一、发病情况
慢性静脉疾病（CVD）是常见的血管疾病，发病率随着年龄的增长而增加，平均发病年龄为53.4岁，女性发病率（67.5%）高于男性。CVD是指静脉的结构或功能异常使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。
二、病因及发病机制
（一）病因
根据病因可将CVD分为三大类：原发性、继发性及先天性。以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他原因占8%。导致CVD发生的因素有：
（1）静脉反流：
（2）静脉回流障碍：
（3）先天发育异常：
（4）遗传因素：
（5）其他因素：
（二）发病机制
1.下肢静脉高压：
2.慢性炎症反应：
3.静脉微循环受损：
4.遗传易感性：
诊断及CEAP分级
慢性静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，根据临床表现，诊断并不困难，但是需要必要的检查，以明确下肢深浅静脉和穿通静脉的情况，才能做出确切的诊断。
一、主要诊断方法
1.病史询问和体检：
2.传统的检查方法：
3.彩色多普勒超声检查：血管多普勒超声检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流，能提供可靠的诊断依据，安全、无创、方便、重复性强、准确率高，是静脉疾病首选的辅助检查手段。
4.静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）：
5.CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：
6.动态静脉压测定：
7.D-二聚体检测：
二、CEAP分级
1.CEAP分级：年，美国静脉论坛确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，现在已广泛应用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价（表1）。
2.CEAP分级的改进：
采用CEAP分级和VCSS评分系统评价慢性静脉疾病的严重程度及其疗效。
治疗
一、药物治疗
有CVD症状和体征的患者都需要进行药物治疗。药物治疗可改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合。
1.静脉活性药物（VADs）：可改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合。
常用的VADs包括：（1）七叶皂苷类：代表药物为马栗种子提取物，具有降低毛细血管渗透性，减少渗出，减轻水肿；增加静脉张力，活化静脉瓣膜，促进静脉血液回流；清除自由基等作用。国内外应用广泛，推荐剂量为每日口服～mg。（2）*酮类：主要成分为地奥司明。微粒化纯化*酮类的小肠吸收率是非微粒化*酮类的2倍，具有静脉抗炎作用，可抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用。非微粒化*酮类对缓解CVD症状也有较好疗效，国内外应用广泛。（3）香豆素类：可降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。
2.其他药物治疗：
（1）纤维蛋白分解药物：
（2）前列腺素E1（PGE1）：
（3）活血化瘀中药：
二、压力治疗
压力治疗适用于：（1）血栓性浅静脉炎；（2）DVT的预防，特别是静脉术后DVT的预防；（3）对于慢性DVT有PTS症状的患者可使用有压力梯度的弹力袜；（4）静脉血栓手术后的压迫；（5）妊娠期压迫预防血栓形成；（6）慢性静脉功能不全临床各级病例的应用。
压力治疗常用的方法包括：
（1）弹力袜压力治疗：
（2）弹性包扎压力治疗：
（3）辅助性间歇充气压力治疗：
?压力治疗简单易行、适应证广泛、高效安全，是CVD患者基本和重要的治疗方法，尤其是用于静脉性溃疡的保守治疗。
?弹力袜压力选择：压力选择根据疾病严重程度：C2～C3患者20～30mmHg压力，C4～C5患者30～40mmHg压力，C6患者40～50mmHg压力。
?当其他压力治疗不可用、不能用或延长加压治疗时间溃疡不愈合时，建议使用辅助性间歇充气加压；C3～C6的患者如对标准治疗方法不适应或治疗失败，推荐使用辅助性间歇充气加压缓解症状。
三、硬化剂治疗
硬化剂治疗是一种将液体或者泡沫硬化剂注入曲张静脉，破坏静脉内皮细胞，发生无菌性炎症形成纤维条索，从而使曲张静脉萎陷的治疗方法。
（一）适应证
浅静脉功能不全；属支静脉曲张；穿通静脉功能不全；网状静脉曲张；毛细血管扩张（蜘蛛网状静脉曲张）；残留或者复发静脉曲张；会阴部静脉曲张；溃疡周围静脉曲张；静脉畸形。
（二）禁忌证
1.绝对禁忌证：对硬化剂过敏；急性下肢深静脉血栓形成和（或）肺动脉栓塞；拟治疗部位感染或者严重全身感染；长期制动和卧床；行泡沫硬化剂治疗时应排除已知症状性心脏右向左分流（如症状性卵圆孔未闭）。
2.相对禁忌证（需对患者进行获益-风险评估）：妊娠；哺乳期（中断哺乳2～3d）；严重外周动脉闭塞性疾病；全身情况较差；严重过敏体质；高血栓栓塞风险（如存在血栓栓塞事件病史、已知血栓形成倾向、高凝状态和癌症）；急性表浅静脉血栓形成；行泡沫硬化剂治疗时应注意既往行泡沫硬化剂治疗后出现包括偏头痛在内的神经功能不全者；目前正在进行抗凝治疗不是硬化剂治疗的禁忌证。
（三）并发症和风险
主要的并发症和风险包括：过敏反应（极少见但能导致急性事件的并发症）；中风和一过性脑缺血发作；深静脉血栓形成和肺动脉栓塞；运动神经损伤；短暂性视觉障碍、头痛和偏头痛；表浅静脉血栓形成；皮肤坏死；色素沉着；治疗部位周围出现新的毛细血管扩张；血管丛生，指治疗区域出现新的毛细血管扩张，是一种不可预测的个体反应；其他包括胸部紧缩感、血管迷走神经反应、恶心、口中金属味、血管内凝块、血肿、注射部位瘀斑和疼痛、局部肿胀、硬结、水疱和红斑。
（四）硬化剂的种类
1.聚多卡醇（POL）：
2.十四烷基硫酸钠（STS）：
（五）液体硬化剂治疗
推荐液体硬化剂治疗每次注射的浓度见表3。
（六）泡沫硬化剂治疗
推荐制备泡沫时液体硬化剂和空气的比例为1∶4（1单位液体硬化剂+4单位空气）。
（七）治疗后管理
注射硬化剂后，可使用医用弹力袜或者加压绷带进行压力治疗；治疗后早期持续制动或者长距离旅行可能增加血栓栓塞事件的风险；治疗后第一次随访应在2周内，并在第1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次。
四、手术治疗
（一）浅静脉功能不全（浅静脉曲张）的手术治疗
1.浅静脉功能不全的手术指征：（1）确定隐静脉有轴性反流；（2）大范围的静脉曲张；（3）大腿中或前内侧区静脉曲张形成；（4）伴有疼痛、肢体沉重感和其他由于长时间站立或坐位产生的肢体不适等症状；（5）反复发作的浅静脉血栓性静脉炎；（6）浅表静脉血栓形成；（7）静脉曲张破裂出血；（8）踝部色素沉着；（9）湿疹性皮炎、皮肤脂质硬化、皮肤萎缩；（10）静脉性溃疡形成。
2.传统手术：
3.腔内热消融治疗：
?治疗CVD时，应将浅静脉曲张手术作为基础。传统的隐静脉高位结扎联合隐静脉抽剥术是基本的手术方式。
?对于浅静脉功能不全的治疗，有条件时可以优先选择腔内热消融治疗，但术者应通过规范化操作培训。
?术者应根据病变情况、部位及自己的操作技能和经验合理地选择个体化的治疗方案。
（二）穿通静脉功能不全的手术治疗
1.常用外科治疗方法：
2.穿通静脉结扎和热闭合术的手术适应证：（1）穿通静脉反流时间ms；（2）穿通静脉位于下肢静脉性溃疡（愈合或活动性溃疡）附近且直径3.5mm；（3）CEAP分级≥C4级；（4）浅静脉手术后复发。
3.穿通静脉结扎和热闭合术的禁忌证：绝对禁忌证：（1）相关的动脉阻塞性疾病；（2）感染性溃疡；（3）制动和中度风险患者。相对禁忌证：（1）糖尿病、肾衰、肥胖或溃疡患者伴有类风湿性关节炎或硬皮病；（2）术前影像学检查发现腘静脉或更高水平的静脉阻塞；（3）有广泛皮肤改变、环形大溃疡；（4）近期深静脉血栓史、严重淋巴水肿者。
对于CEAP分级C4～C6的肢体，应在浅静脉手术的基础上，加做功能不全穿通静脉的结扎术或热闭合术。
（二）原发性深静脉瓣膜功能不全的手术治疗
1.静脉内瓣膜修复成形术：
2.静脉外瓣膜修复成形术：
3.静脉瓣膜部位的外包裹和缩窄术—间接瓣膜修复成形术：
4.瓣膜替代方法：
5.腘静脉肌瓣代替术：
?深静脉瓣膜功能不全患肢，无下肢DVT病史，深静脉通畅，深静脉瓣膜反流Ⅲ～Ⅳ°（Kistner分级）；静脉再充盈时间12s；站立位时静止静脉压与标准运动后静脉压相差40%，可考虑行深静脉瓣膜修复重建术。
?深静脉瓣膜功能差，临床分级C4以上，如合并浅静脉和穿通静脉功能不全，可一期行浅静脉手术和（或）穿通静脉手术，如果复发或一期手术后仍有严重症状，如疼痛、水肿、皮肤改变和溃疡，经保守治疗无效，辅助检查证实深静脉反流达到Ⅲ～Ⅳ°者（Kistner分级），可考虑二期深静脉瓣膜修复重建术。
?深静脉瓣膜修复重建术：可考虑静脉内或外瓣膜修复术，以及静脉瓣膜部位的外包裹或缩窄手术。
（三）慢性深静脉闭塞的手术治疗
?临床明确的慢性髂-下腔或髂-股静脉闭塞，以及症状性非髂静脉血栓形成者，应该考虑行经皮球囊成形及自膨支架置入。
?对于深静脉旁路闭塞者不推荐开放手术作为标准首选治疗。
?在考虑治疗深静脉瓣膜功能不全之前应首先治疗深静脉闭塞。
先天性静脉畸形
一、病理生理学
血管畸形的分类可考虑应用改进的Hamburg分类法。
二、分类
三、静脉畸形
?VMs患者应尽可能保守治疗或硬化剂治疗。
?手术切除适用于病变局限，有明确的血栓并限于特定区域的患者；许多VMs是浸润性的，涉及多于一个肌肉群或筋膜平面，切除可能造成大量的组织缺损。伴有深静脉异常的干型VMs可能需要切除和深静脉重建。
四、骨肥大性毛细血管瘤综合征和血管-骨肥大综合征
?慢性静脉疾病的症状和体征，如果是继发于充血性静脉畸形者的，尽可能采用保守治疗。
?对于慢性充血性静脉畸形（包括KTS和PWS），如病变严重，应慎重制定治疗方案。
深静脉血栓形成后综合征
深静脉血栓形成后综合征（PTS）是继发于DVT的慢性静脉症状和（或）体征群。症状包括：患肢疼痛、沉重感、肿胀、痉挛、瘙痒、麻刺感，严重时出现行走后患肢“爆裂样”疼痛、休息后缓解即静脉性跛行。
?对于症状严重且存在髂静脉或腔静脉阻塞，Villalta评分10分，保守治疗失败者可考虑外科治疗（如股静脉?股静脉或股静脉-腔静脉旁路术，或经皮静脉腔内再通术（置入支架或球囊成形）；或联合外科和静脉内再通治疗。
?给予DVT高危患者血栓预防和初始DVT患者抗凝治疗和溶栓，对于预防PTS十分重要。
?PTS的外科和介入治疗应慎重考虑后决定。
下肢静脉性溃疡
下肢静脉性溃疡的发病机制
下肢静脉性溃疡的诊断
?所有疑似下肢静脉性溃疡的患者均应进行全面的下肢静脉多普勒超声检查，综合评估下肢各静脉系统的情况与功能。
?对于可疑下肢静脉溃疡的患者，如需要进一步明确有无血栓或非血栓性髂静脉闭塞，或是在开放或静脉腔内干预前，可以选择性进行静脉体积描记检查、CTⅤ、MRⅤ、静脉造影和（或）血管内超声检查。
?对下肢静脉性溃疡患者应进行下肢动脉搏动检查和踝肱指数测量，评估其下肢动脉血供情况。
三、下肢静脉性溃疡的保守治疗
?下肢静脉性溃疡患者应当常规使用压力治疗以增加溃疡愈合率。压力治疗的压力应至少维持在踝水平40mmHg。
?对于溃疡已愈合的患者应继续使用压力治疗以减少溃疡的复发率。
?弹力袜和IPC联合使用能增加溃疡愈合率。
?对于存在外周动脉疾病的患者，如踝肱指数≤0.5或绝对踝部压力60mmHg，不建议使用压力治疗。
?舒洛地特和微粒纯化的类*酮片段可配合压力治疗用于下肢静脉性溃疡患者。
下肢静脉性溃疡患者可接受适当的小腿肌肉锻炼，例如接受连续8d腓肠肌等张训练（跖屈运动），以改善腓肠肌泵的射血能力和溃疡肢体的血流动力学。
四、下肢静脉性溃疡的外科治疗
?浅静脉手术是治疗静脉性溃疡最基本和不可少的手段。浅静脉手术辅以压力治疗可有效促进溃疡愈合和防止溃疡复发。
?对于合并穿通静脉功能不全者，可行SEPS或腔内手术，尤其是针对溃疡底部的穿通静脉。
?如浅静脉和穿通静脉手术后疗效不佳，经彩超或静脉造影确诊深静脉瓣膜功能不全Ⅱ～Ⅵ°（Kistner分级）可考虑行深静脉瓣膜重建手术。
?当溃疡较大时，可同期或二期行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》（）编写〕
（本指南刊登于《中华医学杂志》年第39期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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