10白血病病人的护理
白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，而滞留在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中异常增生，并广泛浸润其他组织和器官，使正常造血功能受到抑制。临床上以进行性贫血，持续发热或反复感染，出血和组织浸润等为表现，外周血中以出现幼稚细胞为特征。
(一)分类及病因
1.临床常见的白血病分类①根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程，可分为急性和慢性两类。急性白血病起病急，骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，未经治疗的病人自然病程仅数月。慢性白血病起病缓慢，白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，病程一般在1年以上。②按照细胞形态学分类，可分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病。
我国急性白血病比慢性白血病多见，成年人以急性粒细胞白血病最多见，儿童以急性淋巴细胞白血病多见。男性略多于女性。慢性白血病分为粒细胞、淋巴细胞和单核细胞三型。
2.病因与发病机制白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与发病有关的因素如下。①病*：人类T淋巴细胞病*能引起成年人T细胞白血病。②物理放射因素：电离辐射。③化学因素：多种化学物质或药物均可诱发白血病，苯及其衍生物已被认为可致白血病。氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞*药物均有可能致白血病。④遗传因素：与染色体异常有关。
(二)急性白血病
1.临床表现主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。起病急骤，突然高热，有明显出血倾向：缓慢起病者表现为进行性疲乏、苍白、低热、轻微出血等。
(1)发热：多数病人以发热为早期表现，也是本病最常见的症状。发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏。感染以口腔炎最多见，其他还有牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周炎、肛周脓肿。严重时可致菌血症或脓*症。常见致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠埃希菌及金*色葡萄球菌、真菌等机会性感染，可引起严重感染。疾病后期常伴真菌感染，与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、细胞*类化疗药物有关。
(2)出血：出血最主要的原因是血小板减少。颅内出血最为严重，表现为头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，昏迷，甚至突然死亡。
(3)贫血：部分病人因病程短，可无贫血，但半数病人就诊时已有重度贫血，因此，贫血常为急性白血病首发症状。贫血的原因主要是正常红细胞生成减少及无效性红细胞生成、溶血、出血等。
(4)白血病细胞浸润不同部位的表现：①肝脾大及淋巴结大。②骨骼和关节浸润。胸骨下端局部压痛较为常见。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。③中枢神经系统白血病。可出现头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，脑脊液压力增高，化疗药物不易通过血-脑屏障，中枢神经系统白血症治疗较困难。④脾及黏膜浸润。⑤白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿大。此外尚可累及心、肺、胃肠等部位。
2.辅助检查
(1)血象：白细胞计数增多，甚至×l09/L，少数病人白细胞数正常或减少。周围血(末梢血)大量原始和幼稚白细胞是白血病血象检查的主要特点。贫血轻重不同，一般属正常细胞正常色素性贫血。早期血小板轻度减少或正常，晚期明显减少，可伴出血时间延长。
(2)骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系均显著减少。
(3)细胞化学染色
(4)免疫学检查：可以区别急淋或急非淋、T细胞或B细胞白血病。
(5)其他：白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，在化疗期间更显著，为大量白血病细胞被破坏所致。
3.治疗要点
(1)对症治疗：病情较重须卧床休息，安置在隔离病室或无菌层流室。
①防治感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。
②控制出血：血小板计数20×l09/L者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血。
③纠正贫血：积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。
④预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，产生的尿酸结石引起肾小管阻塞，严重者可致肾竭，应要求病人多饮水，给予别嘌醇抑制尿酸合成。
(2)化学治疗：分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。治疗急性白血病常用化疗药物见表13-1。
(3)中枢神经系统白血病的防治：常用药物是甲氨蝶呤，鞘内注射，可同时加地塞米松。
(4)其他：骨髓或外周干细胞移植。
表13-1治疗急性白血病常用化疗药物
种类
药名
药理作用
主要不良反应
抗叶酸代谢
甲氨蝶呤
干扰DNA合成
口腔、胃肠道黏膜溃疡，肝功损害，骨髓抑制
抗嘌呤代谢
巯嘌呤
阻碍DNA合成
胃肠道反应，骨髓抑制，肝功损害
巯鸟嘌呤
阻碍DNA合成
抗嘧啶代谢
阿糖胞苷
阻碍DNA合成
口腔溃疡，胃肠道反应，脱发，骨髓抑制
末梢神经炎，胃肠道反应，脱发
生物碱类
长春新碱
抑制RNA和脂质合成
三尖杉酯碱
干扰核糖体功能
骨髓抑制，胃肠道反应，心脏损害
烷化剂
抗生素类
环磷酰胺
破坏DNA合成
骨髓抑制，胃肠道反应，脱发，出血性膀胱炎
柔红霉素
抑制DNA、RNA合成
骨髓抑制，心脏损害，胃肠道反应
阿霉素
抑制DNA、RNA合成
骨髓抑制，心脏损害，胃肠道反应
阿克拉霉素
抑制DNA、RNA合成
骨髓抑制，心脏损害，胃肠道反应
酶类
左旋门冬酰胺酶
影响瘤细胞蛋白质合成
肝功能损害，高尿酸血症，过敏反应，高血糖，
胰腺炎，氮质血症
激素类
泼尼松
破坏淋巴细胞
类库欣综合征，易感染，高血压，糖尿病
肿瘤细胞诱导
维A酸
使白血病细胞分化为具
皮肤黏膜干燥，胃肠道反应，口角破裂，头晕，
分化药
有正常表型功能的白细胞
关节痛，肝功损害
其他类
依托泊苷
干扰DNA、RNA合成
骨髓抑制，胃肠道反应，脱发
4.护理问题①组织完整性受损与血小板过低致皮肤黏膜出血有关。②潜在并发症。脑出血与血小板过低有关。③活动无耐力与白血病引起贫血、白血病致代谢率增高、化疗药物不良反应有关。④有感染的危险与正常粒细胞减少，免疫力低下有关。⑤体温过高与白血病引起感染有关。⑥疼痛。全身骨骼痛与白血病细胞浸润骨骼有关。⑦预感性悲哀与白血病久治不愈有关。⑧恐惧与急性白血病疾病性质有关。⑨知识缺乏。缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识。
5.护理措施
(1)病情观察：注意生命体征的变化，观察并记录体温变化及热型，有无感染，皮肤黏膜淤血或出血点。警惕发生颅内出血等严重并发症。
(2)保证休息、活动和睡眠：根据病人体力，以休息为主，缓解期和化疗间歇期坚持每天适当活动。适当应用镇痛药，保证病人休息，减少体力消耗。
(3)饮食护理：给予高热量、富含维生素、适量纤维素、清淡、易消化饮食。
(4)化疗不良反应的护理
①局部反应：柔红霉素、氢芥、长春新碱、多柔比星等多次静脉注射可引起静脉炎，严重者可出现血管闭锁，若药液外渗可引起周围组织坏死。反复多次化疗者，最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用，使用浅表静脉则选择有弹性且直的大血管。避免药物外渗，化疗前，先用生理盐水冲管，静脉注射时要边抽回血边注药，以保证药液无外渗;若有数种药物时，先用刺激性强的药物;药物输完后再给予生理盐水冲洗后拔针。输注时疑有化疗药物外渗应立即停止输注，边回抽边退针;局部用生理盐水加地塞米松多处皮下注射;遵医嘱选用相应的拮抗药。如发生静脉炎，局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，使用类肝素等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动，促进血液循环。
②骨髓抑制：大多数化疗药有骨髓抑制，应定期查血象、骨髓象，观察疗效。
③胃肠道反应：化疗期间给予清淡、易消化和富有营养饮食，呕吐频繁可用止吐镇静药。
④常见化疗药不良反应：甲氨蝶呤、巯嘌呤、左旋门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，故用药期间应观察病人有无*疸，定期监测肝功能。环磷酰胺可引起血尿，输注期间应保证输液量，并鼓励病人多饮水，每天补水ml，以稀释尿中药物浓度，防止出血性膀胱炎。多柔比星、柔红霉素、三尖杉酯碱等药可引起心肌及心脏传导损害，使用前应检查心电图及心功能。长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。少数情况还可引起自主神经功能紊乱，出现腹胀、便秘及肠麻痹甚至肠梗阻，应注意观察及时处理。甲氨蝶呤还可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息，亚叶酸钙可对抗其*性作用，可遵医嘱使用。许多化疗药物可引起脱发，要加强心理护理，一般脱发后l～2个月可再生。
(5)预防感染：注意保暖，避免受凉，少去人群拥挤的地方。病人在化疗诱导缓解期间很容易发生感染。当成熟粒细胞绝对值≤0.5×l09/L时，发生感染的可能性更大，应做好保护性隔离。若无层流室，应置病人于单人病房，定时消*病房空气和地面，谢绝探视，避免交叉感染。加强口腔、皮肤及肛周护理。
(6)输血或输血浆护理。
6.健康教育
(1)长期接触放射性核素或苯类者，应加强防护，定期查血象。
(2)急性白血病目前治疗方法多，效果较好，坚持每月巩固强化治疗是争取长期缓解或治愈的重要手段，使患者树立信心。
(3)定期门诊复查血象，有出血、发热及骨骼疼痛要及时就诊。
(三)慢性粒细胞白血病
1.临床表现慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期及急性变期。
(1)慢性期：起病缓慢，早期常无自觉症状。随着病情的发展，可出现乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进的表现。脾大常为最突出体征，初诊时常可达脐平面，甚至盆腔。如发生脾梗死可突发局部剧烈疼痛和明显压痛。多数病例可有胸骨中、下段压痛。慢性期可持续1～4年。
(2)加速期及急性变期：起病后l～4年，约80%慢粒病人可进入加速期。加速期主要表现为不明原因的高热、体重下降、虚弱、脾迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现的贫血、出血。加速期从数月至1～2年即进入急性变期，急性交期表现与急性白血病相似。
2.辅助检查
(1)血象：各阶段中性粒细胞均增多，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主，早期白细胞计数多在50×l09/L以下，晚期可达×l09/L以上。血小板降低和贫血时病情恶化。
(2)骨髓象：增生明显或极度活跃。以粒细胞为主，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞明显增多;原粒细胞10%。巨核细胞正常或增多，随病情进展而减少。
(3)染色体检查及其他：绝大多数慢粒病人血细胞中出现Ph染色体。少数病人Ph染色体呈阴性，此类病人预后较差。
3.治疗要点
(1)化疗药物：有羟基脲、白消安、氮芥类药物，其中首选羟基脲，其次为旦消安。
(2)α干扰素：治疗效果较好，多数病人可获缓解。
(3)靛玉红：为我国独创，是从青黛中提取的成分。
(4)骨髓移植：在慢性期缓解后尽早进行。
(5)其他治疗：服用别嘌醇且每日饮水ml以上，可以预防化疗期间细胞破坏过多过速引起的尿酸肾病。化疗给药前、后的一段时间里给予利尿药。
(6)慢粒急性变的治疗：按急性白血病的化疗方法治疗。
4.护理问题①有感染的危险与慢粒正常粒细胞减少有关。②活动无耐力与慢粒贫血有关。③知识缺乏。缺乏慢粒疾病知识。④潜在并发症为加速期至急变期。
5.护理措施
(1)休息与活动：注意休息，血红蛋白60g/L以下的贫血病人，以休息为主，不可过劳。
(2)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素食品，如瘦肉、新鲜蔬菜及水果，每日饮水ml以上。
(3)脾胀痛护理：病室应安静、舒适，尽量卧床休息，减少活动，取左侧卧位，减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免脾破裂。鼓励病人少量多次进餐、饮水以减轻腹胀。
(4)化疗药物不良反应护理：白消安的主要不良反应是骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤色素沉着、阳萎、停经等。靛玉红的主要不良反应有腹泻、腹痛、便血等，使用时要注意观察病人粪便的性质。干扰素的不良反应有发热、恶心、食欲缺乏、血小板减少及肝功能异常，应定期检查血常规和肝功能。
(5)病情观察：注意观察病人有无原因不明的发热、骨痛、贫血、出血加重及脾迅速大，有变化应及时就诊，以便及早得到治疗。
6.健康教育
(1)慢性期缓解后病人的指导。应向病人及家属讲解疾病知识，争取缓解时间延长;帮助病人建立长期养病生活方式，缓解后可以工作或学习，但不可过劳，要安排好休息、锻炼、睡眠、饮食，按时服药、定期门诊复查，保持情绪稳定。
(2)饮食指导。
(3)定期门诊复查，出现贫血加重、发热、脾大时，医院检查。