深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于胸静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。
DVT是骨创伤围术期常见的一种并发症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者明显影响生活质量，甚至导致死亡。
（一）骨创伤围术期深静脉血栓的形成原因
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。骨折患者长期卧床，下肢制动，静脉血回流减慢，同时创伤后血液处于高凝状态，容易发生血栓。骨科大手术术中应用止血带、术中挤压损伤、静脉插管等均可造成静脉损伤。临床上多见于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折术后。
深静脉血栓形成过程：
1）血流缓慢，血液淤滞，促进凝血。
2）纤维蛋白聚合
3）血凝块增长
（二）骨创伤围术期DVT的临床表现、辅助检查及诊断
（1）症状
患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转，偶有发热、心率加快，部分患者可以无任何临床不适表现。
（2）体征
血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhofs征阳性)。
Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
（Homans征）
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(post-thrombosissyndrome,，PIS)。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞，从而出现肺动脉栓塞的一系列临床表现。
（3）DVT的辅助检查
1.血浆D-二聚体测定
急性DVT，D-二聚体大于μg/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D-二聚体几乎都增高，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
2.彩色多普勒超声探查
其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93%~97%，特异性保持在94%~9%。
3.放射性核素血管扫描检查
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。
4.螺旋CT静脉造影
较可靠的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
5.静脉造影
DV诊断的比较可靠的检查方法，一般认为静脉造影是诊断DVT的“金标准"。
（4）骨创伤围术期DVT的诊断
结合病史、临床表现及辅助检查，骨创伤围术期DVT的诊断并不困难。
（三）骨创伤围术期DVT的预防措施
因有些DVT患者没有明显的临床表现，所以临床上DVT的实际发生率远高于文献报道的发生率。鉴于DVT有发生肺动脉栓塞的危险，而目前临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，亦不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有骨创伤围术期患者进行积极预防。
（1）基本预防措施
1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带。
2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。
3）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动。鼓励做深呼吸及咳嗽运动，达到扩张肺部，避免肺部血栓形成的目的。
4）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。
（2）机械预防措施
利用机械性原理促使下肢静脉血流回流加速，预防术后下肢DVT的发生，如使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等。
但在临床试验中，抗凝药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于并发凝血异常疾病、有高危出血因素的患者，或与抗凝药物联合应用以提高疗效。
以下情况禁用物理预防措施：
①充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；
②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；
③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
（3）骨创伤围术期DVT的具体药物预防措施
骨创伤围术期DVT的药物预防包括降低血液粘稠度、减少血小板的凝聚和抗凝等，抗凝治疗是围术期DVT预防的主要措施。临床实践证明合适的使用抗凝药物可有效降低DVT的发生率，但对有出血倾向者或剂量使用不当，则可引起出血等并发症，应特别注意。下面的具体药物预防方法可供参考。
1.伤后12小时内开始手术者
1）低分子肝素：术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
2）磺达肝癸钠：一种新型高选择性Xa因子抑制剂。因其疗效肯定，价格较低，ACCP抗栓指南推荐为常规抗栓药物。术后6~24小时皮下注射2.5mg磺达肝癸钠。
3）维生素K拮抗剂：常用的为华法林，为间接抗凝药，半衰期长，约5~7天疗效方可稳定。术前或术后当晚开始应用，一般成人常用剂量：10mg/d口服。因不同患者对此药反应不一，用药一定要注意个体化。要监测凝血因子时间调整用药剂量，一般维持INR在2.0~2.5，勿超过3.0。
2.延迟手术
自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
新型口服抗凝药利伐沙班，除可抑制呈游离状态的Xa因子，还可以制成结合状态的Xa因子，在髋、膝关节置换手术预防DVT临床观察中效果较好但在髋部骨折手术用利伐沙班治疗，尚未进行循证医学的研究。
对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
药物预防措施的禁忌证：
1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20x/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。
2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至(20~)x/L；类风湿视网膜病患者。
（4）预防深静脉血栓形成的开始时间和时限
1）骨科大手术围术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
2）骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髖部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至35天。
（四）注意事项
1）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。
2）对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。
3）不建议单独采用阿司匹林预防DVT。
4）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、磺达肝癸钠、利伐沙班等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。
5）应用抗凝药物后，应严密观察药物不良反应。如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。
6）药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
7）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时(下次给药前2小时)拔管或拔针；拔管或拔针后2小时或更长时间再给低分子量肝素。
临床实践和循证医学研究证明，按上述建议使用后可有效降低术后DVT的发生率，但仍有发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症的可能性。一旦发生，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。
参考文献：
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