作者姓名：刘 平，胡开进，李 元，薛 洋，张泽玮，周宏志
基金项目：国家自然科学基金（）
作者单位：*事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，医院口腔外科，陕西西安
通信作者：周宏志，电子信箱：hzzhou
fmmu.edu.cn摘要：口腔颌面部腺体组织感染是指具有分泌功能的腺体由于分泌通道阻塞合并细菌感染引起的感染性炎症。局限性腺体组织感染若未得到及时、有效治疗，感染可向腺体外组织扩散，引起口腔颌面部多间隙感染，也可通过血循环扩散发生败血症、脓*血症或中*性休克而危及生命。文章通过常见局限性腺体组织感染的病因、临床表现、诊断、治疗、预防以及特殊人群的转诊治疗进行阐述，为口腔全科医生及时有效地处理口腔颌面部局限性腺体组织感染提供帮助。
关键词：腺体组织；感染；治疗；预防
口腔颌面部腺体组织感染从病理学和发病机制来说基本相同，即具有分泌功能的腺体组织，由于分泌通道阻塞合并细菌逆行性侵入而引发的局部感染［1］。常见的腺体组织感染性疾病包括颌面部的疖、痈、化脓性腮腺炎以及下颌下腺炎等。舌下腺、唇、腭及舌尖部的小唾液腺感染非常罕见。该类疾病起病急、发展迅速，及时、正确地处理可获得良好效果。炎症若未及时控制，临床症状加重，炎症向周围间隙扩散可引起口腔颌面部多间隙感染，严重者可发生颅内海绵窦静脉炎、菌血症、脓*血症或中*性休克［2-4］。本文通过常见局限性腺体组织感染的病因、临床表现、诊断、治疗、预防以及特殊人群的转诊治疗进行阐述，为口腔全科医生及时有效地处理局限性口腔颌面部腺体组织感染提供帮助。
1病因
1.1颌面部疖和痈颌面部皮肤是人体毛囊、皮脂腺及汗腺最为丰富的部位。毛囊上部靠近毛孔处有皮脂腺导管和汗腺导管汇入，并通过同一个毛孔排出分泌物。当外界的尘埃、污物以及细菌通过毛孔逆行性侵入到毛囊时，引起毛囊阻塞。皮脂腺和汗腺分泌物在毛孔处堆积，细菌繁殖，最终导致毛囊感染。单个毛囊及其附件发生的急性化脓性炎症称为疖；多个毛囊及其附件发生的急性化脓性炎症称为痈。常见的病原菌为金*色葡萄球菌。
1.2化脓性腮腺炎化脓性腮腺炎分为慢性和急性。慢性化脓性腮腺炎常见于腮腺导管的阻塞、狭窄或导管口损伤后瘢痕挛缩导致唾液排泄受阻。急性化脓性腮腺炎常为慢性化脓性腮腺炎的急性发作；也可由严重的全身性疾病或代谢紊乱导致唾液分泌量减少，细菌沿腮腺导管逆行性侵入腺体引起；还可由于腮腺区的损伤及邻近炎症的扩散引起。致病菌主要是金*色葡萄球菌和少数链球菌［1］。
1.3下颌下腺炎下颌下腺炎的病因与化脓性腮腺炎基本相同，即由导管的阻塞或狭窄引起。下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液含钙量较高，导管走行由下向上并在口底后部弯曲，容易沉积形成结石。由于结石的阻挡，唾液排出受阻而继发感染。
2临床表现
腺体组织感染的临床表现分为局部症状和全身症状，局部症状主要表现为红、肿、热、痛以及功能障碍。由于病情呈进行性改变，病变的部位、深度、大小以及在炎症的不同时期，局部症状也不尽相同。当炎症累积咀嚼肌、口底、舌根及咽旁时，可出现不同程度的张口受限、吞咽疼痛、语言障碍甚至呼吸困难等症状。全身症状根据细菌的*力、机体的抵抗力以及局部感染的程度表现轻重不一，可出现畏寒、发热、全身不适、食欲降低等症状。
2.1颌面部疖和痈颌面部疖和痈好发于唇部。
2.1.1疖（1）初期：在面部肌肉活动或触摸时局部有疼痛感，皮下可触及无活动的小结节。抵抗力较强并保持皮肤清洁时局部症状可在1~2d内消失；反之，患处可出现红、肿、痛的小硬结，呈锥形隆起，有触痛，无脓点形成，一般无明显全身症状。（2）中期：当炎症未得到控制，在2~3d内硬结逐渐变大，周围出现红色硬结，硬结顶部出现*白色脓点，局部皮肤瘙痒、伴有灼烧感和跳痛。一般全身症状较轻，仅相应区域有轻度淋巴结肿大。由于皮肤瘙痒，患者经常搔抓或挤压排脓，可促进感染的加重或扩散，引起周围组织继发感染。（3）后期：脓头溃破，排除少许脓液或脓栓，疼痛和肿胀减轻，创口随炎症消退而自行愈合。
2.1.2痈（1）初期：皮肤呈多个毛囊及其附件的感染，患处皮肤红、肿、热、痛的程度较重，锥形隆起的范围较大，触痛明显。一般无明显全身症状，局部区域淋巴结肿大较疖严重。（2）中期：毛囊及其周围组织发生急性炎症或坏死时，局部的硬结迅速增大，形成紫红色的炎性肿块，质地硬，触痛更加明显。肿胀中心处出现多个脓点。由于肿胀明显、疼痛加剧，可引起张口受限、语言困难以及相应区域淋巴结肿大疼痛。全身症状较重，出现畏寒、高热、头疼、食欲降低等症状。（3）后期：硬结逐渐变软形成脓肿，触诊有明显的波动感。当感染波及皮下组织时，可引起局部组织坏死，致局部皮肤呈酱紫色。破溃后有脓血样分泌物及坏死组织排出，形成蜂窝状洞腔。当脓液流出后，患者局部及全身症状缓解或消失。
2.2化脓性腮腺炎（1）慢性化脓性腮腺炎：常单侧受累，反复肿胀，腺体增大，质地较硬，按压有轻微疼痛；导管口轻度红肿，挤压腺体有黏稠液体流出。部分患者与进食有关，一般无全身症状。（2）急性化脓性腮腺炎：由于腮腺包膜致密而疼痛加重，呈持续性疼痛或跳痛，肿胀部位以耳垂为中心的弥漫性肿胀，耳垂上翘，局部皮肤发红、水肿，皮温升高，呈硬性浸润，触痛明显，并伴有不同程度的张口受限。腮腺导管口红肿，唾液分泌量减少，按压腮腺导管口时有脓性分泌物流出。由于腮腺腺体呈分叶状，脓肿形成后表现为多个病灶及分散的脓腔，加之腮腺筋膜坚韧，很难扪及波动感［5-6］。此时全身症状明显，多数患者有高热、寒战、头疼、乏力、全身不适等症状。
2.3下颌下腺炎（1）慢性下颌下腺炎：一般无明显症状，下颌下区可触及肿大的腺体，质地较硬，有轻微触痛；多数患者在口内可触及较小的结石，导管口处可伴有轻微的红肿。当进食刺激性食物时，相应区域的下颌下腺会突然肿大，局部有肿痛感，随后肿胀自行消失。（2）急性下颌下腺炎：常由较大的结石堵塞导管引发下颌下区肿大，触及质硬的下颌下腺组织，疼痛剧烈呈针刺样并可放射至耳颞部及颈部；导管开口处黏膜红肿，按压腺体有脓性分泌物流出；导管内结石可通过双合诊触及，并伴有触痛；感染波及周围组织时，可引起口底区肿胀、疼痛。在急性化脓期时全身可出现发热、乏力、全身不适等症状。
3诊断
主要依据患者主诉、现病史、临床表现、影像检查及必要的细菌培养做出诊断。
3.1颌面部疖和痈根据病史、临床表现和形成脓点的数目即可明确诊断。超声检查可确定皮下深部组织有无脓液形成［7-8］。但应与皮脂腺囊肿伴感染加以鉴别。见表1。
3.2化脓性腮腺炎根据病史、临床表现、肿胀部位及超声检查可做出明确诊断。但应与流行性腮腺炎、咬肌间隙感染加以鉴别。见表2。
3.3下颌下腺炎根据进食时下颌下腺肿胀伴疼痛的特点，以及导管口溢脓、双合诊触及结石的症状，可做出明确诊断。超声及X线检查可辅助诊断结石的部位。
3.4辅助检查超声检查可用于检查深部腺体组织及间隙感染，帮助医生了解腺体组织的病变情况、病情发展情况、局部病变区域有无脓腔形成以及脓腔的范围和大小、下颌下腺导管结石的具体位置等。实验室检查可了解患者的感染程度，鉴别诊断细菌和病*性感染。抗炎治疗效果不佳时需进行细菌培养和药敏试验，确定感染病菌的类型及抗生素的选用。
4治疗
颌面部腺体组织感染的治疗应采用局部与全身治疗相结合的原则。在炎症早期应以局部治疗为主，防止感染的加重和扩散。炎症加重或扩散时应及时进行全身治疗。
4.1局部处理
4.1.1颌面部疖和痈（1）疖：初期可用2%碘酊涂擦患处，保持皮肤清洁。当脓栓形成后切忌挤压排出，应采用镊子轻轻夹出，对于未分离的脓栓不可强行取出，防止撕伤促进感染扩散。（2）痈：需用高渗盐水或含抗生素（庆大霉素）的盐水纱布局部湿敷，早期促进痈的局限、软化和穿破。脓肿形成并局限，可在皮肤薄弱的区域切开引流排出脓液，缓解局部及全身症状，切忌挤压脓腔。脓肿切开引流操作要点详见本期专题文章“局限性牙源性感染的诊治与预防”。
4.1.2化脓性腮腺炎（1）慢性化脓性腮腺炎：可通过理疗、热敷、局部按摩帮助炎症的消散，口服酸性食物或维生素C含片，刺激腺体分泌唾液，排出腺体或导管内的细菌和感染物。对于导管狭窄的患者可采用冲洗的方法扩张导管，还可注入抗生素（庆大霉素）起到局部抗炎的作用。通过上述治疗症状仍无法消除的患者应转诊至颌面外科由专科医生治疗（导管扩张、内窥镜治疗等）。（2）急性化脓性腮腺炎：一经确诊，应立即采取治疗措施，纠正电解质紊乱，维持体液平衡。选用大剂量、有效抗菌药物，详见本期专题文章“局限性口腔创伤性感染的诊治与预防”。出现脓腔或多间隙感染时应转入颌面外科治疗［9-10］。
4.1.3下颌下腺炎（1）慢性下颌下腺炎：可通过理疗、热敷、局部按摩帮助炎症的消散。对于较小的导管内或腺体内结石，可通过进食酸性食物或口含维生素C含片，增加腺体唾液的分泌量，将结石自行排出，通过上述治疗症状仍无法消除的患者应转诊至颌面外科由专科医生治疗（导管扩张、内窥镜取结石和异物等）。（2）急性下颌下腺炎：首先全身应用抗菌药物，待炎症控制后行结石取出术。对于腺体内结石出现反复肿痛、腺体硬化和腺体萎缩时，应转诊至颌面外科处理。
4.2全身治疗详见本期专题文章“局限性口腔创伤性感染的诊治与预防”。
4.3转诊及特殊人群的治疗局限性口腔颌面部腺体组织感染经及时、恰当处理后大多可获得预期效果，若经治疗后症状加重，极有可能是感染侵及周围组织或已导致播散性感染，对于平时体健、无全身系统性疾病的患者，若出现以下感染症状应及时转诊至口腔颌面外科由专科医生处理：（1）面中部肿胀，眼睑肿胀无法睁开；（2）越过下颌骨下缘累及下颌下间隙和颏下间隙的肿胀；（3）口底大面积肿胀；（4）开口度小于20mm；（5）吞咽或呼吸困难；（6）颈部肿胀或红斑；（7）头疼或颈部僵直；（8）发热，体温超过38.9℃；（9）全身乏力。
特殊人群患者包括：12岁以下儿童；65岁以上老年人；糖尿病、激素治疗、恶性肿瘤、肿瘤放化疗术后、脾切除、溶血性贫血、中性粒细胞减少症、低丙种球蛋白血症、急性肝炎、营养不良、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性疲劳综合征、压力过大失眠、酗酒、多发性硬化症、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、自身免疫性疾病及长期服用免疫抑制剂患者等。此类患者对感染的防御能力较弱，潜在的健康状况可能导致颌面部感染加重和扩散，感染更容易通过血液进入体内，出现菌血症和脓*血症。因此，此类患者应在炎症早期进行全身的抗炎治疗；若炎症未得到控制，尽早转诊至口腔颌面外科由专科医生治疗。12岁以下的儿童由于全身器官尚未发育完全，肝肾代谢功能仍处于完善阶段，每日用药剂量须按体重计算；12岁以上的儿童或体重在50kg以上的儿童，根据感染程度酌情减少药物剂量或按照成人剂量给予。65岁以上的老年人由于器官的衰退，肝肾代谢功能缓慢，应根据感染程度或肝肾功能酌情减量或延长给药间隔时间。糖尿病或免疫功能受损的患者机体抵抗力较差，为感染的易感人群，根据感染程度常规使用抗菌药或酌情增加抗菌药物的剂量。近期饮酒的患者为了避免出现双硫仑反应，在酒精从体内代谢完毕前（一般为饮酒后24~48h）避免使用头孢类和硝基咪唑类抗菌药物。
5结语
保持颌面部皮肤的清洁，避免皮肤损伤，对于有全身性疾病或抵抗力低的人群应注意加强口腔卫生、增强机体的免疫力，是预防口腔颌面部腺体组织急性感染的有效途径。对于已经发生的颌面部腺体组织感染，早诊断、早治疗是防止炎症加重及扩散的关键所在，对局限性感染治疗效果不佳、炎症扩散的患者及时转诊是保障患者生命健康的前提。
参考文献略
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