生活中腰痛的病人随处可见，医院拍片后显示腰椎间盘突出。实际上根据有关研究，只有4%的人群是属于真正的腰椎间盘突出引起的腰痛，而96%，绝大部分的腰痛是其它原因。从我们软组织角度上最常发生长时间腰痛的是腰方肌损伤。
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运动解剖学习：腰方肌腰方肌可保持上半身的姿态
起点：最后一肋内侧二分之一；1~4腰椎横突。
途经：穿过髂腰韧带。
止点：髂骨上脊内侧唇大约5厘米的范围。
变异：连接腰椎横突的数量有1~2的变异；连接最后一肋的范围存在差异。
腰方肌分为三束：
1.髂肋束：链接髂骨和肋骨，图中蓝色部分。
2.髂腰束：链接髂骨和腰椎横突，图中绿色。
3.腰肋束：链接肋骨和腰椎横突，图中红色。
从图中可以清楚的看到腰方肌中的髂腰纤维和腰肋纤维附着于腰椎上，它们的解剖结构特点决定了它们在稳定上半身姿态上起着至关重要的作用。
功能与意义1、单侧收缩——侧屈
2、单侧收缩——提骨盆
3、双侧收缩——脊柱后伸（挺腰）
4、固定第十二肋，辅助剧烈呼吸
5、稳定上半身姿态
6、稳定骨盆位置。
腰方肌与疼痛的关系在激痛点的角度来说，腰方肌的牵涉痛可发向下至骶髂关节以及臀部下方的疼痛，有时疼痛可以向前沿髂嵴到达下腹部、腹股沟以及股骨大转子区域。
疼痛剧烈，位于深层。有时也可呈刺痛，刀刮样疼痛，尤其是在运动时明显。
急性坐骨神经痛症状：腰方肌发生急性损伤时有的会发生痉挛，提高该侧的骨盆高度，会使闭孔内穿出的坐骨神经发生卡压，从而发生急性坐骨神经痛的症状，该症状也不一定是由急性椎间盘突出所引起。
牵扯痛的范围有如下几种：
上部激痛点：牵扯到腰背的侧翼区，臀部髂嵴，腹股沟前部与上方区域。也可牵扯到骶髂关节，以及阴囊和睾丸。
下方的激痛点：主要牵扯引起髋关节疼痛和压痛，睡眠时，患者疼痛。
中部激痛点：主要牵扯到骶髂关节及臀沟区剧烈疼痛与压痛。有时牵扯至大腿前部呈刺痛或放电样疼痛。
腰方肌的检查方式：患者直立，双足分开与肩同宽，手臂放在两侧。治疗师站在患者背后，将双手放在患者臀部两侧，稳定骨盆，使其不会旋转和倾斜。
这时嘱患者将手沿腿的外侧自由下滑，不能旋转躯干。
观察患者双手能沿腿的外侧下滑至相同的位置，即膝关节水平。
如果侧弯时出现对侧疼痛、僵直或紧张通常提示着腰方肌的损伤。
腰方肌的相关治疗天民针刀临床实操特训班王宗佼老师授课现场
1、在竖脊肌的外侧缘，小指放在髂骨翼的后缘，中指正好顶在腰三横突上。要找腰方肌的阳性点，也可在腰肌筋膜找阳性点。直接对腰方肌的治疗是在竖脊肌外缘，深刺可以到达腰方肌。
2、在腰2、3横突、髂腰韧带等处找条索处理，腰方肌与前面的腹直肌相对应，所以可以在前面找阳性点。也可以从侧面两手拇指重叠找到阳性点进行点筋治疗。
3、也可在腰5横突旁开2cm进针，然后向外斜刺，进针大约6至8cm可感觉紧张发涩的感觉即是坚形排列的腰方肌，之后进行来回3至4次的提插切割处理即可。
4、针腰3横突的时候，第一层突破肌肉再往下背阔肌、髂肋肌。一般我们突破三层，找到厚硬难以通过就行了。
临床实用五步腰腿痛——诊断思维一
第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变
按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。
1、静息痛与运动痛
腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。
腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。
2、腹压增高对疼痛的影响
椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。
椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。
3、一日疼痛的变化
腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。
腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
4、下肢疼痛的性质
椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。
椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。
5、搬提或支撑重物的影响
椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。
椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
6、病程演变特点
椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。
椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。
腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。
7、马尾神经损害
椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。
椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。
8、椎管内的极端情况
椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。
腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
9、牵涉性腰背痛
原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。临床实践中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
10、胸腹垫枕试验
检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2：用一个直径为20一px的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。
椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。
椎管外软组织病变：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。
11、腰脊柱侧弯试验
（1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。
（2）临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
二
第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点
1、棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间
2、第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端
3、臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方
4、臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处
5、腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘
6、腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间
7、耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);
8、髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌)
9、胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)
10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜)
11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌)
12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊)
13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)
14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束)
15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌)
16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带)
17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌)
18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌)
19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群)
20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);
21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)
22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)
通过以上论述，我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛的病因。如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采取内热针、银质针、针灸、针刀对软组织进行治疗，同时也可以采取B超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗，经过1-2个疗程的治疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。
那么问题来了，对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。
三
第三步：如何快速定位病变椎间隙
腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。
1、L5神经根受累：(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。
2、S1神经根受累：（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。
3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压
4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。
5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。
L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。
6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
7、直腿抬高试验（SLRT）：主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘突出症。
四
第四步：进行必要的体格检查
(1)直腿抬高试验:查坐骨神经紧张
(2)膝屈髋分腿试验:查内收肌群;
(3)外展试验:查臀中小肌;
(4)骼胫束紧张试验
(5)髋内旋试验:查梨状肌
(6)骶髂关节试验:"4”字试验;
(7)髌下脂肪垫挤压征
(8)麦氏试验:查半月板
(9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带
(10)股神经紧张试验
五
第五步：区别病变性质
依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质:
(一)椎管内疾患
1.极端或特异病变
(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多发性硬化。
2.常见疾患
(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。(2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)(3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。(4)软组织损害(*韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。
(二)椎管外病变
1.极端或特异病变(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。(2)脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。
2.风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
3.脏器疾患和系统性疾患：肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。
4.血管疾患血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。
5.软组织损害(含纤维肌痛综合征)大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、腓肠肌内外侧头、髌下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跖腱膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应
6、感染性、带状疱疹、淋巴管炎
急性腰痛的自我处理
急性腰痛是一种常见的病症，80%的成人在一生中体验过腰痛的经历，特别是30～55岁的壮年人几乎无一幸免。首先我们应该要简单区分辨别出可能引起腰痛症状的疾病，能够引起急性腰痛的疾病大致分为以下3类：①脊柱及椎间盘病变：胸腰椎骨折，棘上韧带和棘间韧带损伤腰椎间盘突出症。②腰肌病变：腰肌扭伤。③其他脏器病变：上尿路结石。在以上各种引起腰痛的疾患中，急性腰扭伤是可以通过自我处理来缓解症状的。腰肌扭伤80%为男性，年龄以青壮年居多。发病多数都有不确切的轻微外伤史，如无准备活动、姿势不当、劳动方式欠佳、相互配合失误等。自我处理方法卧床休息卧床休息即是应对措施，也是基础性的治疗方法。原则上卧床时间应≥1天；床不宜过软，最好睡“硬板床”，以利腰肌自我保护，促进病情恢复。
局部敷疗各种能够促进局部血液循环及消除创伤代谢产物瘀积的理疗方法，都会加速疾病恢复进程，其中最简单易行的办法即为局部热敷。可以采用热水袋，在热水袋外要用毛巾包裹，防止发生烫伤。此外，也可采用红外线照射。
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针刀整体松解术，弓弦理论，是针刀操作总的指导思想，“弦先动，弓后动，弓随弦动”——这是张天民教授提出的至理名言，也是针刀临床诊断的灵*！无论天山派，峨眉派，华山派，还是飞针，神针，金针，都离不开人体弓弦力学解剖系统与网眼理论，诊断才是根本！无论工具怎么变，原理万变不离其中！
张天民教授的弓弦理论，为什么能摆上台面，成为全国“十三五”规划针刀中英版教材，统领全世界的针刀理论，主要有以下四点重要原因：
1、变压痛点治疗为规范准确治疗，极大提高针刀的治愈率
2、弓弦理论已经成13.5国家卫计委规划教材《针刀医学》的核心理论.其他理论不是针刀的指导理论。
弓弦理论对诊断疾病具有非常重要的意义。过去诊断不好，治疗就无效。
3、教大家常见疾病的针刀体表定位，不是模糊不清的穴位定位，安全性高，不会切断神经血管。
4、变盲视针刀手术为非直视针刀手术。
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