案例讨论：静脉炎，还是输液外渗？
Chn**的求助帖：30岁女性，右下肢静脉血管周围疼痛20余天。20医院行甲状腺切除术，术中以及术后均以右下肢静脉输液治疗（主要是补液），输液后诉输液的血管周围疼痛，但未见皮肤红肿、未见血管静脉炎表现，未见皮疹等情况，停止输液。当时考虑血管刺激所致（输液中有葡萄糖酸钙），建议休息、观察。此后患者右下肢输液的浅表静脉疼痛未改善，一直到目前（距离输液已近进一个月了），仍诉疼痛，并且出现血管色素沉着。求各位大咖们给我说说这个是什么原因？是输液渗漏了？还是静脉炎？亦或是血栓形成？
（图片来自丁香园）
处理经过：-12-22，按照血管炎的处理，建议她热敷早、中、晚各一次，使用喜辽妥外敷，迈之灵口服，注意保暖，多休息。-12-26，疼痛症状明显好转，情绪也好了很多，但血管颜色还没有退掉。
看了求助问题，相信大多数的护理人员知道是输液相关静脉炎。
接下来，我们就输液渗漏、静脉炎及血栓形成的相关问题进行讨论，从而对常见的外周静脉输液相关并发症有进一步的认识。
静脉炎
静脉炎是由物理、化学及感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管壁的炎症表现，常表现为局部的红、肿、热、痛、紧绷及胀感，沿着注射部位的血管会产生条索状的红线，触诊时有发热、发硬的感觉。
发生原因：引发输液性静脉炎的因素可分为药物性因素和非药物性因素。药物性因素引起静脉炎主要受药物自身的不良反应、酸碱度及渗透压等影响；非药物因素引起的静脉炎主要与患者自身的身体因素、静脉输液的部位、输液时所在的场所、静脉输液的速度和时间、静脉输入液的温度、穿刺针的型号与材料以及同一部位穿刺的频率等有关。
案例分享：
案例1：
下图为一肿瘤患者经手背静脉输注化疗药物（长春瑞滨）一周后出现的迟发性静脉炎的表现。考虑化学性静脉炎，根据INS分级标准，为4级静脉炎。经水胶体透明贴+银离子藻酸盐外敷等处理，9天后皮肤愈合。
案例2：
一患者留置针拔除3天后出现的静脉炎，考虑与细菌感染等因素有关。根据INS分级标准，为4级静脉炎。经水胶体透明贴+银离子藻酸盐外敷，静脉输注抗生素等处理，12天后局部感染已控制，皮肤破损愈合，但局部硬结仍存。
从以上两个案例可见，输液相关外周静脉炎的临床表现是有差异的，但从其发生的原因、经过和临床表现综合考虑，可以明确诊断。
药物外渗/渗出
接下来，谈谈求助帖中提到的“输液漏了”这个问题。
关于输液渗漏，年5月1日正式实施的我国《静脉治疗行业标准》对输液渗出/外渗进行了定义，即：
药物渗出是指静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
药物外渗是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
可见，两者的区别主要在于所输入的药物，因为药物不同，发生外渗后的表现也不同。
有资料显示，不同药物外渗后的局部表现也不一样：
§渗透压高的药物开始肿胀、疼痛、红润，约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色黑色；
§血管活性药数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状，伴刺痛、烧灼痛，约8-10h变性坏死；
§化疗药当即或数分钟内刺痛感，根据*性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润-苍白-灰白，继之黑红-紫黑-黑痂形成或继发感染。
下面，我们来看一个葡萄糖酸钙外渗后的案例。
案例3：
该患者也是经下肢静脉微泵输注10%葡萄糖酸钙注射液，经对症处理后效果不佳，局部组织发生坏死，最后经外科手术清创处理。
再来看一张输注氟尿嘧啶引起的静脉炎图片（左下图），与求助帖中葡萄糖酸钙输注后的临床表现相似（右下图），有了对比，可见静脉炎与药物外渗的临床表现还是有区别的。
血栓性浅静脉炎
最后，谈谈求助帖中提到的“血栓形成”的问题。
文献报道，静脉炎也可分为机械性、化学性、细菌性和血栓性静脉炎四大类。从静脉炎的病理发展过程来看，不同分级的受损血管局部组织可见内皮细胞脱落、炎性细胞浸润、血栓形成及水肿等静脉炎相关性病理改变。也就是说，静脉炎可以有血栓形成。
血栓性静脉炎系指静脉血管内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成。临床一般将发生在浅静脉的血栓性静脉炎称为血栓性浅静脉炎。当置入导管的患者在置管静脉区域出现疼痛、皮肤瘙痒或红斑等症状，伴或不伴触痛性条索状结节时，应予以超声检查明确诊断，并进行其他相应检查除外合并感染。
发生血栓性浅静脉炎，应根据情况，从下列的措施中选择部分联合使用，以帮助患者缓解症状，这些措施包括：
1.抬高患肢；
2.50%硫酸镁湿热敷；
3.多磺酸黏多糖乳膏外涂；
4.各种类型的湿性敷料如水胶体敷料、水凝胶敷料和软聚硅酮保湿敷料外贴；
5.传统医学治疗；
6.非甾体类抗炎药口服或外涂；
7.地奥司明口服；
8.遵医嘱给予抗凝治疗，并在治疗期间观察患者有无出血症状和体征，根据使用的不同药物的要求，定期监测患者的实验室相关指标；定期观察并测量患侧肢体症状改变情况，并进行记录。
9.建议在治疗早期或症状持续不缓解时复查超声，对于超声复查血栓范围有进展者应请相关科室会诊以评估是否需调整治疗方案。
参考文献
1.国际血管联盟中国分会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐.中国普外基础与临床杂志，，27（5）.2.《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》应用指南.3.何金凤，张文静，等.输液性静脉炎动物模型的研究进展.世界临床药物，，35（9）.4.版INS静脉治疗实践指南.5.钟华荪，李柳英.静脉输液治疗护理学（第3版）.作者：雪仔
来源：外科护理
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