作者：肖金仿
来源：孙锋医生
转自：医学界麻醉频道
来自静脉系统或右心的所有堵塞物，堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征，称为肺栓塞症，在围术期仍然以血栓性肺栓塞即指肺血栓栓塞症为主。欧洲心脏病学会年公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南在危险分层、诊断手段及流程、治疗等方面进行重点阐述。
1、肺栓塞的发生率
由于早期临床漏诊和误诊情况严重，围术期急性肺栓塞发病率和病死率很高：
1、国外有文献报道：未经治疗或治疗不及时的肺栓塞患者病死率可达85％，经过积极正确治疗后的病死率可降至10％。
2、国内病死率年为25％，年降至8％左右。中国医学科医院对例尸检资料进行了分析，肺段以上PE占心血管病的11％，占肺血管病的第一位，占住院患者的12％~15％，未经治疗的PE病死率约30％。如能及时正确诊断和积极治疗，病死率可降至2％~8％。
但是，PE临床症状、体征不典型，缺乏特异性，没有一项无创性检查对PE早期诊断既具敏感性又具特异性，临床漏诊及误诊情况严重！PE不能早期诊断是其死亡率居高不下的主要原因，特别是在手术麻醉条件下PE临床症状、体征容易被忽视。
近年来，围术期急性肺栓塞的发生率呈上升趋势：
肺栓塞并发每个学科都有发生的可能：在学科分类上发生率较高的学科包括骨科、胸外科、泌尿外科、妇产科、血管外科、和手术时间较长的脑外科等。
包括多种共性的危险因素——在住院期间饮食不正常、活动少甚至制动导致相对容量不足、血液粘滞度高，静脉血栓极易形成，从而造成在围术期肺栓塞的较高发生率；手术创伤、高龄、长期制动、心肺疾患、中心静脉插管、肿瘤等，长时间的大手术，尤其是开胸、开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术，以上情况容易出现围术期深静脉血栓。
而发生肺栓塞后，有时因基础疾病、各种病因的干扰，如患者之前神经系统，呼吸系统已有意识障碍及呼衰，发生肺栓塞后症状进一步加重，故临床中不认真分析易误诊、漏诊。
围术期肺栓塞的早期诊断和预防关键在于医师能否意识到肺栓塞的可能性。手术医师对于突发、无法解释的胸闷、心慌、呼吸困难、气促以及随之出现的咳血，应及时想到肺栓塞的可能性。
2、麻醉检测与肺栓塞
在全身麻醉状态下，这些患者的自觉症状无法诉说，麻醉常规监测中表现为不明原因的EtCO2下降、血压下降或循环不稳定，连续心电图监测发现急性窦性心动过速，频率在~次／分之间，伴有非特异性ST-T改变。Masotti等综述年以后的相关研究后发现，老年患者窦性心动过速发生率高（18％~62.5％），建议无法解释的老年窦性心动过速患者要注意肺栓塞的可能！
急性肺栓塞患者T波倒置通常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2，较少出现在Ⅰ、aVL、V3——V6；88％的急性肺栓塞患者Ⅲ和V1导联同时出现T波倒置；房性心律失常；肺型P波。有报道认为，胸前导联T波倒置与大面积急性肺栓塞：急性肺栓塞患者V1、V2导联T波倒置和ST段压低与肺通气血流灌注扫描所显示的缺损肺段的数目显著相关，T波倒置是判断大面积急性肺栓塞最好的预测指标！
参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南，PE诊断标准：
1、D-二聚体阳性。
2、满足下列条件之一：
（1）血管超声发现肺动脉血栓；
（2）CTPA发现PE；
（3）肺V/Q扫描≥4分；
（4）肺V/Q扫描3分伴下肢静脉血栓。
3、或者满足以下4项任意1项即可诊断：
（1）选择性PAA显示肺动脉阻塞或充盈缺损；
（2）肺V/Q扫描显示单发或多发的血流灌注缺损，通气正常或不正常，通气——血流比值不匹配；
（3）手术或尸检证实肺动脉内血栓；
（4）临床诊断：具有PE的危险因素及临床表现，心电图和胸片排除其他心肺疾病，并结合血气、超声、肺CT等检查结果支持PE诊断者。
在围术期，绝大多数（约95％）急性肺栓塞病例起源于腿部（如下图）或盆腔静脉血栓栓塞，也可能有其他来源，如腋窝锁骨下动脉系统或肾静脉。当从小腿静脉血栓流动到大静脉，栓子在不断地增大之中，这样形成肺栓塞的可能性大大增加，其对肺部的影响也增加。
作为栓塞负荷增加，右心室后负荷增加，与右心室扩张和运动功能减退以及肺血管阻力升高相关。因此，急性肺栓塞死亡主要因素是右心室衰竭：当血块负荷达到临界阈值，右心室无法产生足够的压力来达到足够的心输出量，导致低血压和心脏骤停。急性肺栓塞的一个关键问题是如何对患者危险程度的判定和分类，对形成有意义的治疗决策有重大作用。
围术期肺栓塞的预防和治疗问题目前已经引起医学界的注意。静脉血栓仍然是围术期肺栓塞高发因素，血栓形成的条件包括为静脉血流淤滞、内皮损伤和血液高凝状态，即Virchow三合体。这些要素在围手术期都可能存在，特别是老年患者：
1、术中肢体长时间不动和术后长期卧床，是下肢静脉血流淤滞的主要原因。术中产生的组织促凝血酶和其他凝血因子也会加剧术区周围静脉淤滞。
2、手术操作、尤其是血管手术可能损伤血管内皮，骨科手术应用骨水泥时，也可使血管内皮受到热损伤。
3、术中失血导致抗凝血酶Ⅲ减少并抑制内源性纤溶系统，造成血液相对高凝状态。上述这些因素均促进术后血栓形成。
随着外科学的不断发展，手术适应证不断放宽，大手术越来越多，患者情况越来越复杂，合并症越来越多，并发PE的几率也在不断增加。PE主要通过肺动脉造影、肺灌注显像确诊，这些方法需要到CT室或造影室完成，而围术期患者、尤其是大手术患者难以移动，不便进行这些检查，且这些检查价格昂贵，不适合临床广泛应用。因此，临床上目前对围术期高度怀疑PE的病例，一般根据临床表现、实验室检查来判断，只有在患者情况允许时才能去CT室或造影室检查确诊。
肺动脉栓塞的CT影像资料（红箭头）
临床表现中，患者主要出现临床上其他难以解释的胸闷、呼吸困难和SpO2下降；实验室检查中，D-二聚体是筛查PE的重要指标。D-二聚体＜0.5mg/dl可排除PE，但是D-二聚体＞0.5mg/dl不能作为确诊PE指标，D-二聚体含量增高反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物。
据报道，D-二聚体在深静脉血栓（Deepveinthrombosis，DVT）诊断中的敏感性为95％，特异性为40％，阳性预测值为48％，阴性预测值为95％。因此，血浆D-二聚体的检测对急性DVT的诊断具有高度敏感性。血浆D-二聚体的检测具有简便、快速、可重复性及准确定量的优点。
3、肺栓塞的防治进展
目前PE治疗主要采用药物溶栓，使用中可诱发或加重出血，不适合围术期PE治疗！此外由于PE病情严重，进展迅速，一旦出现治疗效果较差，因而围术期预防非常重要。目前预防PE的主要措施有抗凝、静脉内使用滤器和使用间歇充气装置（Intermittentpneumatic