文章来源：DRGDIP专刊
作者：QXN
随着医疗卫生体制改革的不断深入发展,各级医疗机构需要转变管理理念,由粗放式的经验管理向精细化的科学管理转变,以患者为中心,全面提升医疗服务质量，《医院评审标准(年版)》中医疗服务能力与质量安全监测数据部分共设了74节条监测指标，以下为小编对涉及ICD编码的解读。
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01
手术患者手术后肺栓塞发生的例数和发生率
ICD-10编码：I26.9的手术出院患者
案例：患者男性，因跌落导致股骨颈骨折，急诊入院行全髋关节置换术，术后7天呼吸困难，胸痛，查肺动脉CT提示大面积肺栓塞，心内溶栓好转后出院。
主要诊断：股骨骨折
其他诊断：肺栓塞
主要手术：全髋关节置换术
查阅ICD-10卷一可见
提示要查看此病例是否存在急性肺源性心脏病，有的话编码I26.0，没有的话编码I26.9，纳入医疗安全指标，编码员在进行编码时要注意阅读病例是否存在急性肺源性心脏病准确编码。
02
手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率
ICD-10编码：I80.2，I82.8的手术出院患者
I80.2表示下肢其他深部脉管的静脉炎和血栓性静脉炎。
下肢其他深部血管的静脉炎就是指下肢的其他深静脉，包括下肢的腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉的血栓形成。手术后出现这类情况编码至I82.0纳入医疗安全指标。
I82.8表示其他特指的静脉栓塞和血栓形成。
03
手术患者手术后败血症发生例数和发生率
ICD-10编码：A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，T81.的手术出院患者。
A40.0-A40.9表示链球菌性败血症
A41.0-A41.9表示其他败血症
T81.表示操作后的感染，包括操作后的脓肿和败血症。
患者手术后出现败血症编码至以上编码中纳入医疗安全指标。
04
手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.0的手术出院患者
案例：患者宫颈鳞状细胞癌，行子宫切除术与盆腔淋巴结清扫。患者全麻成功后取仰卧N位，取下腹正中切口并绕脐左向上延伸,长至18cm逐层进入腹腔。探查盆腹腔见:子宫萎缩，宫颈膨大直径约4.0cn,左侧宫旁增厚,遂行腹式广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，术中补液ml,出血约m1,尿量约m1,因术中出血多，术中输“0”型，Rh(D)陽性去白细胞悬浮红细胞6u,血浆ml,无输血不良反应，手术顺利,盆腔放置引流管-根，标本送检。
主要诊断：宫颈恶性肿瘤C53.M/3
其他诊断：操作后出血T81.x
主要手术：经腹全子宫切除术68.
阅读病例此患者手术中出血编码至T81.0，编码员在进行编码时要注意，不是只要是手术中出血就要编码至T81.0，要注意这几种情况例外，产科伤口的血肿要编码至强烈优先分类章《妊娠分娩和产褥期》也就是O编码章，假体装置、植入物和移植物引起的出血也不在T81.0编码中。
05
手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.3的手术出院患者
T81.3表示手术伤口的裂开，破裂。
此处需说明的是统计T81.3时，注意非本次手术造成的伤口裂开、破裂。
案例：主诉:直肠癌术后3年余,切口裂口2月余，病例特点:3医院行"直肠癌根治术",术后多次放化疗,2月余前化疗后原手术切口少量脓性渗液,后切口裂开,成巨大空洞样改变,约10X8cm的可见大量脓性分泌物，医院反复换药,现为进一步诊治来我院。
此案例的主要诊断：手术后伤口裂开T81.3
虽然此案例诊断为T81.3,但是并不属于医疗安全指标的范围，因为并不是本次手术导致的，在统计指标时要注意排除。
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06
手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
R96.0表示瞬间死亡（成人原因不明的猝死）不包括已知病因的猝死。
R96.1表示死亡发生于症状起始后24小时内，另无解释。已知死亡不是由于暴力或者瞬发，又不能发现其原因。（无疾病体征的死亡）
I46.1被描述为心脏性猝死（心源性猝死），应注意未特指病因的心脏停搏应编码至I46.9。
07
手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
J96.0表示急性呼吸衰竭
J96.1表示慢性呼吸衰竭
J96.9表示未特指的呼吸衰竭
患者手术后无论是出现急性、慢性或者未特指急慢性的情况都会纳入医疗安全指标。
08
手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率
E89.0表示操作后甲状腺功能减退/放射后甲状腺功能减退/手术后甲状腺功能减退
E89.9表示未特指的操作后内分泌和代谢紊乱
09
与手术/操作相关感染发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.4的手术出院患者
T81.4表示操作后的感染，包括操作后的脓肿和败血症。
案例：3天前患者因包皮过长行手术治疗，后因包皮术后感染入院治疗
主要诊断：操作后的感染T81.4外因：外科操作作为病人异常反应或以后并发症的原因，而在操作当时并未提及意外事故Y83.8
此案例需与各位讨论T81.4的指标是否指的是非本次手术，一般情况下感染并非立即出现。
10
手术过程中异物遗留发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.5，T81.6的手术出院患者
T81.5表示操作后意外遗留于体腔或手术伤口中是异物
T81.6表示在操作中对意外遗留物的应急反应
11
手术患者麻醉并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
T88.2麻醉引起的休克
T88.3麻醉引起的恶性高热
T88.4插管失败或困难
T88.5麻醉的其他并发症（麻醉后低体温）
当手术患者出现这四类情况编码至这四个编码时时纳入医疗安全指标
12
手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率
ICD-10编码：J95.1至J95.9，J98.4的手术出院患者
J95.1胸腔手术后的急性肺功能不全
J95.2非胸腔手术后的急性肺功能不全
J95.3手术后慢性肺功能不全
J95.4门德尔松综合征（吸入性肺炎）
J95.5操作后的声门下狭窄
J95.8其他操作后的呼吸性疾患
J95.9未特指的操作后呼吸性疾患
J98.4肺的其他疾患（肺钙化，后天性囊性肺病，肺病NOS,肺石病）
当手术患者出现以上情况编码至这几个编码时时纳入医疗安全指标
13
手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率
ICD-10编码：T81.2的手术出院患者
T81.2表示在操作中意外的穿刺和破裂。血管、神经、器官在操作中被导管、内镜、器械、探针意外穿破。
当手术患者出现以上情况编码至T81.2时纳入医疗安全指标
14
手术后急性肾衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：N17.0至N17.9，N99.0的手术出院患者
N17.0表示急性肾衰竭伴有肾小管坏死
N17.1表示急性肾衰竭伴有急性肾皮质坏死
N17.2急性肾衰竭伴有肾髓质坏死
N17.8其他的急性肾衰竭
N17.9未特指的急性肾衰竭
手术患者术后无论是肾衰竭的哪种状态都编码至N17纳入医疗安全指标。
医疗质量安全指标是考核中的关键指标，这些指标最后聚焦在提升服务质量水平，调动医务人员的积极性，主动提供高质量的优质服务医疗。更需要临床科室和病案统计科的紧密合作，准确表达，准确统计医疗安全指标，为医院评审建立良好真实的数据库。
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