以加副肾吗？
彭慧明教授答复：
高血压患者一般不加副肾，避免进入血管或者局部吸收后增加高血压风险。
学员提问12：术中做冰冻切片，切下组织是否需要放到无菌容器里？如果做大病理，切下组织放到密封的10%甲醛溶液瓶子里，送检途中需要冷藏吗？
彭慧明教授答复：
具体而言，医院病理科对所送的标本有不同的要求，需要依据病理科医生的要求来完成此步骤。
学员提问13：股骨远端外翻角截骨角度一定按照术前测量结果确定吗？会不会改变股骨开髓点来减少外翻截骨角度？怎么调整？谢谢
彭慧明教授答复：
股骨远端外翻角度的设置一般而言设置为5-7°，具体而言参照患者内外翻情况及下肢负重位全长相的测量结果。开髓点的选择同样会影响实际外翻角度的大小，一般情况下推荐经典的PCL止点前内侧0.5cm作为入点，每一台手术基本保持一致，这样反复多次提供反馈后你的截骨角度也会稳定，利于自己进行相关调整，若开髓点位置随意变动，会增加自身手术当中很多的不确定性。
学员提问14：术中不建议滑膜清理过多，会不会造成术后慢性滑膜炎症疼痛？影响手术效果？
彭慧明教授答复：
这个问题见仁见智。我的观点，关于滑膜的切除有两个目的：1）利于显露，利于假体安放；2）针对类风湿关节炎滑膜增生明显，切除部分炎性增生的滑膜有利于患者病情的改善；除此之外，无需过多清理滑膜，一是增加手术创伤操作，二是增加术后出血风险，弊大于利。有文献报道过多的滑膜清除会增加术后屈膝受限风险,但证据级别不高，供参考。
学员提问15：术中术后通过哪些方式减少出血，除了有效止血及止血带？
彭慧明教授答复：
减少出血是每一个关节外科医生孜孜以求的目标。因素在于术者操作，药物使用及患者因素三方面。1）术中操作包括细致止血，缩短手术时间，滑膜切除适当，后方关节囊松解注意；2）药物使用：氨甲环酸的使用（静脉与局部）是减少失血的很重要的影响因素;另外一方面，药物预防抗凝措施的改善对术后出血减少也有很大影响；3）患者因素，术后的体位，康复锻炼的进度，患者本身的一些出血相关的疾病也对出血有影响。
关于止血带的使用与否目前存在争议，使用止血带可减少手术当中的出血，但造成的肢体缺血再损伤会增加术后失血风险。有随机对照研究报道，使用和不使用止血带两者的总失血量类似，但不使用止血带可减少术后隐性失血。
学员提问16：做CR假体，如何行后叉韧带股骨侧松解？术中内侧副韧带紧，是否可以用尖刀做拉花，尖刀横着刺入，怎么把握刺入深度？
钱教授答复：
内侧副韧带可以拉花松解，深度是要把韧带结构切断，而不切穿皮下组织医院看我们如何做CRTKA。
钱教授补充答复：
后交叉韧带股骨侧松解应结合手术中POLO试验测试结果判断PCL是否紧张，如果紧张可以做紧张部位的股骨侧止点松解；我感觉有时去除PCL后方及髁间窝处的骨赘，同样可以产生松解的效果。具体方法可以参看我们课程的手术视频，或者继续跟进PUMCH关节线上学堂后续专题学习内容。（补充）
学员提问17：各位老师辛苦了，止血带压力如何选择，根据个体差异收缩压怎么计算压力？
彭慧明教授答复：
TKA下肢气压式止血带压力一般设置为收缩压+。在协和我们通常设置为mmHg左右，若患者腿较为粗壮，可适度增加，反之可适度降低。
学员提问18：各位老师辛苦了，想请教一下不同假体股骨后髁的偏心距不同是否会对胫骨平台的后倾有影响？
李晔教授答复：
股骨后髁偏心距越大，在膝关节屈曲过程中胫骨平台后缘与股骨后侧骨皮质发生撞击越晚，膝关节屈曲角度越大，一般假体设计都是固定胫骨平台后倾角度。
课题
髋关节国际学术沙龙学员提问19：全髋关节置换术中发现髋臼后缘缺损，可以用股骨头截取相应大小骨块补充螺钉固定吗？术后远期效果怎么样？
李晔教授答复：
在可以作为补充髋臼缺损方法之一，我院关节外科团队在年就已发表相关研究文章确认该方法远期效果良好。
学员提问20：老师好，术中脱位测试有损伤临近组织的风险，是否可以通过一些小技巧保证臼和头完全匹配良好，谢谢！
李晔教授答复：
在充分复位情况下，通过伸直位肢体拉伸、外旋、后伸、外展、屈曲以及屈曲位外旋、内旋等动作测试松紧度及稳定性是术中测试的基础操作，尤其伸直位拉伸状态下外旋可以判断前脱位风险，屈曲位内旋有助于判断后脱位风险。
学员提问21：教授，如果没有感染只是陈旧性高位脱位，20年了，您是用截骨的方法解决复位还是把髋臼放高一点解决复位困难的问题呢？另外，髋臼偏心距怎么准确放置？
王炜教授答复：
对于那种时间很久的高脱位型的DDH，在进行初次全髋关节置换时，是否需要进行粗隆下截骨取决于术前计划中下肢延长的程度。虽然不同的医生有不同的观点，医院一些的医生认为，如果计划将患肢延长超过4厘米，就要做好粗隆下截骨的准备，以免损伤到坐骨神经，引起术后神经并发症。同时，如果计划将股骨头由假臼的位置放回到真臼的位置，也需要通过截骨来帮助降低复位时的难度。通常情况下，髋臼的位置应尽量选择在真臼的位置，除非真臼的骨质根本无法支撑一个生物型的髋臼假体，如果遇到复位困难，可以通过充分的软组织松解或者是粗隆下截骨等其他的手段，我们通常不会通过改变髋臼位置来解决复位的困难，这有些本末倒置的意思。另外，关于髋臼的偏心距，首先应该能够保证髋臼有足够的初始稳定性、骨床覆盖率等要素，尽量不通过调整髋臼位置来解决关于下肢长度、复位难易程度等其他方面的问题。
学员提问22：髋臼中心型骨缺损和股骨侧骨缺损如何处理才能保证假体稳定性？
王炜教授答复：
髋臼侧中心型骨缺损是属于髋臼骨缺损里比较容易处理的类型，因为中心型的骨缺损通常不会对髋臼的初始稳定性造成太大的妨碍，髋臼还保持完整，初始稳定性就比较可靠。股骨侧骨缺损的处理，一个原则是要使假体跨过骨缺损的区域，在有结实骨床的部位实现固定，所以对于股骨的骨缺损通常需要使用长柄。而生物型髋臼和股骨头，要通过适当的植骨来加强。
学员提问23：2型，3型DDH，术中怎样确定臼的中心？谢谢！
王炜教授答复：
髋臼假体的中心，原则上尽量应该选择真臼位置。2型和3型的DDH，髋臼通常是有一定程度发育的，但是可能会存在髋臼上方的节段性骨缺损，所以除非术前或者是术中发现真臼的位置完全无法承载一个生物型的髋臼假体，否则还是尽量选择真臼上方骨床面积比较大的能够承载髋臼假体并且具有足够初始稳定性的部位来安放髋臼假体。在实际的病例中，绝大部分的2型和3型的DDH病例，进行初次THA时，可以通过将髋臼放在真臼的位置以及进行必要的植骨来解决髋臼的初始稳定性和长期稳定性问题。
学员提问24：术中如何确定髋臼中心？
王炜教授答复：
理论上髋臼杯假体的旋转中心应当与生理髋臼旋转中心重合。但是也要遵循一些其他的原则，比如说必须要有足够的骨床覆盖才能保证髋臼杯假体具有足够的初始稳定性，在水平偏距上髋臼杯假体尽量不要过于靠近内侧以免突破骨盆内壁造成医源性中心性脱位及包容性骨缺损；在垂直偏距上不要太偏向头侧或者尾侧，否则会使改变患肢长度。髋臼杯假体旋转中心的确定受到多种因素影响，应认真进行术前设计并且在术中根据实际情况做必要的微调。
来源：本文内容由供稿单位提供，仅用于学习交流！
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