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《循环系统疾病病人的护理》重点归纳：周围血管疾病一、下肢静脉曲张
下肢静脉曲张是指下肢浅静脉，因血液回流障碍而引起的静脉扩张和迂曲为主要表现的一种疾病。
1.下肢浅静脉：表面的静脉。
2.下肢深静脉：负责90%左右的静脉回流。
静脉瓣作用：向心单向开放。静脉瓣可抵抗mmHg的压力。
肌肉泵：肌肉收缩挤压血管，帮助血流回心房。
二、病因
静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。相关因素包括：
1.先天因素：静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。有些病人下肢静脉瓣膜稀少，有的甚至完全缺如，造成静脉血逆流。
2.后天因素：增加下肢血柱重力和循环血量超负荷是造成下肢静脉曲张的后天因素。任何增加血柱重力的因素，如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，都可使静脉瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛而关闭不全。循环血量经常超过负荷，造成压力升高、静脉扩张可导致瓣膜相对性关闭不全。
一、下肢静脉曲张临床表现
以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张比较少见;左下肢多见，但双下肢可先后发病。主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲。
1.早期：仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛。
2.后期：曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良。
二、辅助检查
1.特殊检查
(1)大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。根据同样原理在腘窝部扎止血带，可检测小隐静脉瓣膜的功能。
(2)深静脉通畅(Perthes)试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力踢腿或作下蹲活动10余次，随着小腿肌泵收缩迫使浅静脉血向深静脉回流而排空。若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅。是决定下肢静脉曲张能否手术治疗的主要检查。
(3)交通静脉瓣膜功能试验：病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至胭窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带;让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。
2.影像学检查
(1)下肢静脉造影：可观察下肢静脉是否通畅，瓣膜功能情况以及病变程度。
(2)血管超声检查：可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。
一、下肢静脉曲张治疗原则
1.非手术治疗：只能改善症状，主要方法包括：
(1)促进静脉回流：避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带。
(2)注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、酚甘油液等。将硬化剂注入曲张的静脉后局部加压包扎，利用硬化剂造成的静脉炎症反应使其闭塞。
(3)处理并发症
1)血栓性浅静脉炎：给予抗菌药物及局部热敷治疗。
2)湿疹和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。
3)曲张静脉破裂出血：局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。
2.手术治疗：是治疗下肢静脉曲张的根本方法。适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者。
二、护理问题
1.活动无耐力：与下肢静脉回流障碍有关。
2.皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关。
3.潜在并发症：深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血。
下肢静脉曲张护理措施
1.促进下肢静脉回流，改善活动能力。
(1)穿弹力袜或扎弹力绷带：穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿，注意弹力袜的薄厚、压力及长短应符合病人的腿部情况。弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。
(2)保持合适体位：坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝、影响静脉回流;休息或卧床时抬高患肢30°～40°，以利静脉回流。
(3)避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长时间站立，肥胖者应有计划地减轻体重。
2.预防或处理创面感染
(1)观察患肢情况：观察患肢远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。
(2)加强下肢皮肤护理：预防下肢创面继发感染，做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面愈合。
3.并发症的预防和护理
(1)术后早期活动：病人卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动;应抬高患肢30°;术后24小时鼓励病人下地行走，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成。当下肢深静脉血栓形成，预防肺栓塞应注意：
1)非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床2周。
2)严禁按摩患肢。
3)禁止施行对患肢有压迫的检查。
4)出现栓塞的24小时内，病人应：①限制自身活动;②保持呼吸节律正常;③医院，等待医治。
(2)保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。
一、下肢静脉曲张健康教育
1.指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。
2.非手术治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1～3个月。
3.平时应保持良好的坐姿，避免久站;坐时避免双膝交叉过久，休息时抬高患肢。
4.去除影响下肢静脉回流的因素：避免用过紧的腰带和紧身衣物。
5.保持大便通畅，避免肥胖。
二、下肢静脉曲张病人的护理考点总结
1.检查：大隐静脉瓣膜功能试验;深静脉通畅(Perthes)试验;交通静脉瓣膜功能试验。
2.治疗：手术适应症：深静脉通畅试验阴性。
3.护理措施：促进下肢静脉回流，改善活动能力。
(1)穿弹力袜或扎弹力绷带：穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿。弹力绷带应自下而上包扎。
(2)手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。
一、血栓闭塞性脉管炎：是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的小动脉，小静脉也常受累。好发于男性青壮年。
二、病因：病因尚未明确，与多种因素有关：
1.外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。
2.内在因素：自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调及遗传因素。上述因素中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。多数病人有吸烟史，戒烟可使病情缓解，再度吸烟常使病情反复。免疫功能紊乱可能是本病发病的重要因素。
血栓闭塞性脉管炎的临床表现
起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。按病变发展程度，临床上可分为三期：
1.局部缺血期：此期以血管痉挛为主，表现为患肢供血不足，出现肢端发凉、怕冷、小腿部酸痛，足趾有麻木感。尤其在行走一定距离后出现小腿肌肉抽痛，被迫停下，休息后疼痛可缓解，但再行走后又可发作，这种现象称为间歇性跛行。少部分病人可伴有游走性浅静脉炎，出现下肢浅小静脉条索状炎性栓塞，局部皮肤红肿、压痛，约经2周可逐渐消失，然后又在另一处发生。此期患肢足背、胫后动脉搏动明显减弱。
2.营养障碍期：此期除血管痉挛继续加重外，还有明显的血管壁增厚及血栓形成。即使在休息时也不能满足局部组织的血液需求，故病人足趾部可出现持续性疼痛，夜间尤甚。剧痛常使其夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐，或将患肢垂于床沿，以增加血供缓解疼痛。这种现象称之为静息痛(休息痛)。此时，足与小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩，趾甲增厚，足背及胫后动脉搏动消失。
3.组织坏死期：患肢动脉完全闭塞，发生干性坏疽，先见于第一趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。此后，坏死组织可自行脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创面。当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽，常伴有全身感染中*症状。
血栓闭塞性脉管炎的辅助检查
1.特殊检查
(1)测定跛行距离和跛行时间。
(2)测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少。
(3)检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。
(4)肢体抬高试验(Buerger试验)：病人平卧，患肢抬高70°～80°，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡*色者为阳性，提示动脉供血不足。再让病人下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。
2.影像学检查
(1)肢体血流图：有助了解肢体血流通畅情况。血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动脉严重狭窄。
(2)超声多普勒检查：可显示动脉的形态、直径和流速、血流波形等;踝肱指数，即踝压(踝部动脉收缩压)与同侧肱动脉压之比，正常值1.0。若比值为0.5～1，为缺血性疾病;若比值0.5，为严重缺血。
(3)动脉造影：可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。
血栓闭塞性脉管炎的非手术治疗
1、一般治疗
(1)严禁吸烟，以消除烟碱对血管的刺激而引起的血管收缩作用。
(2)防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
(3)患肢应进行锻炼，以促进侧支循环建立。
(4)止痛：适当使用吗啡或哌替啶类止痛剂。为预防药物成瘾，也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少止痛药物的用量。若腰交感神经封闭术效果明显者，应及时行腰交感神经节切除术。
2、药物治疗：适用于早、中期病人。
(1)扩张血管和抑制血小板聚集：①前列地尔注射液(凯时)，具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用，可以改善患肢血供，对缓解静息痛有一定效果;②α-受体阻滞剂和β-受体兴奋剂，如妥拉唑啉等;③硫酸镁溶液，有较好的扩张血管作用;④低分子右旋糖酐，能降低血黏度，对抗血小板聚集。
(2)预防或控制感染：对并发感染者，根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗菌药物。
3、高压氧疗法：提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。
4、创面处理：对干性坏疽创面，应在消*后包扎创面，预防继发感染。感染创面可给予湿敷和换药。
血栓闭塞性脉管炎的手术治疗：
目的是增加肢体血供和重建动脉血流管道，改善缺血引起的不良后果。
1、动脉重建术：①旁路转流术：适用于主干动脉闭塞、但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者;②血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞者。
2、分期动、静脉转流术：适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者。在下肢建立人为的动-静脉瘘，通过静脉逆向灌注，向远端肢体提供动脉血，4～6个月后再次手术结扎瘘近侧静脉。
3、大网膜移植术：适用于动脉广泛闭塞者。
4、腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧狭窄的病人。腰交感神经阻滞试验阳性(阻滞后皮肤温度提高1～2℃)，提示血管痉挛因素大于闭塞因素，可考虑施行腰交感神经切除术。
5、截肢术：肢体远端坏死已有明确界限者，或严重感染引起*血症者，需作截肢(趾、指)术。
一、血栓闭塞性脉管炎的护理问题
1.疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关。
2.焦虑：与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗失去信心有关。
3.组织完整性受损：与肢端坏疽、脱落有关。
4.活动无耐力：与患肢远端供血不足有关。
5.潜在并发症：术后切口出血和栓塞。
二、护理措施
1.控制或缓解疼痛：绝对戒烟。肢体保暖，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。有效镇痛，若疼痛难以缓解，可采用连续硬膜外阻滞方法止痛。
2.减轻焦虑。
3.预防或控制感染：保持足部清洁、干燥，勿用足趾试水温，以免烫伤。预防组织损伤。预防继发感染。预防术后切口感染。
4.促进侧支循环，提高活动耐力
(1)步行：鼓励病人坚持每天多走路，以不出现疼痛为度。
(2)指导病人进行Buerger运动
1)平卧位：抬高患肢45°以上，维持2～3分钟。
2)坐位：双足自然下垂2～5分钟，作足背屈、跖屈和旋转运动。
3)患肢平放休息2分钟;如此重复练习5次，每日数次。
若有以下情况不宜运动：
①腿部发生溃疡及坏死时，运动将增加组织耗氧。
②动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落造成栓塞。
血栓闭塞性脉管炎
并发症的预防和护理
1、体位：血管造影术后病人应平卧位，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6～8小时，患侧髋关节伸直、避免弯曲，以免降低加压包扎的效果。静脉手术后抬高患肢30°，制动1周。动脉手术后患肢平放、制动2周。自体血管移植术后愈合较好者，卧床制动时间可适当缩短。病人卧床制动期间应做足部运动，促进局部血液循环。
2、术后严密观察
(1)病人血压、脉率，切口、穿刺点渗血或血肿情况。
(2)肢体远端血运情况，双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，并作记录。若动脉搏动消失、皮肤温度降低、颜色苍白、感觉麻木，提示有动脉栓塞;若动脉重建术后出现肿胀、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低，可能为重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓形成，应紧急通知医师采取治疗措施。
一、血栓闭塞性脉管炎的健康教育
1.劝告病人坚持戒烟。
2.体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势(站或坐)不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。
3.保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤;注意患肢保暖，避免受寒;鞋子必须合适，不穿高跟鞋;穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。
4.指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。
5.合理使用止痛药物。
二、血栓闭塞性脉管炎病人的护理重点总结
1.病因：青壮年，主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境。
2.表现：间歇性跛行、静息痛、干性坏疽。
3.检查：双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上。
4.肢体抬高试验(Buerger试验)阳性。
5.护理：绝对戒烟。肢体保暖，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。若动脉搏动消失、皮肤温度降低、颜色苍白、感觉麻木，提示有动脉栓塞。
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0.患者女，55岁。有高血压病史12年，主因胸前区不适4年，加重2天入院。患者不能平卧，尤其夜间呼吸困难加重。入院查体:T36.5℃，P次/分，R23次/分，Bp/95mmHg；入院后遵医嘱服用地高辛0.mg每日一次。患者最可能的诊断
A.慢性心力衰竭
B.冠状动脉性心脏病
C.急性心力衰竭
D.急性心肌梗死
E.心绞痛
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答案：A
解析:慢性心力衰竭最特征性的表现是阵发性夜间呼吸困难，不能平卧，取端坐位，且高血压病可引起慢性心力衰竭。(A对)
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1.下列对洋地*类药物*性反应的护理不妥的是
A.立即停用洋地*类药物
B.快速纠正心律失常
C.监测心率心律及心电图的变化
D.积极补充钾盐
E.增用排钾利尿剂
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答案：E
解析:洋地*类药物*性反应的处理:立即停用洋地*类药物；停用排钾利尿剂；积极补充钾盐；监测心率、心律及心电图的变化；快速纠正心律失常；对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5~1mg治疗或安置临时起搏器。(选E)
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2.患者女，27岁。心慌气短8年，反复咯血2年，近2日咯血加重而就诊，查体:双颊紫红，唇发绀，呼吸困难，双肺底散在湿啰音较多，脉搏一强一弱，心率次/min，律齐，心尖区第一心音前有隆隆样杂音，颈静脉无怒张，肝未触及，腹部无移动浊音，下肢不水肿。该患者脉搏一强一弱提示
A.右房功能衰竭
B.左心功能衰竭
C.右室功能衰竭
D.左房功能衰竭
E.左室功能衰竭
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答案：B
解析:脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。(B对)
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3.患者，男，60岁。因夜间突然呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰而坐起，查体:心率次/分，律齐，双肺底有湿啰音，两肺哮鸣音。该患者可能发生了
A.支气管阻塞
B.肺炎
C.支气管哮喘
D.右心衰竭
E.急性左心衰竭
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答案：E
解析:急性左心衰竭主要表现为肺循环淤血，主要特征:最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿，晚期出现端坐呼吸，早期即可出现咳嗽、咳痰，多发生在夜间，坐、立位可减轻，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫样痰，伴有倦怠、乏力等，体征有心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，肺部闻及湿啰音，符合该患者的表现(E对)
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4.患者女，35岁。有风湿性心脏病史多年，近日出现胸闷、气促伴下肢浮肿，诊断为慢性心力衰竭。引起慢性心力衰竭最常见的诱因是
A.严重脱水
B.呼吸道感染
C.严重心律失常
D.输液过多过快
E.精神过度紧张
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答案：B
解析:慢性心力衰竭的常见诱因有(1)感染:是最重要的诱因，呼吸道感染最常见。(2)生理或心理压力过大(3)循环血量增加或锐减(4)严重心律失常(5)治疗不当等因素(B对ACDE错)。
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5.左心功能不全所致呼吸困难是由于
A.上腔静脉淤血
B.体循环淤血
C.门静脉淤血
D.下腔静脉淤血
E.肺循环淤血
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答案：E
解析:心功能不全是指各种心脏疾病引起的心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢需要，出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和或体循环淤血为主要特征的一组临床综合症。左心功能不全时表现为肺循环淤血表现，主要为呼吸困难(最早出现为劳力性呼吸困难，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，晚期出现端坐呼吸)、咳嗽咳痰、倦怠乏力等，因此左心功能不全所致呼吸困难是由于肺循环淤血引起(E对)；
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6.心脏冲动的起源部位是
A.房室结
B.窦房结
C.浦肯野纤维
D.心室
E.心房
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答案：B
解析:心脏有节律性的跳动，是由于心脏本身含有一种特殊的心肌纤维，具有自动节律性兴奋的能力。心脏传导系统包括窦房结、房室结、房室束和普肯耶纤维，其中窦房结是心脏的正常起搏点，位于右心房壁内，窦房结内的起搏细胞发生的兴奋通过过渡细胞传至心房肌，使心房收缩(B对)
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7.长期卧床的心力衰竭患者，其水肿最易出现的部位是
A.腹部
B.踝部
C.胫前部
D.腰骶部
E.眼睑部
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答案：D
解析:心力衰竭出现的水肿为心源性水肿，是由于充血性心力衰竭引起的体循环系统静脉淤血等原因，使组织间隙积聚过多液体所致，特点是早期出现在身体低垂及组织疏松部位，；经常卧床者以腰骶部为明显，严重者可发生全身性水肿(D对ABCE错)。
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8.急性左心衰竭患者采取端坐位的目的是
A.减轻体循环淤血
B.减轻肺淤血
C.减轻下肢水肿
D.避免腹水发生
E.避免血压升髙
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答案：B
解析:急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和(或)加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿，急性左心衰竭心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重。造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，临床患者首先采取端坐位、双腿下垂，具有减少回心血量、减轻肺淤血，同时端坐位可使膈肌下移，具有促进有效通气及减轻呼吸困难的作用，此为急性左心衰竭端坐位的主要作用(B对)；体循环淤血、下肢水肿、腹水及血压升高为全心衰竭或右心衰竭表现，不是急性左心衰竭正常表现，因此与左心衰竭端坐位无关(ACDE错)。
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-----下一题-----
9.患者，男，51岁。体检发现血压脉压差增大。可能的疾病是
A.缩窄性心包炎
B.心包积液
C.主动脉瓣关闭不全
D.低血压
E.主动脉瓣狭窄
↓↓↓查看答案
答案：C
解析:正常情况下脉压差为20-60mmHg，大于60mmHg则称为脉压差增大，小于20mmHg则为脉压差减小。脉压差增大可见于以下情况，包括主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲亢、发热、严重贫血、风湿性心脏病(C对)
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