下肢静脉溃疡是临床中常见疾病，如未及时治疗将会给患者带来严重不良影响。年12月7日，在中山举办的广东省医学会第十一次血管外科学学术会议、第二届广东省医学会粤港澳大湾区血管外科联盟学术会议暨广东省医学会血管外科学分会院内VTE防控联盟成立大会上，来医院血管外科杨红伟教授通过病例的分享，详细介绍临床中下肢静脉性溃疡该如何治疗。
下肢浅静脉曲张下肢浅静脉曲张是静脉性溃疡的代表。发病率高（8％左右）、危害重（8％严重并发症）、影响大（8％严重负面情绪）以及花费多（美国每年花费约8亿美元）。造成静脉曲张的原因，包括原发性和继发性因素（图1）。
临床上，下肢浅静脉曲张具有三类基本症状：下肢浅静脉扩张、隆起、迂曲；下肢水肿、酸胀、沉重、乏力、胀痛；足靴区皮肤营养性改变/淤血性皮炎。可引起三大并发症：血栓性静脉炎、静脉出血、静脉血溃疡。
图1.静脉曲张的病因静脉性溃疡治疗1、保守治疗：卧床高抬患肢，压力治疗，药物治疗等，对患者依从性要求较高，需时较长。
1）药物治疗：通过全身及局部作用，改善炎症反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部血运，促进溃疡愈合，包括抗生素、溶酶体、生长因子等。具体用药包括抗炎治疗（青霉素或者长效青霉素等）、溃疡局部护理（每日局部换药，消*、各种溃疡贴膏）、静脉活性药物（地奥司明、马栗种子提取物等）。2）压力治疗：为慢性静脉疾病的基础治疗。最有效的压力：下肢远端到近端压力逐渐减弱，形成阶梯性的压力。特别需要避免某一个部位的压力过大，以免造成区域压力的不平衡，产生止血带效应，影响血液循环。理论上，压力治疗能够减小深部及表浅静脉的管径/加快血流速度；直接促进渗漏组织液回流到静脉系统；增强腓肠肌泵的功能，促进静脉回流；恢复静脉瓣功能，减少静脉血液反流；改善淋巴回流；至少需要20～40mmHg的压力；长期治疗，至少3个月，时间越长效果越好。该治疗方式包括医用弹力袜、压力绷带（单层、多层）、空气波压力治疗仪（IPC）。3）小腿功能锻炼：改善腓肠肌肌泵功能，改善小腿血流动力学环境，促进溃疡的愈合。
2、外科手术治疗：通过彩超或静脉CT血管成像，明确溃疡病因，个体化选择手术方案。
1）浅静脉剥脱术：研究表明，88％的静脉性溃疡肢体存在浅静脉反流，切除反流的浅静脉后，大多数患者可取得良好的临床效果，促进溃疡愈合，减少溃疡的复发。常用方法：隐静脉高位结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等。2）硬化剂注射术：对浅静脉曲张的局部治疗，适用于小腿部曲张浅静脉的注射闭塞。3）交通静脉结扎手术：针对交通静脉功能不全的手术，阻断交通静脉内的异常反流，包括：深筋膜下交通支结扎和内镜手术。4）深静脉瓣膜重建术：针对深静脉反流的手术，降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压，包括：瓣膜修补、瓣膜重建或瓣膜替代手术。5）其他：封闭式负压吸引（VSD）、透光直视旋切（TIPP）等。病例分享病例1（男性，70岁）主诉：右下肢蚯蚓状物20年，溃疡1年。
治疗策略：大隐静脉高位结扎＋主干激光闭合＋曲张静脉团点状剥脱＋泡沫硬化剂治疗。
手术前后对比：
术后随访：
病例2（男性，57岁）主诉：双下肢蚯蚓状物20年，左下肢溃疡10年。
术前药物治疗：抗生素治疗，局部换药＋VSD，抬高患肢。
治疗策略：大隐静脉高位结扎＋抽剥，溃疡周围泡沫硬化剂注射，溃疡面植皮。
术后随访：
病例2（男性，59岁）主诉：左下肢肿胀2年，左足反复渗液伴发热9月。
现病史：2年前，左下肢肿胀，未确诊、未治疗。9月前，左小腿红肿、皮肤变硬、左足渗液，体温高达39.5℃。
彩超：左侧髂外静脉血栓伴闭塞。
手术策略：左侧股静脉陈旧性血栓形成，部分再通。对下肢深静脉进行造影，并在球囊扩张后，植入支架。
术后用药：利伐沙班20mgqd，迈之灵2片bid。
术后随访：术后4个月随访。
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