周围血管疾病
周围血管疾病
1.动脉粥样硬化性外周血管疾病
2.血栓闭塞性脉管炎
3.单纯性下肢静脉曲张
4.下肢深静脉血栓形成
血栓闭塞性脉管炎
又称Buerger病
是一种累及血管的炎症性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。
主要累及四肢中，小动静脉，尤其是下肢多见。
好发于吸烟男性青壮年
病因
（1）外来因素：
吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。
（2）内在因素：
自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。
病理进展过程的主要特征：
临床表现和分期
1.临床表现
①患肢怕冷，皮肤温度降低；
②皮肤色泽苍白或发绀；
③感觉异常；
④患肢疼痛，早期血管壁炎症刺激末梢神经，后因缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；
⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍。严重者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽；
⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；
⑦患肢出现复发性游走性浅静脉炎。
分期
临床症状
客观指标
血管病理改变
Ⅰ期
麻、凉，白，低
踝/肱指数＜0.9
有局限性动脉狭窄
Ⅱ期
间歇性跛行
Ⅱa＞m、Ⅱb＜m
肢体依靠侧支代偿
Ⅲ期
静息痛
已有广泛、严重的狭窄
Ⅳ期
趾（指）端发黑、干瘪，坏疽
踝/肱指数＜0.3
病变动脉完全闭塞
分期：
I期：仅有麻痹，皮肤苍白，远侧动脉搏动弱。
II期：有间歇跛行，远侧动脉搏动消失
III期：出现静息痛
IV期：有肢体缺血坏死，
实验室与其他检查
1.一般检查：
①跛行距离和跛行时间试验。
②皮肤温度测定：双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少。
③肢体抬高试验（Buerger征）
肢体抬高试验（Buerger试验）
阳性：若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白麻木或者疼痛，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时。
实验室与其他检查
2.特殊检查：
①超声多普勒检查：为首选影像学检查。
②CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。
③动脉造影（数字减影血管造影，DSA）：明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立情况。
病人平卧患肢抬高~，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或腊*色者，提示（ ）
A、Pratt试验阳性B、Buerger试验阳性
C、Trendelenburg试验阳性D、Perthes试验阳性
E、腰交感神经阻滞试验阳性
『正确答案』B『答案解析』肢体抬高试验（Buerger氏试验）患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊*色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。
动脉硬化闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
＞45岁
青壮年
游走性血栓性浅静脉炎
无
常见
高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病
常见
常无
受累血管
大、中动脉
中、小动脉静脉
其他部位动脉病变
常见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影（金标准）
广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲
节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑
血栓闭塞性脉管炎的特征是
A.没有间歇性跛行
B.游走性血栓性浅静脉炎
C.累及内脏
D.肢体皮肤正常
E.与酒精中*有关
『正确答案』B『答案解析』血栓闭塞性脉管炎的特征是游走性血栓性浅静脉炎。
预防与治疗
一般疗法：
①戒烟、防冷、潮和外伤
②不应热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
③疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。
④适度锻炼。
1.药物治疗
（1）中医中药：
（2）扩张血管及抑制血小板聚集的药物：
①前列腺素E1：血管舒张和抑制血小板聚集，缓解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；
②α受体拮抗剂和β受体兴奋剂：妥拉唑林等；
③硫酸镁溶液，有较好的扩血管作用；
④低分子右旋糖酐，能降低血黏度。
（3）抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素
2.高压氧疗法
3.手术疗法
（1）腰交感神经切除术：
（2）动脉重建术：手术方法有两种：
①旁路转流术，适用于主干动脉闭塞，但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。
②血栓内膜剥脱术，适用于短段的动脉阻塞。
4.创面处理
干性坏疽创面，应予消*包扎，预防继发感染。感染创面可做湿敷处理。组织坏死已有明确界限者，或严重感染引起*血症的，需做截肢（趾、指）术。
动脉粥样硬化性外周血管疾病
（一）危险因素
①多见于男性
②发病年龄多在45岁以上。
③高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危因素。
（二）临床表现
早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。如病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡
同血栓性脉管炎
（三）诊断与鉴别诊断
①一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等
②超声多普勒：为首选影像检查，可了解患肢的血流状况
③CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）；
④数字减影血管造影（DSA）；
⑤X线平片：有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化。
治疗
1.非手术治疗
降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成
处理方法有：
①肥胖者减轻体重
②严格禁烟和适当活动；
③常用药物：阿司匹林、双嘧达莫等。
2.手术治疗
（1）经皮腔内血管成形术：单个或多处短段狭窄者，可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，扩大病变管腔，恢复血流。
（2）内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。
（3）旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。
单纯下肢静脉曲张
浅静脉占回心血量的10%～15%
深静脉占85%～90%
静脉血怎么回心的？
静脉血如何回心
路线图
主要原因：
①静脉壁薄弱、
②静脉瓣膜缺陷
③浅静脉内压力升高
遗传因素
长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等
主要表现：
下肢浅静脉曲张、迂曲、蜿蜓似蚯蚓状，直立时明显。
早期：久站、久行下肢沉重发胀、小腿酸痛易疲劳
后期：踝部肿胀和皮肤营养不良
并发症
1.溃疡形成
2.曲张静脉破裂出血
3.血栓性浅静脉炎
辅助检查
1.一般检查
》大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
》深静脉通畅试验（Perthes）：检查深静脉是否通畅的方法
》交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）
2.特殊检查：多普勒超声检查、静脉造影
下肢静脉造影是了解深静脉是否通畅瓣膜功能的最可靠与最有效的方法（金标准）。
静脉瓣膜功能是否良好：
》大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
》交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）
深静脉是否通畅：
》深静脉通畅试验（Perthes）：
大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
排空下肢静脉血，于大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，让病人站立，10秒钟内放开止血带，如出现自上而下的静脉曲张，则表示静脉瓣膜功能不全
如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈，表示交通静脉瓣膜关闭不全。
Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）
患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。
深静脉通畅试验（Perthes）：
小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。
如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。
治疗要点
1、非手术治疗
⑴指征：①病变局限、症状较轻
②妊娠期妇女
③症状明显，但手术耐受力极差者
⑵方法：
①避免久站久坐、间歇性抬高患肢
②穿弹力袜缠弹力绷带
穿袜压迫疗法
2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射
适应证：静脉曲张轻而局限，深浅
静脉瓣膜功能良好者。
手术方式：是根本的治疗方法
适应证：
用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者Perthes试验阴性
禁忌证：
深静脉阻塞
并发症及处理：
①血栓性浅静脉炎：抗生素及局部热敷
②溃疡形成：
处理方法：创面湿敷，抬高患肢。
③曲张静脉破裂出血：抬高患肢和局部加压包扎
下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验，又称
A.Trendelenburg试验
B.Perthes试验
C.Pratt试验
D.Buerger试验
E.Finkelstein试验
『正确答案』B『答案解析』深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续10～20次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。
下肢静脉曲张的临床表现
A.大腿内侧及小腿外侧静脉曲张
B.大腿内外侧静脉曲张
C.全下肢内后侧静脉曲张
D.下肢内侧和小腿后侧静脉曲张
E.大腿内、外侧静脉曲张并向腹壁延伸
『正确答案』D『答案解析』单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见。以下肢内侧和小腿后侧多见。
下肢深静脉血栓形成
病因
静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。
◆静脉直接损伤：启动凝血系统
◆血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。
◆血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，
深静脉血栓形成最常见于
A.上肢深静脉
B.上腔静脉
C.下腔静脉
D.门静脉
E.下肢深静脉
『正确答案』E『答案解析』深静脉血栓形成最常见的部位是下肢深静脉。
临床表现
①中央型
②周围型
③混合型
①中央型肿、痛
髂-股静脉血栓形成。全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。
②周围型
下肢肿胀一般并不严重。
小腿疼痛和轻度肿胀且有深压痛
足背屈时牵拉腓肠肌可导致小腿疼痛和腓肠肌压痛。
③混合型，即全下肢深静脉血栓形成
主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，
常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。
病程继续进展，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理不及时可发生静脉性坏疽。
股青肿
下肢深静脉血栓形成检查
彩超：
正常的静脉血流回声消失
CT静脉造影（CTV）:
可同时检查腹部，盆腔和下肢深静脉血栓
深静脉造影：最准确
治疗
·非手术治疗
·卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂
·穿弹力袜或弹力绷带:
·溶栓治疗：病程小于72小时
·抗凝治疗
手术疗法：常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者
并发症：
静脉血栓：引起肺栓塞为最严重的并发症
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