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发热（fever）是机体在内、外致热源作用下，体温调节中枢出现功能障碍，导致体温升高超出正常范围的临床症状。通常体表温度＞37℃可诊为发热。
发热可分为感染性发热和非感染性发热。感染性疾病所致的发热较为多见，常见的感染性发热包括细菌、病*、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等外源性致热源感染所致；非感染发热包括结缔组织疾病，变态反应性疾病，过敏性疾病，恶性肿瘤，中枢神经性发热，创伤、烧伤、手术后吸收热等内源性致热源所致；另外还有内分泌和代谢性疾病、散热障碍，以及其他不明原因的发热。
ICU的患者病情危重及复杂，常规的发热诊断思路难以有效“定位”发热原因，诊断难上加难。另外，患者入住ICU后感染性发热发生率增加，尤其是G-菌感染和侵袭性真菌感染，细菌感染和真菌感染是引起发热的最常见原因。因此，鉴别ICU患者感染性发热与非感染性发热十分重要。
鉴别诊断方法包括血常规、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白、影像学检查等，但上述检查手段缺乏特异性，微生物学检测是诊断感染的“金标准”，但检测时间一般需3～5d，无法早期鉴别致病菌。如何对ICU发热患者作出早期诊断，鉴别发热原因，判断患者感染性发热的严重程度并指导临床用药是ICU医师诊疗的重要挑战。因此，需要理想的生物标志物联合检测来鉴别ICU患者感染性发热与非感染性发热。
健康人血浆中降钙素原（PCT）含量很低，当发生严重细菌、真菌感染及多器官功能衰竭、脓*症时，PCT在血中浓度会显著升高[1]，在感染3h内血中即可检测到PCT，且检测结果不会受肾功能、激素治疗等因素的影响，是临床常用的诊断感染性发热的理想生物标志物[2-4]。PCT、细菌内*素（ET）及G、GM试验定量测定具有快速、敏感的特点，合理联合测定可作为ICU患者感染性发热检测的重要指标[5,6]。国内外研究发现，低淋巴细胞血症与血流感染有一定相关性，在感染应激状态下血液循环中淋巴细胞下降的同时伴中性粒细胞增多，中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）对血流感染有一定的诊断价值[7-9]，故ZAHOREC等[10]建议在重症监护病房的患者中，将NLR作为感染预测指标。而HAWKINS等[11]发现在革兰阳性菌和革兰阴性菌菌血症中T淋巴细胞和B淋巴细胞明显减少，JILMA等[12]研究证实在内*素血症患者中存在持续的淋巴细胞绝对值减少。细胞因子是炎症反应过程中的联系机体和损伤因素的枢纽，各种细胞因子的促炎和抗炎并不是绝对的。炎症的早期以促炎因子为主，晚期抗炎细胞因子占有主要的地位，在炎症发生的过程中，促炎和抗炎细胞因子的平衡时相互制约的，但是细胞因子在诊断感染中具有重要作用[13,14]。
对于ICU内出现发热的患者，由于患者住院时间长，有创操作繁多，治疗干预手段繁杂，该在系统临床评估的基础上选择相应的病原学检查。避免因盲目的实验室或放射学检查，延误对因治疗的时机，增加不良并发症发生和发热评估的花费。结合成人ICU内新出现发热的处理指南(版)[15]，我们可以从以下几个方面对ICU中发热患者来进行思考和处理：
发热是ICU中较为常见的临床表现，当患者发热除了考虑原发疾病外，还当从以下几个方面进行考虑：
1
肺部感染和ICU获得性肺炎
肺炎是ICU感染中常见的原因，也是发热的普遍原因，大多数病例发生在机械通气患者身上[16,17]。如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染，要遵循下列原则：
（1）需进行胸部影像学检查。大多数情况下，床边胸片是最方便的检查。如果临床需要，尤其是对免疫缺陷的患者要排除机会性感染时，则要进行胸部正侧位摄片或CT检查，能够提供更多的信息。
（2）许多重症监护病房的患者气管插管和镇静，不能咳嗽，还有其它原因导致分泌物异常。此外，免疫缺陷患者，如实体器官移植者，可能患有严重肺炎，没有发热、咳嗽、咳痰或白细胞增多[18,19]。在应用或更换抗生素之前需取得1份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。咳出的痰、诱发的痰、气管分泌物、气管镜或非气管镜的肺泡灌洗液都可以应用[16,20]。
（3）进行微生物检查的气道分泌物必须在2h内送至实验室并及时处理[21]。经实验室确认合格的气道分泌物标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要，决定是否进行其他染色、快速检测、培养等检查。
（4）如果患者存在胸腔积液，并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸水感染，而且也能安全地抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(如果临床需要，也可进行其他检查)[22,23]。
（5）对于非人工气道患者长期卧床后可发生坠积性肺炎，随着入住ICU的时间延长，发生院内交叉感染的可能性大大增加，若患者出现咳痰、咳嗽或咳痰、咳嗽明显增加，则需完善痰培养等相关检查。
2
术后感染
肺炎是ICU感染中常见的原因，也是发热的普遍原因，大多数病例发生在机械通气患者身上[16,17]。如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染，要遵循下列原则：
（1）需进行胸部影像学检查。大多数情况下，床边胸片是最方便的检查。如果临床需要，尤其是对免疫缺陷的患者要排除机会性感染时，则要进行胸部正侧位摄片或CT检查，能够提供更多的信息。
（2）许多重症监护病房的患者气管插管和镇静，不能咳嗽，还有其它原因导致分泌物异常。此外，免疫缺陷患者，如实体器官移植者，可能患有严重肺炎，没有发热、咳嗽、咳痰或白细胞增多[18,19]。在应用或更换抗生素之前需取得1份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。咳出的痰、诱发的痰、气管分泌物、气管镜或非气管镜的肺泡灌洗液都可以应用[16,20]。
（3）进行微生物检查的气道分泌物必须在2h内送至实验室并及时处理[21]。经实验室确认合格的气道分泌物标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要，决定是否进行其他染色、快速检测、培养等检查。
（4）如果患者存在胸腔积液，并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸水感染，而且也能安全地抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(如果临床需要，也可进行其他检查)[22,23]。
（5）对于非人工气道患者长期卧床后可发生坠积性肺炎，随着入住ICU的时间延长，发生院内交叉感染的可能性大大增加，若患者出现咳痰、咳嗽或咳痰、咳嗽明显增加，则需完善痰培养等相关检查。
3
导管相关感染
稳定的血管通路对于危重患者的治疗至关重要。大多数患者可能都有一个中心静脉导管，许多病人也可能有动脉导管以及血液透析导管。由各种血管内导管引起的血液感染风险范围很广，取决于置管的长度、设备的类型、病人人数、置管技术、操作频率和放置时间[29]。
用于血流动力学监测的动脉导管和用于住院患者的中心静脉导管似乎类似，存在导管相关血流感染的风险，相比之下，外周静脉导管感染的风险相对较小。对于突然出现的脓*症医院感染危险因素的患者，尤其是没有任何局部感染部位的患者，应引起对血管内导管感染的怀疑[30]。
（1）至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无炎症或化脓征象，并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象。导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养[31,32]。
（2）如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓*性休克的征象，需要拔除血管导管和送培养，并更换部位重新置管。对于临时的血管内置管，如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管，如果考虑有导管相关的脓*症的可能(例如感染源来自细菌定植的导管)，则需拔除全部可疑的导管，并取一段进行培养。也需要进行血培养，并需对导管尖端进行培养；对于肺动脉导管，导管鞘和导管本身都需要培养[33]。
（3）在一项前瞻性研究中表明，在长期使用血管内导管的患者中，只有25-45%的脓*症是真正的与导管相关血流感染[34]。
（4）至少需要进行两次血培养，其中至少1份是经外周静脉穿刺获得，另1份从可疑的导管内抽取。如果能够进行定量培养，就可以用来诊断导管是否为细菌／真菌血症的源头。另外，如果两次血培养为同一种病原菌，出现阳性结果相隔的时间也有诊断意义。要从导管远端抽血培养。当怀疑中心静脉导管有感染时，更换导管往往比抽血定量培养更有效。并不需要对于ICU患者拔除的所有血管导管都常规进行培养，仅需对可疑是感染源的导管进行培养[35,36]。
4
肠道感染
ICU中的许多患者都有腹泻，腹泻通常是由肠道喂养或药物引起的。到目前为止，在ICU最常见的肠道发热原因是艰难梭菌，任何发热或白细胞增多的腹泻患者，如果长期接受抗菌药物的治疗，都应怀疑艰难梭菌[37,38]。艰难梭菌占所有抗生素相关性腹泻和几乎所有抗生素相关性假膜性结肠炎病历的10-25%[39]。其他可引起发热和腹泻的生物包括沙门氏菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、大肠杆菌等许多不能确定的病*。一般来说，这些都是社区获得性疾病，只有在病人入院后才能引起感染性腹泻。
如果患者1天有2次以上的大便，而临床上又有艰难梭菌感染的危险因素，或者临床评估后提示有必要进行实验室检查：
（1）送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗原的检查，或进行组织培养法检查[40,41]。
（2）如果患者病情危重，不能进行艰难梭菌的快速检测或检测结果阴性，需要考虑进行纤维乙状结肠镜检查，71%的患者可在内镜下直接看到假膜[38,42]。但许多临床医生会经验地治疗这些患者，而不是进行乙状结肠镜或结肠镜检查。
（3）如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性地应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗。虽然在成本一效上相对于进行相关检查来明确诊断更有优势，但因为有增加耐药菌的风险，所以不推荐经验性应用抗生素尤其是万古霉素的治疗。
5
尿路感染
在ICU病房中，大多数泌尿系感染都与长期留置尿管有关，除大肠杆菌、肠球菌和酵母菌外，医院革兰氏阴性杆菌引起[43,44]。
（1）对于发生尿路感染高危因素的患者(肾移植、粒细胞减少或近期有尿路手术／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的临床征象，有必要进行相应的实验室检查。取尿液进行镜检、革兰氏染色和培养。
（2）对于留置导尿的患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取[45]。为防止细菌的繁殖，尿样须在1h内送至实验室进行检验。如果送检时间大于1h，尿样需要冷藏处理[46]。
（3）对于留置导尿的患者，如果尿液培养的菌量＞cfu／mL，就可确诊为菌尿或念珠菌尿[47]。如果怀疑患者存在尿管相关的尿路源性的脓*症，将尿样进行离心和革兰氏染色，有助于识别病原菌和选择相应的抗感染治疗。
ICU中的患者病情危重，我们在对发热患者进行诊断，寻找病因“定位”的同时，可开始抗生素经验性治疗：
（1）如果临床评估后提示发热是由感染所，尤其是针对病情危重或恶化的患者，在获取标本送培养后，要尽可能快地开始经验性的抗感染治疗，有效的抗菌药物治疗的延迟与感染和脓*症的死亡增加有关[48-51]。
（2）要根据可疑的感染部位、多重耐药菌感染的可能性以及当地细菌的敏感性等因素，针对性地选择初始的经验性抗感染治疗。
ICU内的发热除了感染外，非感染所致的发热也是比较常见的：
（1）需要考虑所有新使用的药物及血制品输入而导致发热的可能[52]。及时停止血制品输注和/或停用可疑的药物。确诊药物热需要一段时间，观察发热与可疑药物应用之间的关系，有助于诊断。
（2）需要高度警惕深静脉血栓、浅表血栓性静脉炎和肺栓塞的可能，尤其是对于长期坐立、下肢制动的患者，血栓的形成也可能造成非感染性发热。
参考文献1.Schuetz,P.,W.Albrich,andB.Mueller,Procalcitoninfordiagnosisofinfectionandguidetoantibioticdecisions:past,presentandfuture.BMCMed,.9:p..
2.降钙素原急诊临床应用专家共识组,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识.中华急诊医学杂志,.21():p.-.
3.Stadnicka,A.,Enzymehistochemistryofculturedovariancells.III.Histochemicalcharacteristicsofbovinegranulosaandthecainternacellsgrownseparatelyincellculture.GegenbaursMorpholJahrb,.(2):p.-86.
4.Selberg,O.,H.Hecker,M.Martin,A.Klos,W.Bautsch,andJ.Kohl,Discriminationofsepsisandsystemicinflammatoryresponsesyndromebydeterminationofcirculatingplasmaconcentrationsofprocalcitonin,protein