本文原载于中华现代护理杂志,,26(01):21-25.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
外周静脉是短期输液治疗首选途径，随着静脉输液护理的发展和技术的进步，外周留置针已广泛应用于临床，是目前国内外住院患儿使用最多的静脉输液工具[1]，也成为临床上应用广泛的护理操作技术[2,3,4]。《联合国儿童权利公约》将"儿童"定义为年龄不大于18岁的人，医院也逐渐将儿科的诊疗年龄扩大到18岁。因此，儿科患者年龄阶段跨度较大，静脉治疗的护理特点不一；儿童外周静脉不宜触摸，穿刺难度大；且儿童活泼好动、合作性差，穿刺成功后不易固定，容易发生并发症，使得儿科患者静脉通路的置入与维护存在一定难度。本研究为调查医院患儿留置针使用情况，用量化的数据体现儿科应用静脉留置针的现状及存在的问题，为临床护士及护理管理者制定工作流程、提升静脉治疗质量、规避护理风险提供参考依据。
一、对象与方法
（一）调查对象：
于年7月23—31日，首先通过方便抽样法在全国23个省、市、自治区抽取25医院；其次采用整群抽样的方法，医院的所有置有留置针的患儿为调查对象。纳入标准：（1）病房住院患儿；（2）调查时已经置入留置针。排除标准：（1）由外院带入的留置针；（2）新生儿。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
（二）方法
1．调查工具：
采用现场调查法，由经过统一培训的调查员使用带有拍照功能及上网功能的智能手机现场拍摄图像资料。手机像素要求在万以上，图片资料包括患儿的留置针穿刺部位、留置针及与输液器管路连接部位，拍照后立即上传。为保护患儿隐私，只拍摄与穿刺有关部位，不可拍摄患儿面部及具有特征部位。拍照上传的同时逐项填写儿童患者静脉治疗横断面调查表。此调查表根据《静脉治疗护理技术操作规范》自行设计，包括2部分，即一般资料和适用于儿童患者的静脉治疗横断面调查表。（1）医院名称、医院级别、科室名称、科室固定床位数、当日住院人数、输液人数及调查员姓名及日期。（2）静脉治疗横断面调查表的内容主要包括患儿信息、留置针的种类、输液连接方式、静脉穿刺部位的选择和应用、留置时间、导管及敷料固定与维护、并发症等。调查表由2名资深静脉输液治疗专家设计，设计后请6名专家进行评价，内容效度为0.83。2名调查员使用该问卷分别对20例患儿进行预调查，内容一致性为0.89。
2．并发症的判断标准：
（1）穿刺部位渗血：透明贴膜下可见穿刺点周围有血渍或血痂。（2）静脉炎：根据美国静脉输液协会（InfusionNursesSociety，INS）静脉炎分级标准，1级为输液部位发红，伴有或无疼痛及以上即可诊断。（3）渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉腔以外的周围组织。（4）外渗：静脉输液过程中，特殊药液进入静脉腔以外的周围组织。本研究中特殊药物指渗透压mOsm/L、pH值9、pH值5的药物或者发疱剂、肠外营养液。（5）皮肤过敏：皮肤接触贴膜和固定装置的部位发生瘙痒、红斑、丘疹、水疱、糜烂或渗出。（6）堵管：包括完全堵管和不完全堵管，不完全堵管指输入液体时滴速明显减慢，输液器调节阀全部打开时滴速20滴/min[5,6]；完全堵管指液体无法输注。（7）局部压力性损伤：由于留置针及固定装置产生压力而造成的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，该损伤通常符合留置针及固定装置的式样或形状。
3．统计学方法：
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示；计数资料采用频数、构成比和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以留置针留置期间并发症为因变量进行风险因素Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1．一般资料：
年7月23—31日共调查了全国23个省、市、自治区的25医院患儿输液情况，输液总数例，其中例患儿使用外周留置针，占输液总数的86.9%。使用外周留置针患儿年龄（3.50±3.25）岁。
2．外周留置针情况：
（1）穿刺部位：本研究例留置针中，穿刺部位在上肢例，下肢例，头部例，其他部位59例，具体穿刺部位见表1。（2）留置针的类型及材质：本研究例外周留置针中，例选用的是密闭型留置针，占77.3%；选用的开放型留置针的患儿占22.7%。使用安全型留置针占45.8%（/），54.2%（/）为非安全留置针。例患儿采用的留置针材质不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP），占54.6%；例患儿采用的留置针材质含有或者未明确标注不含有DEHP，占45.4%。（3）输注特殊药物情况：本研究例外周留置针中，有例用于输注特殊药物，占14.1%；其中17例发生外渗，占0.2%。（4）留置针留置时间：留置1d者例，占24.3%；2d者例，占41.6%；3d者例，占23.8%；4d者例，占7.2%；≥5d者例，占3.1%。
3．外周留置针常见并发症及发生率：
本研究例外周留置针中有例发生并发症，发生率为7.9%。其中例发生1种并发症，60例出现2种并发症，2例出现3种并发症，并发症发生总数为例次。并发症为静脉炎、穿刺部位渗血渗液、渗出、外渗、皮肤过敏、导管堵塞以及留置针及固定装备造成局部压力性损伤，见表2。
4．外周留置针并发症影响因素的单因素分析：
对影响留置针并发症的单因素分析见表3。结果显示，留置针留置时间、穿刺部位、敷料固定存在问题、导管维护存在问题以及患儿年龄为留置针并发症发生的相关因素（P0.05）。
5．外周留置针并发症相关因素Logistic回归分析：
以留置针并发症为因变量（Y），以经单因素分析与留置针并发症相关的因素为自变量，留置针时间（X1），留置针穿刺部位（X2），敷贴固定存在问题（X3），导管维护存在问题（X4），年龄（X5）进行赋值，进行多因素Logistic回归分析，具体赋值方法见表4。Logistic回归分析结果见表5。结果显示，留置针留置时间、穿刺部位、敷料固定存在问题、导管维护存在问题以及患儿年龄为留置针并发症发生的风险因素（P0.05）。
讨论
本研究显示，留置针在儿童患者静脉输液治疗中应用广泛，但安全性有待提高。本研究对25医院外周留置针使用情况进行调查，发现使用率占所有静脉输液工具的86.5%，14.1%的留置针用于输注特殊药物，安全型留置针仅占45.8%，非DEHP产品占54.6%。表明外周留置针是儿童患者中使用最广泛的静脉导管，但是在留置针安全选择和使用方面尚有待提高。留置针操作简单，能够减少因反复穿刺对患儿血管的损伤，较长时间内维持静脉通道，缓解患儿不适及痛苦，同时减轻护士的工作量[7]。因此，留置针也是儿科使用率最高的输液工具。本研究中14.1%用于输注特殊药物，其中0.2%发生外渗，给患儿造成了不同程度损害。美国INS《静脉治疗实践标准》指出对于连续输注发疱剂、肠外营养或输液渗透压mOsm/L的药物时，不可使用外周静脉导管。如果必须使用外周静脉导管时应将静脉推注或输注的延长时间限制在30～60min，并且静脉推注给药每2～5ml及输液过程中每5～10分钟都要评估并验证血液回流良好[8]。
本研究结果显示，在留置针类型的选择上安全型仅占45.8%。陈静等[9]报道，护士在输液过程中针刺伤发生率高达96.15%。研究发现即使是微量的血液暴露也会增加血液携带病*的感染风险[10]。儿童患者留置针穿刺时多不能主动安静配合，存在紧张、恐惧、躁动、哭闹、扭动等情况，从而增加了护患双方针刺伤的风险[11]。安全型留置针可以避免穿刺过程中发生针刺伤的风险，但本研究发现安全型留置针使用率不高。本研究中使用不含DEHP的产品仅占54.6%，而DEHP类化合物其生物*性主要是雌激素与抗雄激素活性，主要靶器官是睾丸、子宫、卵巢等，会造成内分泌失调，免疫力及生殖力下降，危害男性生殖能力并促使女性性早熟。新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期的妇女不宜使用该产品输注药物[12]。因此，对于儿童患者外周留置针的选择，材质方面应选择不含DEHP的产品；类型方面为了降低针刺伤的风险推荐使用安全型留置针；而在留置针的使用方面应进行全面评估，避免输注特殊药物，必须输注时严格遵守操作规程，降低并发症发生的风险。
外周留置针穿刺部位的选择基本上符合儿童生理特点，但仍有待改善。本研究结果显示，儿童患者留置针穿刺部位在上肢者占67.6%，下肢占17.4%，头部占14.3%；选择的具体部位依次为手背、头部、足背、腕关节、踝关节、肘关节、前臂、股静脉、小腿、腋下，基本符合对于儿童选择可以满足全程治疗的静脉，考虑手部、前臂以及腋窝以下的上臂部位静脉的规定[13]。本研究中，穿刺部位选择关节者占20.1%，分析原因，主要是患儿年龄小，皮下脂肪丰富，血管条件有限，而关节附近血管较为表浅，易于触摸，但是关节部位穿刺并发症发生风险较高，且不容易固定。因此，应尽量避免选择关节部位进行穿刺。
外周留置针并发症发生率及影响因素。静脉治疗在为患者带来益处的同时，也会由于血管通路工具、辅助装置等的不规范使用而给患者带来一定的风险，甚至造成严重的后果[13]。本研究中有例留置针发生并发症，发生率为7.9%，发生率最高的为静脉炎，与谭艳等[14]研究结果一致；其他依次为穿刺部位渗血、渗出、外渗、皮肤过敏、导管堵塞，局部压力性损伤。对可能导致并发症发生的相关因素分析显示，留置针的留置时间、穿刺部位、敷料固定存在问题、导管维护存在问题以及患儿年龄均为留置针并发症发生的风险因素（P0.05）。并发症随留置针留置时间的延长而增加，分析原因可能是由于患儿年龄小、好动、缺乏合作性，加之家长看护困难所致。因此，儿童患者留置针使用期间应每小时评估留置针的状态，一旦出现问题及时予以处理。对于留置时间超过72h者，应加强临床质量控制，加强护士对导管功能的评估，一旦发生并发症，立即拔除导管并处理相关并发症[15]。穿刺部位也是并发症的发生的风险因素之一，穿刺部位在腕关节的并发症占9.8%。在关节部位穿刺可致使留置针外套管与血管壁发生摩擦，使血管内膜损伤，增加了静脉炎等并发症的风险。为了保证留置针置入之后能够妥善固定并有效保留，应尽可能避开关节部位。血管条件差者，可考虑使用血管可视化设备，例如近红外仪或血管超声提高穿刺成功率[16]。
本研究结果发现，留置针固定以及导管维护中存在问题均为外周留置针发生并发症风险因素，提示在护理中要重视留置针的固定，除安全牢固外，还要不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治疗。同时也要严格做好导管的维护，减少并发症的发生。本研究还发现，年龄越小发生并发症的风险越高，1岁患儿的并发症发生率为10.1%。这是因为年龄小缺乏合作性和自我保护意识，同时年龄越小，导管固定也越困难，间接增加并发症发生的风险。提示要重视对低年龄患儿的监管、评估与护理，加强对其家长的健康宣教、协助。
综上所述，医院住院患者应用最为广泛的静脉输液工具，穿刺部位选择较为合理，但是在留置针选择及使用的安全性方面尚需改善，留置针留置时间、穿刺部位、敷料固定及导管维护存在问题、患儿年龄为留置针相关并发症的独立风险因素。因此，护士在留置针的使用方面应进行全面评估，避免输注特殊药物，必须输注时严格遵守操作规程。做好留置针的固定及维护，加强对年龄较小患儿留置针的护理和对家长的健康教育，从而降低并发症的发生。护理管理者则应重视对留置针材质、类型以及护士操作规范的监督管理。
志谢 非常感谢参与此专题研究的福棠儿童发展研究中心成员单位、医院护理人员给予的帮助和支持
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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