（一）阑尾的解剖和生理
1.解剖（重点
1）阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。
2）体表投影：
常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。
最常见（2／3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。
阑尾位置变异很大。
3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。
当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；
当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。
临床表现为转移性右下腹痛。
4）阑尾动脉：是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。
5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。
2.阑尾的生理
阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。
阑尾壁内有丰富淋巴组织。
（二）病因和病理类型
1.病因
（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。
（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖。
（3）胃肠道疾病影响。
2.病理类型
病理改变
临床进展
急性单纯性阑尾炎
各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点
阑尾管腔阻塞，病变早期
急性化脓性阑尾炎
阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着
炎症加重
坏疽性及穿孔性阑尾炎
阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色
病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎
阑尾周围脓肿
化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连
形成炎性包块或阑尾周围脓肿
（三）临床表现
1.症状
（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛的特点。
起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。
（2）其它胃肠道症状：
恶心、呕吐：很早发生，但较轻；
盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状；
并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。
（3）全身症状：
早期：乏力、头痛等。
炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中*症状。
阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度*疸。
2.体征
（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。
（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。
（4）其他可协助诊断的体征：
结肠充气试验
具体内容
意义
结肠充气试验
一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+）
协助诊断
腰大肌试验
左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）
阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方
闭孔内肌试验
屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+）
阑尾靠近闭孔内肌
直肠指诊
直肠右前壁触痛
阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔
直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感
直肠膀胱隐窝处积脓
3.实验室检查：
（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。
（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断
转移性腹痛+右下腹局限性压痛，即可确诊。
如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；再加上实验室检查，才能作出诊断。
诊断性腹腔穿刺、B超对诊断有一定帮助。
2.鉴别诊断——重要考点！
需鉴别疾病
临床鉴别点
辅助检查/下一步
胃十二指肠溃疡合并穿孔
多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显
X线：可发现膈下游离气体
妇产科疾病
宫外孕
停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征
追问病史
卵巢囊肿扭转
有明显腹痛和腹部肿块
查体
急性输卵管炎和急性盆腔炎
脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛
B超
右侧输尿管结石
突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射
尿常规：多量红细胞；X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影
需鉴别疾病
临床鉴别点
辅助检查/下一步
急性肠系膜淋巴结炎
儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更
查体
其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病
（五）并发症
1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。
2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。
3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。
（六）治疗与手术并发症
1.手术治疗——早期手术。
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。
（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术。
（3）阑尾周围脓肿——注意细节！
尚未破溃穿孔——切除阑尾。
已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。
无局限趋势——切开引流术。
2.手术并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别）
（1）切口感染：最常见。
（2）出血：
阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血；
阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。
（3）粘连性肠梗阻。
（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。
（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。
（七）特殊类型阑尾炎
临床特点
处理原则
婴幼儿
①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高
早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流
老年人
①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重
及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理
妊娠期
①盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧；②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显；③子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；④炎症发展后易导致流产和早产
①妊娠后期的感染难以控制，故应尽早行阑尾切除术；②手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激；③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾
〔病例摘要〕女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、*连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史/27-28，末次月经.2.25。
查体：T38.7℃,P次/分，BP/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无*染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无*染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hbg/L,WBC?24.6×/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规-,大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性阑尾炎(化脓性)
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规，血常规
2.B超：回盲区，阑尾形态
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术
套“年执业医师实践技能考官评分手册”限量开抢！！！
购课请加周老师