·前言·
心房颤动（AF）是临床上最常见的、以心房活动不协调继而心房有效收缩功能丧失为特点的室上性心律失常，可以导致脑动脉栓塞、充血性心力衰竭和死亡的危险性明显增加。临床上根据持续时间将AF分为阵发性、持续性、长期持续性和永久性，绝大多数患者以阵发性AF为首发症状。对于持续时间＜48h的阵发性AF应以积极转复窦性心律的治疗策略为主。下面对临床药师参与的一例阵发性AF药物转复案例进行分享。
临床资料
患者女性，79岁，因“反复心慌、头晕10余年，加重7天”于年5月19日入院。
患者10余年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴心慌，医院诊断为“高血压”，规律服用“复方利血平片、硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制欠佳。
7天前感头晕、心慌加重，伴胸痛和后背部紧缩感，偶有胸闷、憋喘，持续十余分钟可自行缓解，为进一步诊治入院。
入院查体：T36.5℃，P次/分，R21次/分，Bp/mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率绝对不齐，第1心音强弱不等，双下肢无水肿。
心电图示：房颤伴快速心室率，部分导联T波改变。
诊断：1.心律失常阵发性心房纤颤；2.高血压（3极极高危）；3.冠状动脉粥样样硬化性心脏病不稳定型心绞痛。
·图1·患者详细资料
转复药物的选择
目前，虽然经导管射频消融治疗AF不断取得进展，但药物治疗仍是大量AF患者的主要治疗措施。
与其他药物相比，胺碘酮对AF的转复、防止复发、维持窦性心律的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少[1]，国内外指南[2-4]均推荐合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心衰时，选择胺碘酮复律。
结合患者具体情况分析：年龄＞65岁，AF发作持续时间＜24h，合并器质性心脏病，入院时有心衰症状，B型钠尿肽前体指标升高，提示存在慢性心衰，因此选择静脉胺碘酮转复心律。
胺碘酮可能引起的不良反应
胡文娟[5]等人对胺碘酮不良反应国内文献分析显示，胺碘酮不良反应年龄跨度较大，以老年患者居多，包括：
1)心血管不良反应。主要表现为尖端扭转型室性心动过速或心脏停搏，以头晕、心悸、乏力、胸闷、发作性抽搐、昏厥为主要症状，多发于存在心功能不全、低血钾、冠心病、病窦综合征、扩张性心肌病或合用洋地*类药物等潜在危险因素的患者。
2)呼吸系统不良反应。以肺间质纤维化为主，一般以咳嗽、气短、胸闷、乏力、发热等为起始表现，多发生在治疗几周甚至几年。
3)内分泌不良反应。以甲状腺功能紊乱为主，包括甲状腺功能亢进（AIT）和甲状腺功能减退（AIH），AIH发生率高于AIT。AIH主要表现为心慌、气短、胸闷、畏寒、乏力、少言微动、食欲减退、腹胀、嗜睡、双下肢水肿，可通过左旋甲状腺素片替代治疗，不需停用胺碘酮。
4)肝胆系统不良反应。主要表现为肝损害，一项大型回顾性研究[6]发现，长期口服胺碘酮治疗期间，正常和ALT基线升高的患者发展为肝功能显著异常（ALT＞2倍正常高线）的患病率相似，因此不必过分担心胺碘酮的肝脏*性，而忽略了其带给临床的巨大益处。
5)中枢及外周神经系统不良反应。发生率较低，停药后症状多在几天内好转或消失。
该患者使用胺碘酮的药学监护
入院时询问患者相关病情后，了解到患者无乏力、发热、呼吸困难或咳嗽、晕厥等情况。患者无呼吸系统相关疾病和临床症状，但考虑到患者年龄偏大，入院后将给予胺碘酮负荷剂量；胺碘酮肺*性易发生于老年患者，且与给药剂量相关[7]，因此临床药师建议医师在开始胺碘酮治疗前完善胸片检查。
患者无华法林、地高辛、地尔硫?等药物服用史，有规律服用美托洛尔缓释片（47.5mg/d）。尽管胺碘酮与β受体阻滞剂合用，心源性死亡、恶性心律失常及猝死的相对风险均可能较单用其一者低，用药后心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而更明显[8]，但在住院期间临床药师仍加强了对患者心率变化和心电图的监测，未出现尖端扭转型室速和心脏停搏的不良反应。
入院时辅助检查提示肝功能正常，TSH偏高，未伴T3/T4异常，无临床症状，临床药师查阅相关文献提示，无临床症状的单纯T4或TSH异常不需治疗[9]，如需长期使用胺碘酮，应每3个月复查甲状腺功能。
患者在入院第3天静脉使用胺碘酮后诉穿刺部位血管疼痛肿胀。临床药师观察患者手臂穿刺处有充血性红斑，考虑胺碘酮血管刺激性大，加之患者年龄偏大，血管弹性降低，反复穿刺，易造成血管内皮损伤和液体外渗，导致静脉炎。因此建议医师停止输液，改口服胺碘酮片继续治疗，同时给予硫酸镁粉外敷，并告知患者抬高患肢。对症处理后患者手臂红肿消失，未再诉疼痛。
胺碘酮维持窦律的效果较好，但考虑到其较多的不良反应，仍建议患者维持用药1月后门诊复查，视AF是否复发及发作频率决定是否停用胺碘酮，继续β受体阻滞剂维持窦律。
因胺碘酮的多系统不良反应与给药剂量和维持时间呈正相关性，如需长期维持治疗，建议患者以最小维持量治疗，如0.2gqd，每周服药5天，停药2天，文献显示维持量每天＜mg几乎无不良反应[10]。维持治疗期间每3月复查，完善心电图、血生化、血常规、甲状腺功能和胸片等相关检查；告知患者坚持规律服药，保持健康的生活方式，家中自行监测血压和心率。
参考文献：
[1]高舒红.简述胺碘酮在心房纤颤中的应用[J].中国现代药物应用,,5(16):80-81.
[2]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,32(4):-.
[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.心房颤动基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,19(6):-.
[4]ESC/EACTS.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwiththeEuropeanAssociationofCardio-ThoracicSurgery(EACTS)[J].EuropeanHeartJournal,,00:1-.
[5]胡文娟,金辉.胺碘酮不良反应国内文献分析[J].中国不良反应信息杂志,,21(12):-.
[6]kumLC,ChanWW,HuiHH,etal.Prevalenceofamiodarone-relatedhepatotoxicityinChinesepatientswithorwithoutbaselineliverdysfunction[J].ClinCardiol,,29(7):-.
[7]张扬,刘思.胺碘酮治疗房颤的作用机制及*副作用[J].中国医疗前沿,,6(5):23-24.
[8]中国生物医学工程学会心律分会,中华医学会心血管病学分会.胺碘酮抗心律失常治疗指南()[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,,22(5):.
[9]王云飞,刘仁光,姜凤伟.胺碘酮治疗冠心病心房颤动的疗效和安全性观察[J].中国药房,,28:-.
[10]金晓东,刘锡强.胺碘酮在心律失常治疗中的应用现状[J].心血管病学进展,,30:65-68.
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作者简介冯佳媛内蒙古医院临床药师
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