作者:医院李青
来源:李青科普
一、什么是肺栓塞肺栓塞也叫肺动脉栓塞,是血液中的“杂质”样物质血管栓子堵塞肺动脉或肺动脉分支引起的肺循环障碍。主要表现为呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状,许多患者出现胸骨后疼痛,并向肩或腹部放射,颇似急性心梗。急性肺栓塞病情凶险,死亡率高。据统计,不经治疗的肺栓塞死亡率为20%~30%,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%~8%。肺栓塞的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,在美国,肺栓塞的死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。人体的循环系统由体循环(大循环)系统和肺循环(小循环)系统组成:从左心室射出的血液(动脉血)经动脉输送到全身各组织、器官的毛细血管,组织、器官吸收血液中的氧气等营养物质,并将二氧化碳等代谢废物排入到血液中。这些携带有二氧化碳的血液(静脉血)再汇聚到静脉中,经静脉带回到右心房,这个循环就是体循环。右心房的血射入到右心室,再从右心室射出进入肺动脉,肺动脉再将血液输送至肺泡的毛细血管网,并在这里进行气体交换,排出二氧化碳,重新携带氧气,使静脉血变成含氧丰富的动脉血,再经肺静脉回流到左心房,左心房注入到左心室,然后开始下一个循环。这个循环就称为肺循环或小循环。肺循环的简要路径为:静脉血从右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→变成动脉血→经肺静脉→左心房。肺循环的特点是路程短,只通过肺,主要功能是完成气体交换。如果静脉中产生了血栓栓子,会随静脉血回流到右心,然后被射入到肺动脉而阻塞肺动脉及其分支,血液无法循环,氧气无法交换,导致一系列病理过程。据统计,75%~90%的肺栓塞栓子来自于下肢深静脉血栓,肺栓塞的高危人群有:1、长期卧床或者久坐不动者:下肢血流缓慢,容易发生凝血;2、静脉炎、静脉曲张者:也容易发生发生凝血;3、各种原因导致血液处于高凝状态,比如长期口服避孕药物、某些疾病等;3、分娩:羊水中的杂质被挤压进入静脉血管形成栓子,一些产妇的猝死就是羊水栓塞肺动脉;4、心脏病,比如伴有房颤的风湿性心脏病、细菌性心内膜炎,右心产生栓子;5、严重创伤、长骨骨折:骨折后脂肪等物质被吸收入静脉,以及骨折后长期卧床等;6、恶性肿瘤:脱落的瘤体形成栓子;7、外科手术,静脉插管等还有一种情况也常常发生肺栓塞,但经常被忽视,这个情况就是肾内科的常见病肾病综合征。二、肾病综合征肾病综合征不是一个疾病,而是许多肾脏病的共同表现。无论什么原因的肾脏病,只要出现下列4个症状,就诊断为肾病综合征:①大量蛋白尿,尿蛋白定量≥3.5g/d;②低蛋白血症,血浆白蛋白≤30g/L;③高脂血症;④水肿。肾病综合征的核心因素是大量蛋白尿。肾脏的滤过膜损伤后,体内大量的蛋白质随尿液漏出,形成大量蛋白尿,蛋白漏出过多形成低蛋白血症。人体的凝血和抗凝系统处于一个动态平衡中。凝血因子和抗凝因子都是蛋白质,但抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大,肾病综合征时抗凝因子最先丢失,而且丢失的更严重,此时凝血因子就相对占优势。此外,液体渗透到血管外导致血液浓缩,以及严重的高脂血症引起血液粘稠,上述因素共同作用导致身体处于一种高凝状态,特别容易发生血栓。据报道,35%的肾病综合征会出现血栓栓塞并发症,最易发生血栓的类型是膜性肾病,而最常见的血栓部位是肾静脉血栓,当然,下肢静脉血栓也很常见。下肢静脉形成的血栓,在起床活动时可能脱落形成栓子导致肺栓塞。肺栓塞是肾病综合征最严重的并发症之一,如处理不及时甚至可致死。所以,肾病综合征一定要重视抗凝治疗。三、肾病综合征患者的抗凝治疗1、肾病综合征患者,常规使用抗血小板聚集药,常用的药物有:双嘧达莫、阿司匹林及氯比格雷等。考虑到安全、有效及价廉等因素,推荐阿司匹林或双嘧达莫。2、当血浆白蛋白20g/L时,如无抗凝的禁忌证,应选择抗凝治疗,以减少血栓栓塞并发症的发生。推荐低分子肝素,不仅具有抗凝作用,而且还具有抗炎及抑制系膜细胞增生的作用。常规用法:IU,皮下注射,2次/天。当血浆白蛋白20g/L时可停用。此外,抗凝的同时可辅以抗血小板药。当然,肾病综合征尤其是膜性肾病的最有效治疗还是糖皮质激素。尽管糖皮质激素可能加重凝血倾向,但在抗凝的同时使用激素,可抑制自身免疫,减少蛋白的漏出,尽快恢复自身的凝血机制平衡。
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