静脉炎治疗

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TUhjnbcbe - 2021/5/14 15:54:00

《介入治疗临床应用与研究进展》第5版

第6章常见疾病的介入放射学治疗常规

6.2心脏与大血管系统疾病

6.2.14下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓

外伤、手术、妊娠、分娩、长期卧床、肿瘤、反复穿刺或静脉注射刺激性溶液、静脉内留置插管、手术创伤等,易于引起髂静脉和股静脉血栓。不及时处理血栓可导致患肢终生肿胀,严重者发生静脉型坏疽或下肢顽固性溃疡,血栓脱落者发生肺栓塞可致命。经导管局部接触灌注溶栓和下腔静脉滤器置入已成为治疗下肢深静脉血栓的首选方法。

中国人的下肢深静脉血栓90%以上发生于左下肢,中国人左下肢深静脉血栓者90%以上合并Cockett综合征,即左髂总静脉受髂总动脉压迫而瘢痕性、器质性狭窄。Cokett综合征合并左下肢深静脉血栓者,血栓不会通过狭窄的左髂总静脉脱落,原则上不需要下腔静脉置入过滤器,代之以血栓融解消失后,狭窄的髂静脉置入内支架解除狭窄,恢复髂股静脉正常血流。

适应证

(1)急性(1-2周)和亚急性(2周左右)下肢深静脉血栓。(2)发生或反复发生肺动脉栓塞的下肢深静脉血栓。

介入治疗

(1)术前常规准备传染病四项、血常规、尿常规、粪常规、血糖、电解质、正位胸片、肝功能、肾功能、凝血全套和心电图。(2)术前特殊准备D-二聚体、发生肺动脉栓塞者超声心动图判断肺动脉压、胸部增强CT或核素肺扫描证实有无肺栓塞、髂静脉和下肢静脉彩超证实有无血栓及血栓性质和范围,彩超判断是否合并左髂总静脉狭窄,即Cockett综合征。(3)介入操作程序我们推荐经颈内静脉途径逆行性溶栓。经右颈内静脉穿刺引入亲水膜导丝,与直头多侧孔导管配合依次经上腔静脉、右心房、下腔静脉,完成下腔静脉造影。若下腔静脉无血栓,导管与导丝配合进入髂静脉,若髂静脉无狭窄,先进行下腔静脉过滤器置入。若髂静脉狭窄即Cockett综合征,不必置入下腔静脉过滤器,直接向前推进导管至股静脉插管并造影,保留直头多侧孔导管于股静脉下段血栓内,或交换专用溶栓导管(此导管前段具有10-30cm长的侧孔段),经导管局部持续灌注接触溶栓治疗。

已发生肺动脉严重栓塞者,先进行下腔静脉过滤器置入,再进行肺动脉插导管溶栓或搅拌溶栓治疗,最后进行下肢深静脉插管接触溶栓治疗。经颈内静脉途径插管和留置导管接触溶栓,留置导管溶栓过程(1-7d)患者活动自如,生活和护理都便利。

也可顺流性局部溶栓:穿刺同侧足背或小腿下段浅静脉,置入留置针,经留置针持续注入溶栓剂做顺流性局部溶栓,注射药物过程中以止血带阻断浅静脉,促使药物走行于深静脉。溶栓药物与扩血管药物如罌粟碱间断使用,溶解血栓的过程中促使侧支循环建立。对于慢性血栓患者,此种技术对缓解症状十分有效,值得推荐使用。

术后处理

保留导管持续灌注溶栓,溶栓药物以脉冲式注射为佳;尿激酶50万-万U/d,以10万U/h的速率注射。2-3d经导管复查血栓溶解情况,一般保留导管1周左右。留置导管过程中肝素化,取出导管后继续肝素化3d以上,口服抗凝剂3个月。

溶栓过程中与溶栓后,多做病变侧下肢锻炼,尤其多做腓肠肌收缩锻炼,促使下肢静脉血液回流,促使侧支循环建立,预防下肢静脉血栓复发。

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